急性心力衰竭診治進展課件

急性心力衰竭診治進展課件第一頁，編輯于星期六：十八點三十一分。

各國重視急性心衰的原因不言而喻！美國在過去10年中多達1000萬人因急性心衰住院；心力衰竭為老年人住院和死亡的主要原因，且美國醫(yī)療保健登記材料顯示，1/5的出院患者將會在30天內(nèi)再次住院，其原因列為第一位的就是急性心衰。歐洲心臟學會(ESC)估計，在歐洲47個國家的10億人口中，患有心力衰竭者約占總?cè)丝诘?％。作為一種心血管病的急重癥，急性心衰在我國也很常見。但研究工作相對落后，此時，由中華醫(yī)學會心血管病學分會組織和主導，由心衰學組具體實施，集國內(nèi)百余名專家，歷時2年的2010年我國急性心衰指南的撰寫和頒布是很及時和必要的。這一指南將為臨床醫(yī)師提供必需的指導，有助于規(guī)范臨床治療，提高處理此病的能力和水平。第二頁，編輯于星期六：十八點三十一分。急性心力衰竭(AHF)

指各種原因所致心肌損害，繼發(fā)于心功能障礙，突然發(fā)生的以組織、器官缺血+體/肺循環(huán)淤血為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合癥，患者既往可有或無心臟病史。按照這個定義，急性心衰的疾病譜極其廣泛，其臨床表現(xiàn)多種多樣。在急性心衰中最為常見的2大類是：原來并無心衰的患者急性突發(fā)的心衰和慢性心衰的急性失代償。第三頁，編輯于星期六：十八點三十一分。

我國的指南根據(jù)急性心衰種類的多樣性、臨床狀況的復雜性以及由此帶來的治療的個體化原則，提出了急性心衰的臨床分類，即分為3大類：急性左心衰竭、急性右心衰竭和非心源性急性心衰。臨床絕大多數(shù)病人表現(xiàn)為急性左心衰竭，但也可以主要呈現(xiàn)急性右心衰竭的癥狀和體征；以急性左心衰竭為主的患者又可以表現(xiàn)為收縮性心衰或舒張性心衰；也可同時有左心衰竭和右心衰，并呈現(xiàn)各種程度的復合性全心衰表現(xiàn)。急性心力衰竭的分類第四頁，編輯于星期六：十八點三十一分。急性心力衰竭的常見病因

慢性心衰急性加重急性心肌壞死和（或）損傷：（1）急性冠狀動脈綜合征；2）急性重癥心肌炎；（3）圍生期心肌病；（4）藥物所致的心肌損傷與壞死。急性血流動力學障礙：（1）瓣膜?。?）高血壓危象；（3）主動脈夾層；（4）心包壓塞；急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。急性右心衰竭多見于右心室梗死、急性大塊肺栓塞和右側(cè)心瓣膜病。

第五頁，編輯于星期六：十八點三十一分。急性心力衰竭的病理生理心肌受損左室射血功能↓心臟毒性外周循環(huán)血管收縮血流動力學改變心臟重塑和左室功能進行性惡化心衰癥狀發(fā)病率和死亡率激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、RAAS系統(tǒng)、內(nèi)皮素、炎癥細胞因子、氧化應激以及其它內(nèi)分泌系統(tǒng)第六頁，編輯于星期六：十八點三十一分。急性心力衰竭的臨床診斷

指南在診斷方面提出了“初步診斷”和“進一步確診”的具體方法。初步診斷應根據(jù)病史、癥狀和體征、基本檢查（包括血氧飽和度測定、心電圖、胸部X線檢查，有條件的可做心臟超聲檢查）。進一步確診主要依據(jù)B型利鈉肽（BNP）和N末端BNP原（NT-proBNP）測定的水平。此種方法的采用是一個大趨勢，也是心衰診斷上的新進展。第七頁，編輯于星期六：十八點三十一分。

BNP作為一種生物學標志物，其對心衰診斷和鑒別診斷、危險分層和預后評估的意義已經(jīng)得到許多臨床研究的證實。就目前的證據(jù)而言，因急性氣急而疑為心衰入院，BNP/NT-proBNP水平顯著增高的患者，不僅陰性排除率極高，且陽性的診斷率也很高。將這一測定方法列為確診指標具有充分證據(jù)。心肌壞死標志物（CTnT或CTnI）：旨在評價是否存在心肌損傷或壞死及其嚴重程度。第八頁，編輯于星期六：十八點三十一分。病情分級分期

指南推薦應用臨床嚴重程度分級，主要有Killip法、Forrester法和臨床程度分級三種。這三種分級法均以Ⅰ級病情最輕，逐漸加重，Ⅳ級為最重。以Forrester法和臨床程度分級為例，由Ⅰ級至Ⅳ級病死率分別為2.2%、10.1%、22.4%和55.5%。依據(jù)外周和末梢循環(huán)的觀察以及肺部聽診有無反映肺淤血的細濕羅音，將其分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級。臨床研究表明，這一分級方法大致可以與Forres-ter分級的相應級別一一對照，并由此可以推測患者血流動力學狀態(tài)和預測病死率。此種臨床分級不僅十分適合基層醫(yī)師，也可為?？漆t(yī)師用于床邊評估。第九頁，編輯于星期六：十八點三十一分?！芭R床嚴重性”分級:根據(jù)末梢循環(huán)(灌注)和肺部聽診(充血的表現(xiàn))進行臨床嚴重性分級。分為：Ⅰ級(A組)(皮膚干、溫暖)Ⅱ級(B組)(皮膚濕、溫暖)Ⅲ級(L組)(皮膚干冷)Ⅳ級(C組)(皮膚濕冷)。此分級在心肌病研究中證實有效，適用于急、慢性心力衰竭患者，無論是住院患者或門診患者。第十頁，編輯于星期六：十八點三十一分。心力衰竭分期

心臟結(jié)構(gòu)性病變心力衰竭癥狀階段A：－－階段B：＋－階段C：＋＋階段D：＋＋階段A：高危病人階段D：終末期心力衰竭病人（需要特殊治療，例如機械循環(huán)裝置、持續(xù)靜脈使用正性肌力藥物、心臟移植或臨終關(guān)懷）。

ACC/AHA2001年分4期第十一頁，編輯于星期六：十八點三十一分。針對心衰各期的治療

A期：病因治療（降壓、戒煙、降血脂、降血糖等）B期：A期治療+ACEI和/或受體阻滯劑C期：A期治療+常規(guī)治療（利尿劑、ACEI、受體阻滯劑、洋地黃、限鹽）D期：A、B、C期所有治療、機械輔助、心臟移植、持續(xù)靜脈內(nèi)正性肌力藥、臨終關(guān)懷第十二頁，編輯于星期六：十八點三十一分。急性心衰的治療現(xiàn)狀

急性心衰的治療研究較少，不足以提供充分的臨床證據(jù)以確定治療策略，藥物的選擇、應用方法（劑量和療程）等推薦主要仍依賴臨床經(jīng)驗和專家意見。指南建議的治療流程分為2個階段，即初始治療和進一步治療。第十三頁，編輯于星期六：十八點三十一分。急性心力衰竭治療目標1.控制基礎病因和矯治引起心衰的誘因；

2.緩解各種嚴重癥狀；

3.穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmHg；

4.糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡；

5.保護重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害；

6.降低死亡危險，改善近期和遠期預后。

第十四頁，編輯于星期六：十八點三十一分。治療步驟和流程

一般處理藥物治療非藥物治療第十五頁，編輯于星期六：十八點三十一分。急性左心衰竭的一般處理

1.體位；2.四肢交換加壓；3.吸氧；4.做好救治的準備工作；5.飲食；6.出入量管理；第十六頁，編輯于星期六：十八點三十一分。急性左心衰竭的藥物治療鎮(zhèn)靜劑急性心力衰竭中嗎啡及其類似物的應用適用于嚴重AHF早期階段的治療，特別是伴有煩躁不安及呼吸困難的患者嗎啡可引起靜脈擴張和輕度動脈擴張并降低心率。在靜脈通路建立后立即給予2.5~5.0mg靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌肉注射，必要時可重復這一劑量。亦可應用哌替啶50~100mg肌肉注射。

IIa類推薦，證據(jù)水平C級第十七頁，編輯于星期六：十八點三十一分。急性左心衰竭的藥物治療支氣管解痙劑一般應用氨茶堿0.125~0.25g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注（10min），4~6h后可重復一次；或以0.25~0.5mg.kg-1.h-1靜脈滴注。

IIa類推薦，證據(jù)水平C級利尿劑首選袢利尿劑，呋塞米，先靜脈注射20~40mg，繼以靜脈滴注5~40mg./h，其總劑量在起初6h不80mg，起初24h不超過200mg。效果不顯應加用噻嗪類和（或）醛固酮受體拮抗劑。

Ⅰ類推薦，證據(jù)水平B級第十八頁，編輯于星期六：十八點三十一分。急性左心衰竭的藥物治療血管擴張藥物

硝酸酯類藥物（Ⅰ類、B級）

硝普鈉（Ⅰ類、C級）：

rhBNP（Ⅱa類，B級）

烏拉地爾（Ⅱa類，C級）

ACEI：該藥在急性心衰中的應用仍有諸多爭議。

急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應用（Ⅱb類，C級）。急性心肌梗死后的急性心衰可以試用（Ⅱa類，C級），但須避免靜脈應用，口服起始劑量宜小。在急性期病情穩(wěn)定后48h后逐漸加量（Ⅰ類，A級），療程至少6周，不能耐受ACEI者可以應用ARB。

第十九頁，編輯于星期六：十八點三十一分。指南建議在整個治療過程中應密切監(jiān)測病情和BNP/NT-proBNP的水平變化以調(diào)整治療方案。病情監(jiān)測既包括評估心衰癥狀和體征的變化，也包括采用無創(chuàng)性檢測方法如血壓、血氧飽和度、心電圖，有條件的可做床邊超聲心動圖，還包括對嚴重患者進行的血流動力學監(jiān)測（漂浮導管、外周動脈插管、肺動脈插管）。BNP/NT-proBNP水平較基線顯著降低≥30%～50%，提示治療有效。

其中血管活性藥物的合理選擇十分重要，為此，指南建議采用2個重要的指標，即收縮壓（SBP）和有無肺淤血：①SBP＞100mmHg并伴肺淤血者，宜應用呋塞米和血管擴張劑；②SBP85～100mmHg伴肺淤血者，可采用血管擴張劑和（或）正性肌力藥物；③SBP＜85mmHg，不伴肺淤血，且頸靜脈未見充盈，可能為血容量不足，宜先適量補充血容量；④SBP＜85mmHg并伴肺淤血者，提示病情嚴重，可考慮為心源性休克或其早期，應在血流動力學監(jiān)測下補充血容量（需肺毛細血管楔嵌壓≤18mmHg）、應用正性肌力藥物[多巴胺或（和）多巴酚丁胺]以及去甲腎上腺素等。第二十頁，編輯于星期六：十八點三十一分。新的血管活性藥物

急性心衰治療藥物的研究進展緩慢，近10多年問世并在臨床上得到較廣泛應用的新藥很少。指南推薦了近幾年才開始應用于臨床的2種新藥，即rhBNP和左西孟旦。第二十一頁，編輯于星期六：十八點三十一分。Nesiritide(新活素)——新型血管擴張劑是重組人腦鈉肽(BNP)，與內(nèi)源BNP完全相同對靜脈、動脈和冠脈均有擴張作用，降低前、后負荷，增加心輸出量，無直接正性肌力作用促進鈉外排和抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，改善血流動力學效果優(yōu)于硝酸甘油，且副作用更小對頑固性心力衰竭較血管擴張劑具有更強優(yōu)勢可致低血壓，部分患者無效不能改善預后第二十二頁，編輯于星期六：十八點三十一分。擴張血管抑制內(nèi)皮素分泌抑制交感神經(jīng)興奮性穩(wěn)定心臟微環(huán)境抗心臟重塑抑制腎上腺素分泌抑制醛固酮合成釋放利尿排鈉抑制腎素合成釋放抑制細胞肥厚增生生物效應和病理情況下的心臟保護作用第二十三頁，編輯于星期六：十八點三十一分。迅速糾正血流動力學紊亂改善呼吸困難，搶救心衰

維持心臟微環(huán)境穩(wěn)態(tài)逆轉(zhuǎn)心臟重塑進程

擴張血管降低前后負荷

利尿排鈉降低容量負荷拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活

無正性肌力和正性心率作用阻抑心臟纖維化基因表達上調(diào)心肌細胞保護

促進細胞外基質(zhì)降解全面啟動心臟保護抑制纖維母細胞膠原合成腦利鈉肽rhBNP第二十四頁，編輯于星期六：十八點三十一分。急性左心衰竭的藥物治療正性肌力藥物洋地黃類（Ⅱa類，C級）多巴胺（Ⅱa類，C級）多巴酚丁胺（Ⅱa類，C級）：磷酸二酯酶抑制劑（Ⅱb類，C級）：

左西孟旦（Ⅱa類，B級）：第二十五頁，編輯于星期六：十八點三十一分。左西孟旦是一種鈣增敏劑，通過結(jié)合于心肌細胞上的肌鈣蛋白C促進心肌收縮；也能介導ATP敏感鉀通道，發(fā)揮血管擴張和輕度抑制磷酸二酯酶的作用。急性心衰患者應用該藥可增加心排量、降低肺毛細血管楔嵌壓等。第二十六頁，編輯于星期六：十八點三十一分。第二十七頁，編輯于星期六：十八點三十一分。第二十八頁，編輯于星期六：十八點三十一分。急性右心衰竭的治療右心室梗死伴急性右心衰竭1.擴容治療：如存在心源性休克，在檢測中心靜脈壓的基礎上首要治療是大量補液。2.禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴張劑，以避免進一步降低右心室充盈壓。3.如右心室梗死同時合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴容，防止造成急性肺水腫。第二十九頁，編輯于星期六：十八點三十一分。急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭1.止痛：嗎啡或哌替啶。2.吸氧：鼻導管或面罩給氧6~8L/min。3.溶栓治療：常用尿激酶或人重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。停藥后應繼續(xù)肝素治療。4.經(jīng)內(nèi)科治療無效的危重患者（如休克），若經(jīng)肺動脈造影證實為肺總動脈或其較大分支內(nèi)栓塞，可作介入治療，必要時可在體外循環(huán)下緊急早期切開肺動脈摘除栓子。

第三十頁，編輯于星期六：十八點三十一分。右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭1.主要應用利尿劑，以減輕水腫；但要防止過度利尿造成心排血量減少。2.此外，對基礎心臟病如肺動脈高壓、肺動脈狹窄以及合并肺動脈瓣或三尖瓣關(guān)閉不全、感染性心內(nèi)膜炎等，按相應的指南予以治療。3.肺源性心臟病合并的心衰屬右心衰竭，其急性加重可視為一種特殊類型的急性右心衰竭，亦應按該病的相應指南治療。

第三十一頁，編輯于星期六：十八點三十一分。非藥物治療（進一步治療）

進一步治療