慢性前列腺炎的治療進(jìn)展描述

慢性前列腺炎的治療進(jìn)展描述歷史回顧1850-1920 發(fā)現(xiàn)時代 建立概念和認(rèn)識病因（19世紀(jì)初） 前列腺液檢查（1906） 治療策略1921-1955 啟蒙時代 認(rèn)識微生物學(xué)病因（1920s） 肯定前列腺液白細(xì)胞的重要性（1920s） 前列腺按摩是主要治療方法（1940s前） 應(yīng)用抗生素（1940s后）J.C.Nickel.Prostatitis:EvolvingManagementStrategies.Urol.Clin.NorthAm.:1999,26(4):737-751NickelJC.Prostatitis:lessonsfromthe20thcentury.BJUInt2000Jan;85(2):179-85

2020/12/112歷史回顧1956-1967 質(zhì)疑時代 發(fā)現(xiàn)無菌性前列腺炎（1950s） 質(zhì)疑前列腺液白細(xì)胞和細(xì)菌培養(yǎng)的意義

1968-1995 現(xiàn)代科學(xué)時代/停滯時代 Mears-Stamey技術(shù)（1968） Drach提出傳統(tǒng)的分類（1978） 提出合理應(yīng)用抗菌藥 研究相對停滯J.C.Nickel.Prostatitis:EvolvingManagementStrategies.Urol.Clin.NorthAm.:1999,26(4):737-751NickelJC.Prostatitis:lessonsfromthe20thcentury.BJUInt2000Jan;85(2):179-85

2020/12/113歷史回顧1996-今 新啟蒙時代

前列腺炎研究重新活躍

NIH慢性前列腺炎研討會（1995） 前列腺炎的NIH定義和分類（1995） 北美慢性前列腺炎臨床研究組織（1997）

NIH國際前列腺炎協(xié)作組織（1998）

J.C.Nickel.Prostatitis:EvolvingManagementStrategies.Urol.Clin.NorthAm.:1999,26(4):737-751NickelJC.Prostatitis:lessonsfromthe20thcentury.BJUInt2000Jan;85(2):179-85

2020/12/114前列腺炎分類急性細(xì)菌性前列腺炎慢性細(xì)菌性前列腺炎慢性非細(xì)菌性前列腺炎（64%）前列腺痛（31%）傳統(tǒng)分類BrunnerH,WeidnerW,SchieferHG.StudiesoftheroleofUreaplasmaurealyticumandMycoplasmahominisinprostatitis.JInfectDis1983,147:807

5%2020/12/115前列腺炎NIH分類（1998）Acutebacterialprostatitis

急性細(xì)菌性前列腺炎Chronicbacterialprostatitis

慢性細(xì)菌性前列腺炎Chronicprostatitis/chronicpelvicpainsyndrome

慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征

IIIA.Inflammatory炎癥性

IIIB.Noninflammatory

非炎癥性IV. Asymptomaticinflammatoryprostatitis

無癥狀炎癥性前列腺炎Krieger,J.N.,Nyberg,L.,Jr.andNickel,J.C.:NIHconsensusdefinitionandclassificationofprostatitis.JAMA,282:236,19992020/12/116類型名稱特征Ⅰ急性細(xì)菌性前列腺炎（ABP）急性下尿路感染癥狀和全身癥狀，菌尿Ⅱ慢性細(xì)菌性前列腺炎（CBP）反復(fù)發(fā)作下尿路感染，細(xì)菌定位在前列腺Ⅲ慢性前列腺炎/慢性骨盆痛綜合征（CPPS）骨盆區(qū)疼痛和不適，各種排尿癥狀和性功能異常，無明顯感染跡象ⅢA炎癥性CPPSEPS/VB3/精液中可見多量的WBCⅢB非炎癥性CPPSEPS/VB3/精液中WBC正常Ⅳ無癥狀炎癥性前列腺炎（AIP）活檢/EPS/VB3/精液呈炎性表現(xiàn)，但無臨床癥狀各類前列腺炎的特征2020/12/117慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征90%以上有癥狀的患者名稱揭示了認(rèn)識的不足對大多數(shù)患者的病因認(rèn)識有限前列腺以外的器官可能很重要泌尿系疼痛是首要癥狀，且除外正在發(fā)作的尿道炎泌尿生殖系腫瘤尿路疾病功能性尿道狹窄(functionalurethralstricture)影響膀胱的神經(jīng)疾病IIIA型患者前列腺按摩液、按摩后尿液、精液中有白細(xì)胞Krieger,J.N.,Nyberg,L.,Jr.andNickel,J.C.:NIHconsensusdefinitionandclassificationofprostatitis.JAMA,282:236,19992020/12/118慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征

與慢性非細(xì)菌性前列腺炎和前列腺痛的差異

IIIA+IIIB=CNP+Pdy

IIIA=CNP&IIIB=Pdy有癥狀但無尿道炎、急性或慢性細(xì)菌性前列腺炎的140名患者EPS、按摩后尿(POST-M)、精液共420份標(biāo)本73人的111份(26%)標(biāo)本有炎癥證據(jù)EPS白細(xì)胞>500/mm3,39份POST-M尿白細(xì)胞>1/mm3,32份精液白細(xì)胞>1106/mm3，40份根據(jù)不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，140名患者中IIIA 73（52%） CNP 39(28%)IIIB 67（48%） Pyd 101(72%)KriegerJN,JacobsRR,RossSO.Doesthechronicprostatitis/pelvicpainsyndromedifferfromnonbacterialprostatitisandprostatodyniaJUrol2000Nov;164(5):1554-8？？2020/12/119EPS、VB3白細(xì)胞122名患者，無癥狀，PSA升高（<30ng/ml），平均9.35ng/ml51人(42%)EPS、VB3白細(xì)胞升高71人(58%)EPS、VB3白細(xì)胞正常22人PSA正常29人PSA仍高活檢發(fā)現(xiàn)36例前列腺癌活檢發(fā)現(xiàn)9例前列腺癌前列腺活檢抗生素治療4周，6-8周后復(fù)查無癥狀炎癥性前列腺炎在前列腺癌篩查中的意義PottsJM.ProspectiveidentificationofNationalInstitutesofHealthcategoryIVprostatitisinmenwithelevatedprostatespecificantigen.JUrol2000Nov;164(5):1550-32020/12/1110無癥狀炎癥性前列腺炎在前列腺癌篩查中的意義PSA的下降在良性組遠(yuǎn)較前列腺癌者明顯(-21.32versus-1.33%,p=0.001)隨訪1-2年前列腺炎組未發(fā)現(xiàn)PSA波動篩除前列腺炎減少了活檢的病例數(shù)18%(22of122)提高了PSA篩查的活檢陽性率(45of122casesor37%versus36of71or51%)PottsJM.ProspectiveidentificationofNationalInstitutesofHealthcategoryIVprostatitisinmenwithelevatedprostatespecificantigen.JUrol2000Nov;164(5):1550-32020/12/1111NIH第一屆國際前列腺炎協(xié)作組織會議

InternationalProstatitisCollaborativeNetwork

(IPCN)

（1998年11月5-6日，華盛頓）慢性前列腺炎是一重要健康問題在前列腺炎的臨床試驗(yàn)中應(yīng)采納NIH慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征的定義NIH1995年分類系統(tǒng)應(yīng)廣泛應(yīng)用于慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征的研究和臨床試驗(yàn)NIH慢性前列腺炎臨床研究組織提出的入選和排除標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為前列腺炎臨床研究所采納NIH慢性前列腺炎癥狀評分應(yīng)為前列腺炎臨床試驗(yàn)所采納臨床治療研究的規(guī)范NickelJC,NybergLM,HennenfentM.Researchguidelinesforchronicprostatitis:consensusreportfromthefirstNationalInstitutesofHealthInternationalProstatitisCollaborativeNetwork.Urology1999Aug;54(2):229-332020/12/1112流行病學(xué)前列腺炎患病率為5-8%1前列腺炎是50歲以下患者就診泌尿外科的最常見原因，占美國泌尿外科門診總量的8%2對31681名男性專業(yè)技術(shù)人士的調(diào)查3年齡40-75歲，平均63.2歲調(diào)查方法：問題和問卷（AUA癥狀評分）16%報(bào)告有前列腺炎病史，除外BPH患者則為9%接受治療的年齡<30歲 31-40歲 41-50歲 51-60歲 >60歲2.8% 6.1%9.5% 12.3% 6.8%NickelJC.Prostatitis:lessonsfromthe20thcentury.BJUInt2000Jan;85(2):179-85CollinsMM,StaffordRS,O’LearyMP,etal.HowcommonisprostatitisAnationalsurveyofphysicianvisits.JUrol.1998,159:1224-8CollinsMM,MeigsJB,BarryMJ,etal.Prevalenceandcorrelatesofprostatitisinthehealthprofessionalsfollow-upstudycohort.JUrol2002Mar;167(3):1363-62020/12/1113CollinsMM,MeigsJB,BarryMJ,etal.Prevalenceandcorrelatesofprostatitisinthehealthprofessionalsfollow-upstudycohort.JUrol2002Mar;167(3):1363-6危險(xiǎn)因素2020/12/1114慢性前列腺炎與性功能障礙早泄患者中慢性前列腺炎的患病率1前列腺炎癥56.5%慢性細(xì)菌性前列腺炎47.8%1832名前列腺炎患者243%勃起功能障礙24%性欲減退ScreponiE,CarosaE,Di

StasiSM,PepeM,CarrubaG,JanniniEA.Prevalenceofchronicprostatitisinmenwithprematureejaculation.Urology2001Aug;58(2):198-202MehikA,HellstromP,SarpolaA,etal.Fears,sexualdisturbancesandpersonalityfeaturesinmenwithprostatitis:apopulation-basedcross-sectionalstudyinFinland.BJUInt2001Jul;88(1):35-82020/12/1115尿液返流交感神經(jīng)興奮免疫反應(yīng)細(xì)菌感染機(jī)制研究2020/12/1116神經(jīng)與理化研究慢性骨盆疼痛可見于間質(zhì)性膀胱炎、結(jié)腸易激綜合征、前列腺炎等炎癥性疾病，但無明確病因神經(jīng)原炎癥(neurogenicinflammation)1前列腺液和精液中的氧化張力(Oxidativestress)2-3前列腺組織內(nèi)壓力4前列腺炎>對照IIIA>IIIBWesselmannU.Neurogenicinflammationandchronicpelvicpain.WorldJUrol2001Jun;19(3):180-5ShahedAR,ShoskesDA.Oxidativestressinprostaticfluidofpatientswithchronicpelvicpainsyndrome:correlationwithgrampositivebacterialgrowthandtreatmentresponse.JAndrol2000Sep-Oct;21(5):669-75PasqualottoFF,SharmaRK,PottsJM,etal.Seminaloxidativestressinpatientswithchronicprostatitis.Urology2000Jun;55(6):881-5MehikA,HellstromP,NickelJC,KilponenA,etal.Thechronicprostatitis-chronicpelvicpainsyndromecanbecharacterizedbyprostatictissuepressuremeasurements.JUrol2002Jan;167(1):137-402020/12/1117免疫學(xué)研究IIIB患者血液、精漿和前列腺組織中白介素、補(bǔ)體和免疫球蛋白的變化1精漿Il-1、TNF-、IL-6、IL-8水平比對照組顯著增高，IIIA與IIIB組間無顯著差別2IIIA和IV類的EPS中Il-1、TNF-增高，IIIB不增高3III類精漿中干擾素、

IL-2、IL-10水平增高4

II、IIIA者EPS或POST-M尿液中內(nèi)毒素水平增高，IIIB同對照5JohnH,BarghornA,FunkeG,etal.Noninflammatorychronicpelvicpainsyndrome:immunologicalstudyinblood,ejaculateandprostatetissue.Eur

Urol2001Jan;39(1):72-8OrhanI,OnurR,IlhanN,ArdicogluA.Seminalplasmacytokinelevelsinthediagnosisofchronicpelvicpainsyndrome.IntJUrol2001Sep;8(9):495-9NadlerRB,KochAE,CalhounEA,etal.IL-1betaandTNF-alphainprostaticsecretionsareindicatorsintheevaluationofmenwithchronicprostatitis.JUrol2000Jul;164(1):214-8MillerLJ,FischerKA,GoralnickSJ,etal.Interleukin-10levelsinseminalplasma:implicationsforchronicprostatitis-chronicpelvicpainsyndrome.JUrol2002Feb;167(2Pt1):753-6LiLJ,ShenZJ,LuYL,FuSZ.Thevalueofendotoxinconcentrationsinexpressedprostaticsecretionsforthediagnosisandclassificationofchronicprostatitis.BJUInt2001Oct;88(6):536-92020/12/1118細(xì)菌核糖體編碼DNA(165rDNA)序列1107例前列腺癌標(biāo)本中21(19.6%)例陽性170例慢性前列腺炎/骨盆疼痛綜合征標(biāo)本中79(46.4%)例陽性細(xì)菌包括泌尿生殖系病原菌及以前未報(bào)道的微生物細(xì)菌16SrRNA序列214例前列腺癌標(biāo)本中9例可見炎癥，PCR均陽性65%慢性前列腺炎前列腺液16SrRNA陽性3陰性者抗生素治療無效細(xì)菌譜廣，棒狀桿菌、葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌等KriegerJN,RileyDE,VesellaRL,etal.BacterialDNAsequencesinprostatetissuefrompatientswithprostatecancerandchronicprostatitis.JUrol2000Oct;164(4):1221-8HochreiterWW,DuncanJL,SchaefferAJ.Evaluationofthebacterialfloraoftheprostateusinga16SrRNAgenebasedpolymerasechainreaction.JUrol2000Jan;163(1):127-30TannerMA,ShoskesD,ShahedA,PaceNR.Prevalenceofcorynebacterial16SrRNAsequencesinpatientswithbacterialand"nonbacterial"prostatitis.JClin

Microbiol1999Jun;37(6):1863-70分子生物學(xué)研究2020/12/1119診斷與評估生活質(zhì)量及對患者身心健康影響的客觀評價1 ChronicProstatitisCollaborativeResearchNetwork功能評估2McNaughtonCollinsM,PontariMA,etal.Qualityoflifeisimpairedinmenwithchronicprostatitis:theChronicProstatitisCollaborativeResearchNetwork.JGenInternMed2001Oct;16(10):656-62ZernannDH,IshigookaM,etal.Themalechronicpelvicpainsyndrome.WorldJUrol,2001,19:173-1792020/12/1120簡化的細(xì)菌定位實(shí)驗(yàn)

按摩前后試驗(yàn)（PPMT）標(biāo)本 按摩前 按摩后II類 白細(xì)胞 + 培養(yǎng) + IIIA類 白細(xì)胞 - + 培養(yǎng) - -

IIIB類 白細(xì)胞 - - 培養(yǎng) - -2020/12/1121NIH慢性前列腺炎癥狀評分（CPSI）

----疼痛或不適1、在上一周里，在下列部位是否感到疼痛和不適------------是否a.肛門與陰囊間□.1□.0b.睪丸□.1□.0c.陰莖頭□.1□.0d.腰骶部、膀胱區(qū)□.1□.0

2、上一周是否經(jīng)歷過-------是否a.排尿時疼痛或燒灼感□.1□.0b.射精時或其后感到疼痛或不適□.1□.03

、上一周，上述部位疼痛或不適的頻度□.0從不□.1偶爾□.2有時□.3經(jīng)?！?4多數(shù)時候□.5總是4、您覺得用哪個數(shù)字來描述您的疼痛或不適最合適？□0□1□2□3□4□5無痛□6□7□8□9□10 最痛2020/12/11225、上一周里排尿不凈的感覺頻度□.0從不□.1少于１／５的次數(shù)□.2少于１／２的次數(shù)□.3大約半數(shù)□.4半數(shù)以上□.5幾乎總有6、上一周中，排尿后不到２小時又有排尿的感覺的頻度□.0從沒有□.1５次中不到１次□.2不足半數(shù)□.3大約半數(shù)□.4多于半數(shù)□.5幾乎總是NIH慢性前列腺炎癥狀評分（CPSI）

----排尿2020/12/11237、上述癥狀是否影響你日常生活□.0無影響□.1僅有一點(diǎn)□.2有一些□.3很多9、如不治療就這樣過以后的生活，你怎么想□.0非常滿意□.1滿意□.2基本滿意□.3滿意與不滿意差不多各半□.4基本上不滿意□.5不滿意□.6非常不滿意8、你是否總在考慮著你的癥狀□.0沒有□.1僅有一點(diǎn)□.2有些時侯□.3不時地在想NIH慢性前列腺炎癥狀評分（CPSI）

----癥狀的影響和生活質(zhì)量2020/12/1124NIH-CPSI得分計(jì)算疼痛或不適癥狀:項(xiàng)目1+2+3+4=排尿癥狀：項(xiàng)目5+6=生活質(zhì)量影響：項(xiàng)目7+8+9=癥狀嚴(yán)重程度（疼痛+排尿癥狀）：1+2+3+4+5+6=輕度 0-9中度 10-18重度 18-31總體評分：1+2+3+4+5+6+7+8+9=輕度 1-14中度 15-29重度 30-432020/12/1125慢性前列腺炎的治療J.C.Nickel.Prostatitis:EvolvingManagementStrategies.Urol.Clin.NorthAm.:1999,26(4):737-751

2020/12/1126保守治療-慢性細(xì)菌性前列腺炎選擇長期足量抗生素治療，療程至少6周，少見的細(xì)菌感染應(yīng)治療12周癥狀緩解可停藥觀察癥狀部分緩解，可用抑菌劑量的抗生素復(fù)發(fā)時可使用預(yù)防劑量的抗生素癥狀無緩解，再次前列腺按摩并換用抗生素耐藥菌：MRSA2020/12/1127高解離系數(shù)pKa和高脂溶性的藥物易于穿透前列腺組織，喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、磺胺喹諾酮類環(huán)丙沙星對大腸桿菌引起的慢性細(xì)菌性前列腺炎有效1Clarithromycin在前列腺組織內(nèi)有較高的濃度2Gatifloxacin對前列腺液和精囊液有良好的穿透，抗菌譜廣3

Levofloxacin對未發(fā)生炎癥的前列腺組織穿透良好4ShoskesDA.Useofantibioticsinchronicprostatitissyndromes.CanJUrol2001Jun;8Suppl1:24-8GiannopoulosA,KoratzanisG,etal.Pharmacokineticsofclarithromycinintheprostate:implicationsforthetreatmentofchronicabacterial

prostatitis.JUrol2001Jan;165(1):97-9NaberCK,SteghafnerM,etal.Concentrationsofgatifloxacininplasmaandurineandpenetrationintoprostaticandseminalfluid,ejaculate,andspermcellsaftersingleoraladministrationsof400milligramstovolunteers.AntimicrobAgentsChemother2001Jan;45(1):293-7DrusanoGL,PrestonSL,VanGuilderM,etal.Apopulationpharmacokineticanalysisofthepenetrationoftheprostatebylevofloxacin.AntimicrobAgentsChemother2000Aug;44(8):2046-51抗菌治療-慢性細(xì)菌性前列腺炎2020/12/1128TURP或前列腺切除手術(shù)是最后選擇膀胱頸梗阻和尿道狹窄者有手術(shù)適應(yīng)癥理想的受術(shù)者為反復(fù)前列腺液培養(yǎng)為同一細(xì)菌感染前列腺活檢肯定細(xì)菌來自前列腺內(nèi)前列腺結(jié)石合并持續(xù)細(xì)菌感染者也適于手術(shù)手術(shù)前必須讓患者了解手術(shù)的并發(fā)癥以及手術(shù)不一定能緩解癥狀手術(shù)治療-慢性細(xì)菌性前列腺炎2020/12/1129慢性骨盆疼痛綜合征的診治考慮神經(jīng)心理因素除外惡性疾病、急/慢性感染除外下尿路功能異常、骨盆底功能異常和盆腔神經(jīng)反射異常推薦的診治程序立即對癥治療解除疼痛進(jìn)行診斷程序?qū)σ蛑委焃ermannDH,etal.Themalechronicpelvicpainsyndrome.WorldJUrol2001Jun;19(3):173-92020/12/1130IIIA類的治療可能有潛在的一般培養(yǎng)方法陰性的細(xì)菌感染，故可采用抗生素試驗(yàn)治療6周，如反應(yīng)良好，可再用6周選擇抗生素時需兼顧衣原體等的感染其他同IIIB此類患者不宜手術(shù)治療，可能導(dǎo)致持續(xù)疼痛。2020/12/1131IIIB類的治療治療目標(biāo)是減輕癥狀、提高生活質(zhì)量，比治愈更重要治療選擇受體阻滯劑，至少使用3個月鎮(zhèn)痛藥或非甾體類抗炎藥（口服或局部用藥）植物藥（舍尼通）其它治療安定解痙藥抗抑郁藥雄激素支持療法：鍛煉、心理治療、改變生活方式

2020/12/1132對癥治療-慢性骨盆疼痛綜合征Terazosine可明顯改善慢性骨盆疼痛綜合征的癥狀，治療應(yīng)至少持續(xù)3個月1Quercetin（櫟精）可明顯改善慢性骨盆疼痛綜合征的癥狀2小規(guī)模雙盲實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，非那甾胺可減輕炎癥性慢性骨盆綜合征的排尿癥狀但不能緩解疼痛3Pentosanpolysulfatesodium(PPS)治療IIIA患者，癥狀的頻率和程度、疼痛的程度均較基線明顯減輕，患者生活質(zhì)量提高4舍尼通（裸麥花粉提取物）可改善排尿和疼痛癥狀GulO,ErogluM,OzokU.Useofterazosineinpatientswithchronicpelvicpainsyndromeandevaluationbyprostatitissymptomscoreindex.Int

Urol

Nephrol2001;32(3):433-6ShoskesDA,ZeitlinSI,ShahedA,Rajfer

J.QuercetininmenwithcategoryIIIchronicprostatitis:apreliminaryprospective,double-blind,placebo-controlledtrial.Urology1999Dec;54(6):960-3LeskinenM,LukkarinenO,MarttilaT.Effectsoffinasterideinpatientswithinflammatorychronicpelvicpainsy