實驗診斷學腎功能檢查

概述腎臟是機體內(nèi)最重要的排泄器官。

腎單位是腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位,每個腎大約有130萬個腎單位。生理功能：排泄、調(diào)節(jié)和內(nèi)分泌功能本文檔共40頁；當前第1頁；編輯于星期日\13點10分腎單位腎小體腎小管腎小球腎球囊近端小管細段遠端小管曲部直部曲部直部髓襻腎單位結(jié)構(gòu)及功能濾過功能重吸收：2/3水電解質(zhì)小分子蛋白葡萄糖氨基酸排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液濃縮重吸收：少量水、鈉調(diào)節(jié)體液和酸堿平衡集合管遠端腎單位本文檔共40頁；當前第2頁；編輯于星期日\13點10分腎臟的生理功能生成尿液水、代謝產(chǎn)物、廢物保持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

調(diào)節(jié)細胞外液量調(diào)節(jié)細胞外液滲透濃度調(diào)節(jié)酸堿平衡

內(nèi)分泌功能

分泌激素

:腎素腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)前列腺素族紅細胞生成素降解部分內(nèi)分泌激素作為腎外激素的靶器官腎小球濾過腎小管重吸收、排泌本文檔共40頁；當前第3頁；編輯于星期日\13點10分腎臟有強大的生理功能和代償能力早期腎病變多無癥狀和體征腎病診斷很大程度上依賴實驗室檢查檢查項目的選擇本文檔共40頁；當前第4頁；編輯于星期日\13點10分腎功能檢查1、腎小球功能檢查

(1)血肌酐(2)內(nèi)生肌酐清除率(3)血尿素氮(4)血尿酸2、腎小管功能檢查(1)近端腎小管功能檢測(2)遠端腎小管功能檢測本文檔共40頁；當前第5頁；編輯于星期日\13點10分第一節(jié)腎小球功能檢查1.腎小球濾過率(GFR)：評估腎小球濾過功能的最重要參數(shù)，即單位時間(min)內(nèi)經(jīng)腎小球濾出的血漿液體量,正常120～160ml/min。2.腎血漿清除率（clearance）-單位時間內(nèi)能將多少毫升血漿中所含的某物質(zhì)全部清除（ml/min或L/24h）清除率：C=UV/PC－清除率（ml/min）V－每分鐘尿量（ml/min）U－尿中測定物質(zhì)的濃度（mmol/L）P－血中測定物質(zhì)的濃度（mmol/L）本文檔共40頁；當前第6頁；編輯于星期日\13點10分各種物質(zhì)經(jīng)腎排泄的方式試劑腎小球濾出腎小管吸收腎小管排泌評價菊粉全部不不GFR的理想試劑肌酐全部不很少基本代表GFR葡萄糖全部全部不腎小管最大吸收率測定對氨馬尿酸碘銳特大部分（腎小管周圍的毛細血管）腎血流量測定試劑本文檔共40頁；當前第7頁；編輯于星期日\13點10分1.內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）：

內(nèi)生肌酐清除率是檢測腎小球濾過功能最常用的試驗。[原理]內(nèi)源性：體內(nèi)肌酸脫水外源性：食物大部分經(jīng)腎小球濾過不被小管重吸收，小管排泄少肌酐來源肌酐排泄本文檔共40頁；當前第8頁；編輯于星期日\13點10分[方法]

低蛋白飲食，禁食肉類并避免劇烈運動留24h定時尿（甲苯防腐），同時取血送檢測定血中及尿中肌酐濃度計算每分鐘肌酐清除率

1.73m2為標準體表面積，實際體表面積(m2)＝[身高(cm)x0.0061]+[體重(kg)x0.0128]-0.1529或者查“杜氏”體表面積計算表本文檔共40頁；當前第9頁；編輯于星期日\13點10分[參考值]成人80～120ml/min[臨床意義]

判斷腎小球損害的敏感指標，Ccr是較早反映GFR的敏感指標（GFR下降至50%時，Ccr可低至50ml/min，BUN正常）

。本文檔共40頁；當前第10頁；編輯于星期日\13點10分評估腎功能損害程度，根據(jù)Ccr可對腎功能進行分期1期：腎衰竭代償期51～80(ml/min)2期：腎衰竭失代償期

50～203期：腎衰竭期19～10

4期：尿毒癥期<10指導臨床治療:尿毒癥期

動態(tài)觀察腎移植是否成功本文檔共40頁；當前第11頁；編輯于星期日\13點10分[評價]內(nèi)生肌酐清除率從理論上說不如菊粉，因為可有一小部分肌酐由腎小管分泌。此時測出的肌酐清除率高于實際。血漿中肌酐濃度較低時，常用的堿性苦味酸試劑顯色法（Jaffe反應），有其它干擾因素（假肌酐）存在，常使血漿測定值偏高。但作為臨床上應用，肌酐清除率仍不失為較簡便而準確的腎小球功能的指標。本文檔共40頁；當前第12頁；編輯于星期日\13點10分2.血肌酐和尿素氮濃度測定

[原理]

血肌酐（Scr）和血尿素氮（BUN）的濃度取決于機體的分解代謝與腎臟的排泄能力。在攝入食物及體內(nèi)分解代謝比較穩(wěn)定的情況下，其血濃度取決于腎排泄能力，因此，Scr和BUN濃度在一定程度上可反映腎小球濾過率功能的損害程度，是常用的腎功能指標。

本文檔共40頁；當前第13頁；編輯于星期日\13點10分[參考值]Scr：血清男性53～106μmol/L，女性44～97μmol/LBUN：成人3.2～7.1mmol/L[臨床意義]非早期腎功能損傷指標，常在腎小球濾過功能嚴重受損時才明顯升高本文檔共40頁；當前第14頁；編輯于星期日\13點10分病理性血液BUN增加腎前性：最重要的原因是失水，任何原因引起的血液濃縮都將因腎血流量減少，腎小球濾過率減低而使血液尿素濃度增加。腎性：腎小球腎炎、腎病晚期、腎功能衰竭、慢性腎盂腎炎及中毒性腎炎等影響腎小球濾過的疾病都可使血液中尿素含量增高。腎后性疾?。核锌赡苁鼓蚵纷枞囊蛩囟伎梢鹧褐心蛩睾吭龈摺Ｑ蛩貪舛冉档统龐雰?、孕婦以及低蛋白高糖飲食者外，常見于肝功能衰竭患者。

本文檔共40頁；當前第15頁；編輯于星期日\13點10分[評價]作為腎小球濾過率的指標來說，Scr比BUN準確、穩(wěn)定，Scr基本上不受飲食、高代謝等腎外因素影響。BUN還受蛋白質(zhì)分解或攝入過多的影響如在急性傳染病、高熱、上消化道大出血、大面積燒傷、嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)后和甲狀腺功能亢進、高蛋白飲食時BUN?？缮叨鳶cr一般不升高。在慢性腎衰竭尤其是尿毒癥時，BUN升高程度與病變嚴重性一致BUN可作為透析充分性指標的計算BUN↑,Cr↑腎功能嚴重受損BUN↑,Cr正常腎外因素引起本文檔共40頁；當前第16頁；編輯于星期日\13點10分腎功能分期小結(jié)(注意單位)腎衰竭代償期：Ccr51～80ml/minScr<178umol/LBUN<9mmol/L腎衰竭失代償期：Ccr50～20ml/minScr>178umol/LBUN>9mmol/L腎衰竭期：Ccr<20ml/minScr>445umol/LBUN>20mmol/L本文檔共40頁；當前第17頁；編輯于星期日\13點10分3.血清尿酸P348

尿酸是體內(nèi)嘌呤代謝的產(chǎn)物內(nèi)源性：組織核酸分解(80%)外源性：食物核酸分解(20%)腎病早期SUA首先增加，有助于早期診斷。尿毒癥期SUA升高程度與腎功能損害程度不平行。本文檔共40頁；當前第18頁；編輯于星期日\13點10分噻嗪類利尿劑腎臟疾病白血病腫瘤痛風長期禁食和糖尿病子癇尿酸核酸分解酶缺乏功能失調(diào)小管排泌血流量血管收縮血酮體參考值：男：268-488mmol/L女：178-387mmol/L本文檔共40頁；當前第19頁；編輯于星期日\13點10分腎小球濾過功能其他指標菊粉清除率（Cin)放射性核素腎小球濾過率測定

99mTc-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA)

血2微球蛋白(2-MG)濃度血清胱抑素C(CystainC)本文檔共40頁；當前第20頁；編輯于星期日\13點10分一、近端小管功能檢查

酚紅排泄率可作為判斷近端小管排泄功能的粗略指標（現(xiàn)少用）。現(xiàn)常測定一些小分子的蛋白來反映腎小管的重吸收能力?？勺鳛橐恍┰缙诜从衬I損傷的實驗室指標。第二節(jié)腎小管功能實驗本文檔共40頁；當前第21頁；編輯于星期日\13點10分1、β2-微球蛋白（β2m）測定

β2-微球蛋白分子量小為11800，血β2m從腎小球自由濾過，約99.9％被近端小管重吸收，僅0.1％由終尿排出體外。[意義]

血β2-微球蛋白增高—腎小球濾過功能

尿β2-微球蛋白增高—腎小管重吸收功能

[檢測方法]放射免疫法，特定蛋白分析法本文檔共40頁；當前第22頁；編輯于星期日\13點10分2、α1-微球蛋白（α1m）糖蛋白M=27000腎小球自由濾過，腎小管重吸收并代謝[意義]

血α1m

增高—腎小球濾過功能

尿α1m

增高—腎小管重吸收功能

[檢測方法]放射免疫法，特定蛋白分析法本文檔共40頁；當前第23頁；編輯于星期日\13點10分3、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）

存在于血液中的一種低分子蛋白，相對分子量約為21000。在正常人當血液中的RBP一旦經(jīng)腎小球濾過后，則在腎近曲小管重吸收，因此，正常人尿中RBP排量極少（約100μg/24h）。尿RBP排量升高能敏感的反映腎近曲小管的損害程度。本文檔共40頁；當前第24頁；編輯于星期日\13點10分二.遠端腎單位功能試驗：1）腎濃縮稀釋試驗：腎濃縮和稀釋尿液功能主要在遠端小管和集合管進行評價遠端小管功能的指標在日?；蛱囟ǖ娘嬍硹l件下，觀察病人的尿量和尿比重的變化。當腎臟病變致遠端小管和集合管受損時可影響尿的濃縮稀釋功能。本文檔共40頁；當前第25頁；編輯于星期日\13點10分[方法]MosenthalTest正常進餐，控制飲水（500～600ml)AM8:00尿棄取10:00尿量：1000～2000ml/天

12:00夜尿<750mlPM2:00日:夜3～4:14:00最高比重：>1.0206:00比重差：>0.010

8:00次晨8:00本文檔共40頁；當前第26頁；編輯于星期日\13點10分[臨床意義]：腎小球腎炎:濾過重吸收正常少尿，尿比重慢性腎炎：濃縮差多尿，比重慢腎晚期：只有濾過，重吸收差固定尿比重1.010左右本文檔共40頁；當前第27頁；編輯于星期日\13點10分2）尿滲透壓測定

指尿液中溶質(zhì)的摩爾數(shù)（它不同與尿比重）

反映尿中各種溶質(zhì)微粒的總數(shù)目，而與溶質(zhì)分子相對重量、微粒體積大小無關(guān)測定尿滲透壓比尿比重測定更能真正反映腎濃縮和稀釋能力（尿比重易受溶質(zhì)大小和分子量大小的影響）。本文檔共40頁；當前第28頁；編輯于星期日\13點10分[方法]

冰點法1Osm能使1KgH20冰點下降1.86攝氏度例：某血漿滲透壓比純水下降0.553℃

0.553/1.86=0.297即297mOsm[參考值]

血漿：275～305mOsm尿液：600～1000mOsm

本文檔共40頁；當前第29頁；編輯于星期日\13點10分[意義]

UOsm下降，UOsm/POsm下降，意味著腎臟濃縮功能受損UOsm/POsm＝1，等滲尿，腎濃縮稀釋功能幾乎完全喪失，見于慢性腎小球腎炎UOsm/POsm<1,低滲尿，腎濃縮功能喪失，稀釋功能仍在，見于尿崩癥本文檔共40頁；當前第30頁；編輯于星期日\13點10分患者女性，25歲，中國漢族人。主訴

體檢發(fā)現(xiàn)鏡下血尿2年，加重伴肉眼血尿2周?，F(xiàn)病史

2年前查體發(fā)現(xiàn)尿紅細胞5-8/HP，沒有管型，尿蛋白（+），尿蛋白定量0.48g/d,無水腫，血壓（Bp）90/60mmHg，血肌酐（Scr）100umol/L(正常<133umol/L)血常規(guī)：無貧血，白細胞血小板均正常，無發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、口腔潰瘍及皮疹，查ANA（-）。此后體檢持續(xù)鏡下血尿，尿蛋白0.3-0.8/d，血壓、腎功能正常,診為隱匿性腎小球腎炎，間斷服用中藥治療。兩周前出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛，當?shù)蒯t(yī)院診斷為“化膿性扁桃體炎”，第二日發(fā)現(xiàn)尿色呈洗肉水樣，查尿潛血+++，蛋白++，予青霉素抗感染治療2天后體溫正常，尿色變?yōu)闇\粉色，為明確診斷收入院。本文檔共40頁；當前第31頁；編輯于星期日\13點10分既往史：否認乙肝、結(jié)核病史。社會史：患者已婚，未育?；颊呤且幻缘娜氉o士。否認吸煙酗酒史。家族史：母親有血尿史。體檢：

一般情況尚好實驗室檢查：血常規(guī)：WBC5.2×109/L，Hb123g/L，PLT154×109/L尿常規(guī)：潛血+++，蛋白+，尿沉渣分析：紅細胞多數(shù)/HPF，75%為變形尿紅細胞。24小時尿蛋白定量0.56g（尿量2500ml）。2。尿酸（UA）253umol/L，尿素氮（BUN）4.73mmol/L。谷丙轉(zhuǎn)胺酶（ALT）13IU/L，谷草轉(zhuǎn)胺酶（AST）21IU/L，總蛋白78g/L,白蛋白（ALB）41.9g/L.IgG13.2g/L，IgA5.64g/L↑(0.69-3.82g/L),C30.90g/L(0.85-1.93g/L)；C40.37g/L；HBsAg（-），ANA（-），dsDNA（-），ASO136IU/mL(正常0-200)。腎臟B超：左腎11.7×4.7×3.6cm,腎實質(zhì)厚度1.6cm，右腎11.5×4.4×3.2cm,腎實質(zhì)厚度1.5cm，腎實質(zhì)回聲增強，內(nèi)部結(jié)構(gòu)欠清晰。初步診斷

隱匿性腎炎綜合征，IgA腎病可能性大本文檔共40頁；當前第32頁；編輯于星期日\13點10分第三節(jié)腎小球-腎小管損傷標志物的組合

分析及實驗項目的合理選擇

腎小球濾過功能一般以肌酐清除率作為常規(guī)評價指標，選擇性尿白蛋白是肌酐清除率協(xié)同指標這兩個指標的應用對腎小球濾過功能的早期損傷的評價已比較完善。本文檔共40頁；當前第33頁；編輯于星期日\13點10分遠端腎小管功能（濃縮、稀釋功能）尿液濃縮、稀釋試驗尿滲透壓試驗近端腎小管功能（重吸收功能）β2-微球蛋白α1-微球蛋白視黃醇結(jié)合蛋白NAG本文檔共40頁；當前第34頁；編輯于星期日\13點10分

腎功能實質(zhì)性損傷，晚期腎臟病：血尿素氮、血肌酐和血尿酸的測定，仍為臨床常用的反應腎小球功能的標志。由于腎臟可通過腎小管排泄肌酐，故腎臟疾病早期血清肌酐通常是不高的，直至腎功能實質(zhì)性損傷時，血清肌酐值才增高，所以血肌酐測定對晚期腎臟病臨床意義較大。同時測定尿素氮和肌酐對臨床診斷有幫助。本文檔共40頁；當前第35頁；編輯于星期日\13點10分腎功能試驗并非腎損害的早期指標，有時腎功能檢查正常，不能排除器質(zhì)性腎損害。腎功能檢查對病變嚴重程度及預后的判斷有一定價值。腎功能檢查的判斷要注意腎外因素的