構(gòu)建患者安全文化演示文稿

構(gòu)建患者安全文化演示文稿本文檔共69頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期六\7點2分優(yōu)選構(gòu)建患者安全文化本文檔共69頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期六\7點2分本文檔共69頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期六\7點2分何謂病人安全？本文檔共69頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期六\7點2分

病人安全指在醫(yī)療、護理過程中采取必要的措施來避免或預(yù)防病人不良的結(jié)果和傷害，包括預(yù)防錯誤、偏差與意外。本文檔共69頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期六\7點2分

安全管理指為保證病人的身心健康，對各種不安全因素進行科學(xué)、及時、有效的控制。本文檔共69頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期六\7點2分醫(yī)療不良事件

指由于醫(yī)療處置過程而非病人情況導(dǎo)致的傷害。本文檔共69頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期六\7點2分醫(yī)療并發(fā)癥器械不安全事件藥物不安全事件其它意外院內(nèi)感染醫(yī)療失誤（誤診誤治）本文檔共69頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期六\7點2分住院時間延長費用增加其它死亡殘疾損傷疾病加重疼痛精神傷害后果本文檔共69頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期六\7點2分不安全事件離我們遠嗎？本文檔共69頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期六\7點2分醫(yī)療環(huán)境安全嗎？美國每年有44,000~98,000人因醫(yī)療錯誤死亡相當(dāng)于每天有一架747飛機失事2.9%-3.7%住院病人有不良事件造成傷害，其中30%可預(yù)防8.8%-13.6%導(dǎo)致死亡每年醫(yī)療錯誤的總成本350至500億美元，可預(yù)防的不良事件成本是170至290億美元本文檔共69頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期六\7點2分

USA3.7%

Canada7.5%

England10.8%

Denmark9%

Australia16.6%

NewZealand

12.9%

Japan11%China=0?本文檔共69頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期六\7點2分我們有發(fā)生嗎

?輸液錯誤事件氣管內(nèi)管自拔病人跌倒事件異物遺留在體內(nèi)燙傷事件輸入過期藥物…………本文檔共69頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期六\7點2分welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

按2004年入院患者4668萬計算：年發(fā)生不良事件人數(shù)：163萬—775萬例；年死于藥物不良反應(yīng)：10%—30%；年母嬰感染率：8%。國內(nèi)本文檔共69頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期六\7點2分15不良事件發(fā)生場所：

住院：42.08%門診：34.92%ICU：18.23%急診：3.51%留觀：0.56%搶救：0.28%其它：0.42%本文檔共69頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期六\7點2分不安全事件為何會發(fā)生？本文檔共69頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期六\7點2分本文檔共69頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期六\7點2分Sentinelevent：警訊事件（非預(yù)期地死亡或非自然病程中永久性

功能喪失）Adverseevent：不良事件 （醫(yī)療處置而非原有疾病造成的傷害）Noharmevent：未造成傷害之事件（錯誤或異常已發(fā)生于病人身上，但

未造成傷害）Nearmiss：跡近錯失 （因即時的介入而使傷害未真正發(fā)生）

冰山理論本文檔共69頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期六\7點2分墨菲定理

如果有兩種或以上選擇，其中一種將導(dǎo)致災(zāi)難，則必定有人會作出這種選擇。本文檔共69頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期六\7點2分

墨菲定律的適用范圍非常廣泛，它揭示了一種獨特的社會及自然現(xiàn)象。它的極端表述是：

如果壞事有可能發(fā)生，不管這種可能性有多小，它總會發(fā)生，并造成最大可能的破壞。本文檔共69頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期六\7點2分海恩法則海恩法則指出:每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。法則強調(diào)兩點：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。本文檔共69頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期六\7點2分任何安全事故都是可以預(yù)防的！

本文檔共69頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期六\7點2分

什么時候才發(fā)現(xiàn)我們做的不夠

?很不幸的是，經(jīng)常是在災(zāi)難事件發(fā)生后。問題只有在發(fā)生重大意外時才會被重視！本文檔共69頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期六\7點2分如何促進病患安全？本文檔共69頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期六\7點2分病人的四項基本需求

快點治好病千萬別出事少花冤枉錢把我當(dāng)人待本文檔共69頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期六\7點2分透視醫(yī)療的特性治療的雙向性病人的感受性經(jīng)驗的局限性疾病的多變性本文檔共69頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期六\7點2分病人安全的第一步改變文化–安全最優(yōu)先需要一個安全的文化對待生活上任何一件事情的態(tài)度本文檔共69頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期六\7點2分希波克拉底箴言：無損于患者為先本文檔共69頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期六\7點2分安全文化的絆腳石:

1.Timepressure

趕時間2.Distractedenvironment容易分心的環(huán)境3.Highworkload工作量大4.First-timeevolution第一次改革5.Firstworkingdayafterdays第一天上班6.Onehalfhourafterwakeupormeal起床、餐后半小時7.Vagueorincorrectguidance指示錯誤／不明確8.Overconfidenceinducers

過度自信9.Imprecisecommunications

溝通不良10.Workstress工作壓力大本文檔共69頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期六\7點2分醫(yī)療安全管理意義本文檔共69頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期六\7點2分31

是醫(yī)療管理水平的重要特征是全面提升醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)是患者選擇醫(yī)院的重要指標(biāo)本文檔共69頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期六\7點2分32

醫(yī)療安全的價值體現(xiàn)：

安全是一種尊嚴(yán)安全是一種和諧安全是一種義務(wù)安全是一種挑戰(zhàn)安全是一種幸福安全是一筆財富安全是一種文明安全是一種文化本文檔共69頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期六\7點2分WHO于2004年發(fā)起“世界病人安全聯(lián)盟”行動本文檔共69頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期六\7點2分確保患者安全我們在行動本文檔共69頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期六\7點2分病人安全目標(biāo)一

嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。本文檔共69頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期六\7點2分1、健全完善患者身份識別制度(標(biāo)本采集、給藥、輸血等)至少同時使用兩種患者識別方法（禁止僅用房間或床號）；主要措施：本文檔共69頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期六\7點2分2、實施者應(yīng)親自與患者（家屬）溝通；主要措施：本文檔共69頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期六\7點2分3、完善關(guān)鍵流程的患者識別措施；主要措施：本文檔共69頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期六\7點2分4、建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)識的制度。主要措施：本文檔共69頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期六\7點2分病人安全目標(biāo)二：

提高用藥安全本文檔共69頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期六\7點2分

病區(qū)藥品管理制度給藥制度藥物使用及管理規(guī)范主要措施：規(guī)范用藥,杜絕隱患本文檔共69頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期六\7點2分

規(guī)范用藥,杜絕隱患本文檔共69頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期六\7點2分病人安全目標(biāo)三：

建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑本文檔共69頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期六\7點2分

主要措施：1、在通常情況下不得使用口頭或電話通知醫(yī)囑或檢驗數(shù)據(jù)。2、對不清楚的藥物，要請開醫(yī)囑的醫(yī)師將藥名等寫清楚，以便準(zhǔn)確給藥。本文檔共69頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期六\7點2分醫(yī)護關(guān)系要點：明確各自職責(zé)依照法律框架各自規(guī)范執(zhí)業(yè)

朋友？一家人？同事？本文檔共69頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期六\7點2分

主要措施：3、搶救病人口頭醫(yī)囑的執(zhí)行4、口頭或電話獲得的檢驗結(jié)果（危急值等）要重復(fù)確認(rèn)本文檔共69頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期六\7點2分病人安全目標(biāo)四：

建立臨床實驗室“危急值”報告制度本文檔共69頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期六\7點2分

主要措施：1、建立“危急值”報告制度2、可靠的途徑3、重點對象4、項目：可能危及患者安全或生命的檢驗、檢查結(jié)果數(shù)值5、嚴(yán)格的質(zhì)量控制本文檔共69頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期六\7點2分

嚴(yán)格防止手術(shù)患者手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤病人安全目標(biāo)五：

本文檔共69頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期六\7點2分

主要措施：1、《手術(shù)患者術(shù)前復(fù)核表》本文檔共69頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期六\7點2分

主要措施：

2、“三步曲”本文檔共69頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期六\7點2分

主要措施：本文檔共69頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期六\7點2分

嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生，符合醫(yī)院感染控制的基本要求病人安全目標(biāo)六：

本文檔共69頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期六\7點2分

主要措施：1、掌握正確的手衛(wèi)生方法，保證手消毒效果；2、保證無菌操作的規(guī)范性；3、使用合格的無菌醫(yī)療物品；4、環(huán)境、廢棄物符合院內(nèi)感染要求。本文檔共69頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期六\7點2分

防范與減少患者跌倒事件發(fā)生病人安全目標(biāo)七：

本文檔共69頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期六\7點2分

主要措施：1、建立跌倒報告和傷情認(rèn)定制度和程序；2、認(rèn)真實施有效的跌倒防范制度和措施；3、護理人力與服務(wù)對象配比合理。本文檔共69頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期六\7點2分

本文檔共69頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期六\7點2分

防范與減少患者壓瘡的發(fā)生病人安全目標(biāo)八：

本文檔共69頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期六\7點2分

主要措施：1、建立壓瘡風(fēng)險評估與報告制度和程序；2、認(rèn)真實施有效的壓瘡防范制度和措施；3、有壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施.本文檔共69頁；當(dāng)前第59頁；編輯于星期六\7點2分

壓瘡安全討論會傷口及壓瘡小組會診本文檔共69頁；當(dāng)前第60頁；編輯于星期六\7點2分

本文檔共69頁；當(dāng)前第61頁；編輯于星期六\7點2分

鼓勵主動報告醫(yī)療安全不良事件病人安全目標(biāo)九：

本文檔共69頁；當(dāng)前第62頁；編輯于星期六\7點2分

主要措施：1、提倡和鼓勵醫(yī)護人員主動報告威脅病人安全的不良事件的制度和機制建立：科學(xué)、中立、保密的病人安全報告、分析、反饋系統(tǒng)本文檔共69頁；當(dāng)前第