肺部磨玻璃影結節(jié)的處理與策略演示文稿

肺部磨玻璃影結節(jié)的處理與策略演示文稿2023/6/231本文檔共57頁；當前第1頁；編輯于星期六\16點3分（優(yōu)選）肺部磨玻璃影結節(jié)的處理與策略本文檔共57頁；當前第2頁；編輯于星期六\16點3分定義磨玻璃影（ground-glassopacity,GGO）：影像表現(xiàn)：肺內(nèi)淡薄的稍高密度影，不掩蓋血管和支氣管。

非特異性征象，CT層厚對病灶顯示影響明顯，應作HRCT。病理基礎：肺泡壁增厚；肺泡腔塌陷；肺泡腔含氣量減少，出現(xiàn)細胞、滲出液及組織碎片。磨玻璃結節(jié)（ground-glassnodule,GGN）：

以GGO為主要特點的肺部結節(jié)。四川大學華西醫(yī)院3本文檔共57頁；當前第3頁；編輯于星期六\16點3分分類成分（是否含實性成分）：單純性/完全性GGN（pureGGNs,pGGN）混合性/部分實性GGN（mixedorpart-solidGGNs,mGGN）分布：

局限性、彌漫性（嚴格意義上非“結節(jié)”）

時間：

一過性、持續(xù)性四川大學華西醫(yī)院4本文檔共57頁；當前第4頁；編輯于星期六\16點3分（1）單純性與混合性GGNpGGN：無實性成分四川大學華西醫(yī)院5本文檔共57頁；當前第5頁；編輯于星期六\16點3分mGGN：灶性實性成分四川大學華西醫(yī)院6本文檔共57頁；當前第6頁；編輯于星期六\16點3分（2）彌漫性與局限性GGN彌漫性

主要見于：肺炎：過敏性、病毒性、放射性肺水腫肺出血肺泡蛋白沉積癥結締組織疾病合并間質(zhì)性肺病等四川大學華西醫(yī)院7本文檔共57頁；當前第7頁；編輯于星期六\16點3分四川大學華西醫(yī)院8本文檔共57頁；當前第8頁；編輯于星期六\16點3分局限性GGN：單發(fā)多發(fā)四川大學華西醫(yī)院9本文檔共57頁；當前第9頁；編輯于星期六\16點3分（3）一過性與持續(xù)性GGN

一過性GGN：GGN在肺癌篩查中的檢出率約為19%，其中37%~70%為一過性。一過性GGN主要見于：炎性疾病灶性出血灶性水腫FelixL,etal.EurJRadiol2011;77:410-6.LeeSM,etal.Radiology2010;255:242-51.四川大學華西醫(yī)院10本文檔共57頁；當前第10頁；編輯于星期六\16點3分一過性GGN：四川大學華西醫(yī)院11本文檔共57頁；當前第11頁；編輯于星期六\16點3分持續(xù)性GGN：

主要見于良性：局灶性肺纖維化惡性：肺腺癌

（2011肺腺癌IASLC/ATS/ERS國際多學科分類）四川大學華西醫(yī)院12本文檔共57頁；當前第12頁；編輯于星期六\16點3分持續(xù)性GGN：局灶性肺纖維化9例局灶性肺纖維化：性質(zhì)：8例（88.9%）為pGGN；大?。?1.5mm（4.8mm~25.5mm）；形狀：55.6%（5例）圓形，僅1例(11.1%)為多邊形；邊緣：55.6%（5例）光滑，僅1例(11.1%)有毛刺；復查：無變化。ParkCM,etal.EurRadiol

2007;17:2325-31.

本文檔共57頁；當前第13頁；編輯于星期六\16點3分四川大學華西醫(yī)院14本文檔共57頁；當前第14頁；編輯于星期六\16點3分持續(xù)性GGN：肺腺癌GGN的惡性概率較實性結節(jié)更高肺癌篩查中34%GGN為惡性（pGGN18%，mGGN63%），僅7%實性結節(jié)為惡性；回顧性分析中75%pGGN為惡性。GGN提示惡性的征象：直徑>8mm空泡征分葉征

四川大學華西醫(yī)院15OdaS,etal.EurRadiol2009;19:552-60.HenschkeCI,etal.AmJRoentgenol2002;178:1053-7.KimHY,etal.Radiology2007;245:267-75.本文檔共57頁；當前第15頁；編輯于星期六\16點3分本文檔共57頁；當前第16頁；編輯于星期六\16點3分四川大學華西醫(yī)院17GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關系本文檔共57頁；當前第17頁；編輯于星期六\16點3分CT表現(xiàn)與病理診斷的關系研究顯示，GGN的CT表現(xiàn)與組織病理診斷具有良好的相關性；2011肺腺癌IASLC/ATS/ERS國際多學科分類：

四川大學華西醫(yī)院18浸潤前病變不典型腺瘤樣增生（AAH）原位腺癌（AIS）微浸潤性腺癌（MIA）

貼壁生長為主，直徑≤3cm，浸潤≤5mm浸潤性腺癌貼壁生長為主腺泡狀為主乳頭狀為主微乳頭狀為主實性為主變異型浸潤性腺癌TravisWD,etal.

JThoracOncol2011;6:244-85.本文檔共57頁；當前第18頁；編輯于星期六\16點3分不典型腺瘤樣增生（AAH）AAH的典型HRCT表現(xiàn)：pGGN；直徑一般<5mm（少數(shù)可達10mm~20mm）；形態(tài)規(guī)則。AAH的預后：AAH進展緩慢，預后很好，5年生存率100%，甚至有報道認為可不臨床干預。四川大學華西醫(yī)院19MyrnaCB,etal.JThoracImaging2012;27:240-6.

ParkCM,etal.KoreanJRadiol2006;7:80-6.本文檔共57頁；當前第19頁；編輯于星期六\16點3分

AAH：pGGN；<5mm；形態(tài)規(guī)則。本文檔共57頁；當前第20頁；編輯于星期六\16點3分四川大學華西醫(yī)院21

AAH的相對少見表現(xiàn)：直徑>10mm；但仍為pGGN，且形態(tài)規(guī)則。注意：該病例GGN中間高密度影為血管，非實性病灶。本文檔共57頁；當前第21頁；編輯于星期六\16點3分原位腺癌（AIS）原位腺癌（AIS）多為非粘液性，HRCT上表現(xiàn)為：pGGN，密度較AAH略高；直徑一般>5mm；少部分AIS因肺泡壁塌陷而呈mGGN。AIS的預后：很好，手術切除后5年生存率達100%。四川大學華西醫(yī)院22LeeHY,etal.AmJRoentgenol2014;202:W224-33.MyrnaCB,etal.JThoracImaging2012;27:240-6.TravisWD,etal.JThoracOncol2011;6:244-85.YangZG,etal.AmJRoentgenol2001;175:1399-1407.本文檔共57頁；當前第22頁；編輯于星期六\16點3分本文檔共57頁；當前第23頁；編輯于星期六\16點3分原位癌相對少見表現(xiàn)：mGGN。本文檔共57頁；當前第24頁；編輯于星期六\16點3分微浸潤性腺癌（MIA）微浸潤性腺癌（MIA）：直徑≤3cm，浸潤≤5mm，亦多為非粘液性，HRCT上表現(xiàn)為：pGGN或以磨玻璃影為主的mGGN，實性成分位于病變中央，≤5mm；直徑一般>10mm。MIA的預后：與原位癌類似，手術切除后5年生存率可達100%。四川大學華西醫(yī)院25LeeHY,etal.AmJRoentgenol2014;202:W224-33.TravisWD,etal.JThoracOncol2011;6:244-85.本文檔共57頁；當前第25頁；編輯于星期六\16點3分本文檔共57頁；當前第26頁；編輯于星期六\16點3分以上三種病變（不典型腺瘤樣增生AAH、原位癌AIS和微浸潤性腺癌MIA）病理上均無明顯浸潤，HRCT表現(xiàn)以pGGN為主，直徑逐漸增大，密度逐漸增高（見下例）；因腫瘤無明顯浸潤，故預后均較好，5年生存率幾乎都可達100%。本文檔共57頁；當前第27頁；編輯于星期六\16點3分以上三種病變存在于同一61歲女性患者：均表現(xiàn)為pGGN；直徑、密度逐漸增大。四川大學華西醫(yī)院28pGGN,5mmpGGN,11mmpGGN,14/18mm本文檔共57頁；當前第28頁；編輯于星期六\16點3分浸潤性腺癌：貼壁生長為主貼壁生長為主的浸潤性腺癌：腫瘤細胞沿肺泡壁生長，但至少一個浸潤灶>5mm，HRCT表現(xiàn)為：部分實性（mGGN）或實性結節(jié)，很少為pGGN。預后：結節(jié)中pGGO部分為貼壁生長的腫瘤細胞，實性部分為浸潤的腫瘤細胞，因此，實性病灶的比例越小，患者預后越好。四川大學華西醫(yī)院29LeeHY,etal.AmJRoentgenol2014;202:W224-33.MyrnaCB,etal.JThoracImaging2012;27:240-6.SuzukiK,etal.AnnThoracSurg2006;81:413-9.本文檔共57頁；當前第29頁；編輯于星期六\16點3分四川大學華西醫(yī)院30本文檔共57頁；當前第30頁；編輯于星期六\16點3分貼壁生長為主的浸潤性腺癌少見表現(xiàn)：pGGN。四川大學華西醫(yī)院31本文檔共57頁；當前第31頁；編輯于星期六\16點3分其它類型浸潤性腺癌四川大學華西醫(yī)院32腺泡狀為主乳頭狀為主微乳頭狀為主實性為主HRCT表現(xiàn)：

實性或以實性為主的結節(jié)/腫塊。預后：較以貼壁生長為主的浸潤

性腺癌差。本文檔共57頁；當前第32頁；編輯于星期六\16點3分實性結節(jié)或腫塊四川大學華西醫(yī)院33本文檔共57頁；當前第33頁；編輯于星期六\16點3分四川大學華西醫(yī)院34GGN的臨床處理策略本文檔共57頁；當前第34頁；編輯于星期六\16點3分GGN的臨床處理策略雙肺多發(fā)性GGN的特點與處理肺外腫瘤伴肺GGN的特點與處理PET/CT對GGN的價值GGN的隨訪原則與方案GGN的外科手術治療四川大學華西醫(yī)院35本文檔共57頁；當前第35頁；編輯于星期六\16點3分雙肺多發(fā)性GGN多發(fā)性GGN的特點：一般為非浸潤性病變；多為多中心起源，非肺內(nèi)轉移。臨床啟示與處理：既然多發(fā)性GGN一般為非浸潤性病變且多中心起源而非轉移，因此，手術切除局部病灶可達到治療目的，無需過度化療。四川大學華西醫(yī)院36本文檔共57頁；當前第36頁；編輯于星期六\16點3分多發(fā)性GGN的特點1：非浸潤性病變。

前述病例，雙肺多發(fā)pGGN，均為浸潤前病變。四川大學華西醫(yī)院37本文檔共57頁；當前第37頁；編輯于星期六\16點3分多發(fā)性GGN的特點2：多中心起源，非肺內(nèi)轉移

----病理證據(jù)四川大學華西醫(yī)院38本文檔共57頁；當前第38頁；編輯于星期六\16點3分多發(fā)性GGN的特點2：多中心起源，非肺內(nèi)轉移

----基因證據(jù)檢測24例多發(fā)性GGN患者結節(jié)中的EGFR或KRAS基因突變位點：結果：同一患者不同病灶，EGFR或KRAS突變位點各異；提示：病灶間彼此獨立，而非肺內(nèi)轉移。四川大學華西醫(yī)院39ChungJH,etal.JThoracOncol2009;4:1490-5.本文檔共57頁；當前第39頁；編輯于星期六\16點3分肺外腫瘤伴肺GGN特點：

GGN一般為肺原發(fā)性疾病，而非肺外腫瘤轉移。59例肺外腫瘤患者，切除肺部GGN，術后病理證實：67%（40例）為惡性，但無一例是肺外轉移。臨床啟示與處理：肺外腫瘤患者出現(xiàn)GGN，尚不足以診斷腫瘤肺轉移，應避免原發(fā)腫瘤過度化療等。四川大學華西醫(yī)院40ParkCM,etal.Chest2008;133:1402-9.本文檔共57頁；當前第40頁；編輯于星期六\16點3分四川大學華西醫(yī)院41本文檔共57頁；當前第41頁；編輯于星期六\16點3分PET/CT對GGN的價值PET/CT對GGN的價值低。GGN（尤其是pGGN）惰性特征——PET/CT診斷敏感性低；GGN（尤其是pGGN）轉移可能性小——PET/CT分期敏感性低。GGO成分>50%的GGN發(fā)生淋巴結和遠處轉移的可能性<6%，術后復發(fā)的可能性<4%。PET/CT主要用于實性或部分實性結節(jié)（mGGN，且實性部分≥10mm）的診斷和分期。四川大學華西醫(yī)院42MyrnaCB,etal.JThoracImaging2012;27:240-6.SuzukiK,etal.AnnThoracSurg2006;81:413-9.本文檔共57頁；當前第42頁；編輯于星期六\16點3分PET/CT對pGGN敏感性差。四川大學華西醫(yī)院43本文檔共57頁；當前第43頁；編輯于星期六\16點3分PET/CT主要用于實性部分的診斷。四川大學華西醫(yī)院44本文檔共57頁；當前第44頁；編輯于星期六\16點3分GGN的隨訪原則與方案PET/CT對GGN，尤其是pGGN的價值有限，因此規(guī)范的隨訪對GGN患者具有重要意義。如何隨訪？GGN隨訪方案應基于GGN的生物學特性而制定：GGN的體積倍增時間（volumedoublingtime,VDT）GGN的形態(tài)與惡性程度的關系四川大學華西醫(yī)院45本文檔共57頁；當前第45頁；編輯于星期六\16點3分

VDT：肺腺癌的VDT與其組織病理類型明顯相關，從浸潤前病變到浸潤性腺癌，VDT明顯縮短：不典型腺瘤樣增生AAH（988±470）d原位癌AIS（567±168）d浸潤性腺癌（384±212）d結合不同肺腺癌相對特征的HRCT表現(xiàn)，不難推斷：GGN（AAH/AIS）的生長速度明顯慢于實性結節(jié)（浸潤性），尤其是pGGN。四川大學華西醫(yī)院46MyrnaCB,etal.JThoracImaging2012;27:240-6.TakashimaS,etal.AmJRoentgenol2003;180:1255-63.本文檔共57頁；當前第46頁；編輯于星期六\16點3分GGN生長緩慢四川大學華西醫(yī)院47本文檔共57頁；當前第47頁；編輯于星期六\16點3分

GGN形態(tài)與惡性程度的關系：GGN惡性概率高于實性結節(jié)如前所述，肺癌篩查中34%GGN為惡性（pGGN18%，mGGN63%），僅7%實性結節(jié)為惡性。mGGN的惡性程度高于pGGNHRCT分別表現(xiàn)為pGGN和mGGN的I期肺癌，以基底膜浸潤或VDT<400d作為肺癌“侵襲”的判斷標準，滿足“侵襲”標準的比例（%）：pGGN

67%、mGGN

90%。四川大學華西醫(yī)院48MyrnaCB,etal.JThoracImaging2012;27:240-6.HenschkeCI,etal.ClinImaging2006;30:11-5.本文檔共57頁；當前第48頁；編輯于星期六\16點3分GGN惡性能力增加的影像學改變：直徑增大出現(xiàn)新的實性成分四川大學華西醫(yī)院49本文檔共57頁；當前第49頁；編輯于星期六\16點3分pGGN直徑增加四川大學華西醫(yī)院50本文檔共57頁；當前第50頁；編輯于星期六\16點3分GGN出現(xiàn)新的實性部分四川大學華西醫(yī)院51本文檔共57頁；當前第51頁；編輯于星期六\16點3分GGN體積增大，同時出現(xiàn)新的實性部分四川大學華西醫(yī)院52本文檔共57頁；當前第52頁；編輯于星期六\16點3