肌肉病北大醫(yī)學(xué)部課件

肌肉病北大醫(yī)學(xué)部課件演示文稿本文檔共44頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期六\15點(diǎn)9分（優(yōu)選）肌肉病北大醫(yī)學(xué)部課件本文檔共44頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期六\15點(diǎn)9分DefinitionEtiologiesPathogenesisClinicalfeaturesDiagnosisTreatmentKeyPoints本文檔共44頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期六\15點(diǎn)9分Definition神經(jīng)-肌肉接頭處—定位(neuromuscularjunction)發(fā)生傳遞障礙的

(transmissiondisfunction)

獲得性

(acquired)

自身免疫病—定性(auto-immunedisease)本文檔共44頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期六\15點(diǎn)9分Etiologies免疫學(xué)說：15%MG患者合并胸腺瘤，70%的MG患者胸腺肥大、淋巴濾泡增生-免疫介導(dǎo)遺傳學(xué)說：與人類白細(xì)胞抗原（HLA）基因相關(guān)性胸腺肌樣細(xì)胞表面AChR構(gòu)型改變AChRAb病毒、非特異性感染因子本文檔共44頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期六\15點(diǎn)9分Pathogenesis神經(jīng)末稍神經(jīng)沖動突觸前膜Ca2+內(nèi)流囊泡釋放Ach入突觸間隙失活再攝取膽堿酯酶突觸后膜AChR突觸后膜去極化肌肉收縮Na+內(nèi)流肌肉synapse電壓門控鈣通道本文檔共44頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期六\15點(diǎn)9分產(chǎn)生AChR自身抗體，AChR受損或減少神經(jīng)肌肉接頭疾病的發(fā)病機(jī)制涉及不同的環(huán)節(jié)重癥肌無力肉毒桿菌中毒高鎂血癥抑制膽堿酯酶活力→ACh作用過度延長阻礙Ca2+進(jìn)入神經(jīng)末梢影響ACh釋放有機(jī)磷中毒Lambert-Eaton氨基甙類藥物ACh合成和釋放減少美洲箭毒素與AChR結(jié)合，阻斷Ach與AChR結(jié)合突觸前膜突觸間隙突觸后膜本文檔共44頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期六\15點(diǎn)9分女vs男=3vs2女性：20-40歲男性：>50歲

家族性罕見

1、流行病學(xué)特點(diǎn)clinicalfeatures本文檔共44頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期六\15點(diǎn)9分clinicalfeatures部分或全身骨骼肌(skeletalmuscle)異常易疲勞(fatigue)，呈波動性活動后加重休息后減輕晨輕暮重2.癥狀—肌無力本文檔共44頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期六\15點(diǎn)9分

眼外肌上瞼下垂(ptosis)

復(fù)視(diplopia)

眼球運(yùn)動受限瞳孔括約肌不受累90%以上首發(fā)clinicalfeatures2.癥狀—肌無力本文檔共44頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期六\15點(diǎn)9分膀胱括約肌平滑肌不受累面肌、咀嚼肌、咽喉肌頸肌四肢骨骼肌clinicalfeatures2.癥狀—肌無力本文檔共44頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期六\15點(diǎn)9分奎寧、奎尼丁、普魯卡因酰胺、青霉胺、心得安、苯妥英、鋰、四環(huán)素及氨基糖甙類抗生素感染、妊娠和月經(jīng)前常，精神創(chuàng)傷、過度疲勞等避免使用的藥物加重病情原因及誘因clinicalfeatures加劇癥狀本文檔共44頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期六\15點(diǎn)9分急驟發(fā)生延髓肌和呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力以致不能維持換氣功能3．危象(Crisis)誘發(fā)、加重因素肺部感染胸腺切除術(shù)情緒波動系統(tǒng)性疾病致死原因clinicalfeatures本文檔共44頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期六\15點(diǎn)9分Crisis膽堿能危象(Cholinergiccrisis)肌無力危象(Myastheniccrisis)反拗性危象(Irritabilliticcrisis)clinicalfeatures本文檔共44頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期六\15點(diǎn)9分4、Osserman臨床分型I型（眼肌型）15%~20%，僅眼肌受累 IIa型（輕度全身型）30%，進(jìn)展緩慢，無危象，可合并眼肌受累，對藥物敏感IIb型（中度全身型）25%，骨骼肌和延髓肌嚴(yán)重受累無危象，藥物敏感性欠佳III型（重癥激進(jìn)型）15%，6月內(nèi)達(dá)高峰、肌無力危象、胸腺瘤高發(fā)、藥效差、病死率高IV型（遲發(fā)重癥型）10%，II型2~3年后轉(zhuǎn)化成、預(yù)后差V型（伴肌萎縮型）少見，6個月內(nèi)出現(xiàn)肌萎縮判斷預(yù)后、選擇治療clinicalfeatures本文檔共44頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期六\15點(diǎn)9分LaboratoryStudies1、胸部CT肺窗平掃縱隔窗平掃縱隔窗增強(qiáng)胸腺瘤正?？v隔窗升主A肺A胸腺本文檔共44頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期六\15點(diǎn)9分LaboratoryStudies約90%全身型MG患者3Hz或5Hz重復(fù)電刺激出現(xiàn)衰減反應(yīng)——神經(jīng)肌肉傳遞障礙動作電位波幅遞減10%以上為陽性2．電生理檢查低頻波幅遞減-5HZ右面神經(jīng)（眼輪匝肌）本文檔共44頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期六\15點(diǎn)9分LaboratoryStudies3．血AChR-Ab滴度測定85%~90%全身型、50%~60%單純眼肌型MG患者，特異性99%，敏感性88%。線粒體肌病、SLE血AChR-Ab滴度↑滴度正常不能排除診斷70%血清陰性MG抗肌肉特異性激酶抗體(Musk-Ab)陽性本文檔共44頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期六\15點(diǎn)9分LaboratoryStudies4、疲勞試驗(yàn)(Jolly試驗(yàn))受累肌肉重復(fù)活動后使肌無力明顯加重下蹲眨眼咀嚼50次本文檔共44頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期六\15點(diǎn)9分新斯的明(neostigmine)試驗(yàn)新斯的明1mg+阿托品0.5mg,im；或新斯的明1.5mg+阿托品1mg,im。每10分鐘一次，共觀察60分鐘。騰喜龍(tensilon)試驗(yàn)

5、抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)注射前注射后LaboratoryStudies本文檔共44頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期六\15點(diǎn)9分重癥肌無力的研究現(xiàn)狀。中國神經(jīng)科學(xué)雜志，2002，18：473-476最新標(biāo)準(zhǔn)Diagnosis晨輕暮重的骨骼肌易疲勞騰喜龍或新斯的明試驗(yàn)陽性除外其他疾病低頻重復(fù)電刺激神經(jīng)相應(yīng)肌肉動作電位波幅遞減血清AChR-Ab增高神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜皺褶減少、AchR減少本文檔共44頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期六\15點(diǎn)9分DifferentialDiagnosis類重癥肌無力綜合征（Lambert-EatonMyasthenicsyndrom，LEMS）MGLambert-Eaton綜合征病變性質(zhì)及部位自身免疫病,突觸后膜AChR病變導(dǎo)致NMJ傳遞障礙自身免疫病,累及膽堿能突觸前膜電壓依賴性鈣通道患者性別女性居多男性居多伴發(fā)疾病其他自身免疫病癌癥,如肺癌臨床特點(diǎn)眼外肌、延髓肌受累,全身性骨骼肌波動性肌無力,活動后加重、休息后減輕,晨輕暮重四肢肌無力為主,下肢癥狀重,腦神經(jīng)支配肌不受累或輕疲勞試驗(yàn)(+)短暫用力后肌力增強(qiáng)、持續(xù)收縮后又呈病態(tài)疲勞是特征性表現(xiàn)藥物試驗(yàn)(+)可呈(+),但不明顯低頻\高頻重復(fù)電刺激波幅均降低,低頻更明顯低頻使波幅降低,高頻可使波幅增高血清AChR-Ab水平增高不增高本文檔共44頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期六\15點(diǎn)9分LEMS低頻波幅遞減-5Hz右面神經(jīng)MG高頻波幅遞增至200%以上

-20Hz左尺神經(jīng)重復(fù)電刺激本文檔共44頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期六\15點(diǎn)9分LEMS肌?。杭卓盒约〔　⑦M(jìn)行性營養(yǎng)良、多發(fā)性肌炎周期性癱瘓周圍神經(jīng)?。篏BS、動眼神經(jīng)麻痹運(yùn)動神經(jīng)元病：進(jìn)行性脊肌萎縮脊髓?。杭顾柩譊ifferentialDiagnosis本文檔共44頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期六\15點(diǎn)9分MG的診斷思路

（Approachtodiagnosis）四肢無力無感覺異常有易疲勞晨輕暮重MGLEMS新斯的明試驗(yàn)（＋）遞減（－）重頻電刺激遞增無持續(xù)性肌肉電圖肌源性肌活檢多發(fā)性肌炎肌營養(yǎng)不良神經(jīng)源性運(yùn)動神經(jīng)元病本文檔共44頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期六\15點(diǎn)9分ComplaintSigns患者，女性，51歲，持續(xù)雙側(cè)2月、四肢乏力3周，活動后明顯、休息后可減輕，。同時自覺進(jìn)食時間較以前長，。無吞咽困難和飲水嗆咳、視物成雙、肢體麻木或疼痛及呼吸困難。大小便正常，無發(fā)熱。既往：無特殊左側(cè)瞼裂4mm，右側(cè)瞼裂6mm，雙眼，。雙下肢遠(yuǎn)端V級，近端IV+級。無肌萎縮與壓痛，腱反射、病理征、感覺系統(tǒng)（—）上眼瞼下垂提上瞼肌晚上明顯，清晨較輕咀嚼費(fèi)力咀嚼肌內(nèi)視差下視受限下直肌內(nèi)直肌定位診斷雙上肢遠(yuǎn)端V-級，近端IV級骨骼肌肌本文檔共44頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期六\15點(diǎn)9分LaboratoryStudies血尿便常規(guī)、電解質(zhì)、甲功、肝腎、心肌酶、免疫八項(xiàng)正常AChR-Ab：突觸前膜1.09（正常值1.1），突觸后膜1.23（正常值1.1）電生理檢查：右眼輪匝肌41%17%。

疲勞試驗(yàn)：眨眼試驗(yàn)新斯的明試驗(yàn)：胸部CT：，增強(qiáng)不均勻強(qiáng)化。肺內(nèi)正常定位診斷神經(jīng)-肌接頭突觸后膜↑低頻刺激波幅降低（+）高頻刺激波幅遞減（+）前縱膈2×3.4cm低密度影本文檔共44頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期六\15點(diǎn)9分定性診斷肌無力、感覺（一）有持續(xù)性易疲勞晨輕暮重MGLEMS新斯的明試驗(yàn)（＋）遞減（－）重頻電刺激遞增MG的診斷標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜皺褶減少乙酰膽堿受體減少晨輕暮重的骨骼肌易疲勞騰喜龍或新斯的明試驗(yàn)陽性低頻重復(fù)電刺激神經(jīng)時相應(yīng)肌肉動作電位波幅遞減血清AChR-Ab增高除外其他疾病本文檔共44頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期六\15點(diǎn)9分Treatment溴吡斯的明(pyridostigminebromide)60mg口服，4次/d。少數(shù)患者可用新斯的明1~2mg，肌注可改善癥狀，但不能影響病程1、對癥—抗膽堿酯酶藥本文檔共44頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期六\15點(diǎn)9分毒蕈堿樣癥狀：腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、流涎、支氣管分泌物增多、流淚、瞳孔縮小和出汗等副作用阿托品0.4mg肌肉注射

1、對癥—抗膽堿酯酶藥觀察體征瞳孔腸鳴音腺體分泌Treatment本文檔共44頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期六\15點(diǎn)9分2、病因治療長效免疫治療胸腺切除術(shù)：首選糖皮質(zhì)激素：甲基潑尼松龍免疫抑制(環(huán)磷酰胺,硫唑嘌呤）血漿置換：靜脈免疫球蛋白短效免疫治療危象Treatment本文檔共44頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期六\15點(diǎn)9分非胸腺瘤：胸腺切除胸腺瘤：胸腺切除＋局部放療外科治療術(shù)后術(shù)前術(shù)中術(shù)前術(shù)后Treatment本文檔共44頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期六\15點(diǎn)9分誘發(fā)原因：抗膽堿酯酶藥量不足肺部感染或大手術(shù)(包括胸腺切除術(shù))后（1）肌無力危象最常見，注射騰喜龍后癥狀減輕可證實(shí)保持氣道通暢危象的處理Treatment本文檔共44頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期六\15點(diǎn)9分立即停用抗膽堿酯酶藥（2）膽堿能危象抗膽堿酯酶藥過量所致騰喜龍靜脈注射無效或加重出現(xiàn)肌束震顫及毒蕈堿樣反應(yīng)Treatment本文檔共44頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期六\15點(diǎn)9分應(yīng)停用抗膽堿酯酶藥，輸液維持或改用其他療法（3）反拗危象抗膽堿酯酶藥不敏感所致騰喜龍試驗(yàn)無反應(yīng)Treatment本文檔共44頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期六\15點(diǎn)9分預(yù)后

（Prognosi）Mostpatientswithmyastheniagraviscanleadnearlynormalliveswithtreatment.本文檔共44頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期六\15點(diǎn)9分SummaryMG是一種神經(jīng)-肌肉接頭處發(fā)生傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病。臨床特征為部分或全身骨骼肌異常的易疲勞。主要與LEMS鑒別。本文檔共44頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期六\15點(diǎn)9分周期性癱瘓(PeriodicParalysis)本文檔共44頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期六\15點(diǎn)9分KeyPointsPathogenesisClinicalfeaturesDiagnosisTreatment低血鉀型周期性癱瘓本文檔共44頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期六\15點(diǎn)9分（hy