精消化系統(tǒng)病例分析曲衛(wèi)演示文稿

精消化系統(tǒng)病例分析曲衛(wèi)演示文稿本文檔共87頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期六\14點5分（優(yōu)選）精消化系統(tǒng)病例分析曲衛(wèi)本文檔共87頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期六\14點5分納差、腹脹、意識錯亂NO.03病案1本文檔共87頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期六\14點5分謝XX，男性，55歲。主訴:納差、腹脹2年，意識錯亂3天。NO.04本文檔共87頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期六\14點5分現(xiàn)病史

近2年來常于勞累后乏力，進(jìn)食后飽脹，納差。半年來上述癥狀逐漸加重，大便不成形，每日2次，無黏液和膿血。經(jīng)常出現(xiàn)鼻和齒齦出血。腹部日漸增大伴尿量減少，每日700ml以下。近日因尿少，腹脹明顯而自服呋塞米(無規(guī)律，尿少即服)，尿量急增每日達(dá)2500—3000m1。3天前煩躁不安，吸煙時自己不能劃火柴，亂扔物品，隨地便溺。2小時前始處于熟睡狀態(tài),呼之可醒，但不能正確回答問題。NO.05本文檔共87頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期六\14點5分既往史

10年前患乙型肝炎，經(jīng)治療后痊愈。4年前復(fù)查肝功能和肝炎病毒標(biāo)志物,除HBsAg和HBeAg陽性外,其余結(jié)果均正常。一年前行肝臟CT檢查(圖88)。NO.06本文檔共87頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期六\14點5分問題1請閱讀一下該患者的CT所見。NO.07本文檔共87頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期六\14點5分本文檔共87頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期六\14點5分解說:肝臟體積縮小，肝葉比例失調(diào)，肝裂增寬，表面不平；脾大超過6個肋單元、脾厚；腹腔中等量腹水。結(jié)果提示肝硬化、腹水。NO.08本文檔共87頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期六\14點5分問題2該患者的病史有何特點?怎樣演變?目前發(fā)展到什么程度?NO.09本文檔共87頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期六\14點5分解說⑥目前處于嗜睡狀態(tài)。根據(jù)疾病發(fā)展的時間順序，該患者的病史有如下特點：①有明確的肝病病史：10年前患乙型肝炎，4年前仍有HBsAg

和HBeAg陽性。②2年來出現(xiàn)明顯的乏力和消化系統(tǒng)癥狀：納差、腹脹和溏便等。③有明顯的出血傾向：經(jīng)常鼻和齒齦出血。④少尿和無規(guī)律應(yīng)用排鉀利尿劑，并大量利尿。⑤3天來有精神錯亂和行為異常：吸煙時自己不能劃火柴，亂扔物品，隨地便溺。NO.10本文檔共87頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期六\14點5分從以上病史特點和CT所見，該患者為慢性乙型肝炎后肝硬化，肝功能失代償期。由于患者非正規(guī)地應(yīng)用排鉀利尿劑，迅速大量利尿，可能導(dǎo)致機(jī)體電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，誘發(fā)肝性腦病而出現(xiàn)精神錯亂和行為異常，最終導(dǎo)致嗜睡狀態(tài)。應(yīng)注意體格檢查中的相應(yīng)改變。NO.11本文檔共87頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期六\14點5分體格檢查：體溫37.2℃，脈搏88次／分，呼吸16次／分，血壓16.0／8.0kPa(120／60mmHg)。嗜睡狀態(tài)，壓眶反射存在。面色灰暗黝黑，鞏膜黃染。頸軟，頸部有多處蜘蛛痣，前胸可見2個蜘蛛痣。心肺檢查正常。腹部呈蛙腹，肝臟觸不清，脾肋下4cm,Ⅱ°硬，移動性濁音陽性，腸鳴音無亢進(jìn)及減弱?？梢姼握?，腱反射亢進(jìn)及肌張力增強(qiáng)，雙手有輕微細(xì)震顫。NO.12本文檔共87頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期六\14點5分問題3以上體格檢查有何特點，說明了什么?NO.13本文檔共87頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期六\14點5分解說③腱反射亢進(jìn)及肌張力增強(qiáng)，可能是有毒物質(zhì)作用于大腦的反應(yīng)。綜合以上體征的特點，對問題2的推論進(jìn)行了進(jìn)一步的論證。①該患者的生命體征基本正常，但處于嗜睡狀態(tài)，說明目前存在有神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)。②有肝病面容、黃疽、肝掌和蜘蛛痣、脾大、腹水等，說明患者已經(jīng)處于肝硬化晚期。NO.14本文檔共87頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期六\14點5分問題4為進(jìn)一步證實，還需做哪些輔助檢查?結(jié)果如何?NO.15本文檔共87頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期六\14點5分解說主要檢查包括肝臟B超、血氨、腦電圖、血氣、離子和肝功能等。①既往CT和床邊B超檢查為典型的肝硬化改變，大量腹水；②

急查血氨為110-mol／L；③腦電圖檢查可見9波及少量8波；④血氣或血清離子提示為低鉀、低氯性堿中毒；⑤肝功能檢測結(jié)果ALT44U／L，AST34U／L，ALP66U／L，

γ-GT54U／L，TP56g／L，ALB24g／L,STB46umol／L。NO.16本文檔共87頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期六\14點5分問題5該患者肝性腦病的誘因是什么?NO.17本文檔共87頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期六\14點5分解說該患者肝性腦病的誘因，可能是由于不適當(dāng)?shù)厥褂门赔浝騽┰斐傻外浶詨A中毒所致。低鉀引起酸堿平衡失調(diào)，從而改變氨的細(xì)胞內(nèi)外分布。鉀從細(xì)胞外液丟失，即從細(xì)胞內(nèi)移出，移出的鉀由細(xì)胞外液的鈉和氫進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)與之交換，故使細(xì)胞外液中氫離子減少，有利于氨進(jìn)入腦細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用.再者,鉀與氫經(jīng)腎的排除量負(fù)性相關(guān)。低因而促使氨透過血腦屏障，進(jìn)入腦細(xì)胞，產(chǎn)生毒性作用。NO.18本文檔共87頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期六\14點5分問題6肝性腦病需要與哪些疾病相鑒別?NO.19本文檔共87頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期六\14點5分解說肝性腦病常先表現(xiàn)精神癥狀，極易誤診為精神病，以致延誤病情。其他主要與各種原因引起的昏迷相鑒別：包括糖尿病酮癥酸中毒或高滲昏迷、低血糖昏迷、尿毒癥、腦血管病、腦部感染、鎮(zhèn)靜劑過量、有機(jī)磷中毒及CO、安眠藥中毒等。NO.20本文檔共87頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期六\14點5分問題7鑒于該患者不適當(dāng)?shù)乩蚝蟀l(fā)生了肝性腦病，那么，對肝硬化肝功能失代償期患者利尿時的原則和注意事項有哪些?NO.21本文檔共87頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期六\14點5分解說該患者之所以出現(xiàn)肝性腦病，其主要誘因是快速和大量的排鉀利尿所致。故在使用利尿藥時，應(yīng)注意用利尿藥的原則：聯(lián)合、間歇、交替用藥，不主張強(qiáng)力利尿。應(yīng)先用保鉀利尿藥(螺內(nèi)酯等)，效果不明顯時，考慮加用排鉀利尿劑。NO.22本文檔共87頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期六\14點5分解說在用藥期間：①要密切觀察患者的出入水量，尤其是24小時尿量；②注意血清離子和酸堿平衡的變化，一定要防止低鉀、低氯性堿中毒；③及時調(diào)整利尿劑品種、劑量，并糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。NO.23本文檔共87頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期六\14點5分問題8結(jié)合病情演變，此時該患者應(yīng)如何治療?NO.24本文檔共87頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期六\14點5分解說①消除誘因，停用排鉀利尿劑，糾正低鉀、低氯性堿中毒；②減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收：禁蛋白質(zhì)飲食，殺滅腸道細(xì)菌，腸道酸化，灌腸通便；③促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的失調(diào)：應(yīng)用降氨藥及支鏈氨基酸，γ—氨基丁酸倀效苯丙二氮雜卓類復(fù)合受體拮抗藥；④對癥治療：糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，保護(hù)腦細(xì)胞功能，保持呼吸道通暢，防治腦水腫。經(jīng)上述處理不見好轉(zhuǎn)，可考慮腹膜或血液透析等。NO.25本文檔共87頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期六\14點5分本文檔共87頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期六\14點5分案例短評本案例是一個不合理應(yīng)用利尿劑，而使水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，最終導(dǎo)致肝性腦病發(fā)生的典型案例。提示醫(yī)生要熟知肝性腦病的誘因，掌握肝硬化患者應(yīng)用利尿劑的原則及注意事項。NO.26本文檔共87頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期六\14點5分乏力、發(fā)熱、腹脹NO.27病案2本文檔共87頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期六\14點5分李XX，男性，49歲。主訴:

乏力、納差，牙齦和鼻出血6年，腹脹、尿少1年。NO.28本文檔共87頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期六\14點5分現(xiàn)病史:

6年來無明顯誘因出現(xiàn)消瘦、周身乏力、食欲不振。每逢進(jìn)食蛋白及脂肪食物后即出現(xiàn)腹脹和大便不成形，每日排便2—3次，但無黏液、膿血和里急后重。常于刷牙時有齒齦出血，鼻出血，稍有碰撞皮膚發(fā)青，性欲明顯減退。近1年來間斷出現(xiàn)腹脹，下肢浮腫和少尿，每日約600～900ml，用利尿藥后尿量增加，腹脹減輕，但乏力更明顯。近3個月低熱、腹痛，腹圍漸增大，有時不能平臥。自服利尿藥無效而來院診治。NO.29本文檔共87頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期六\14點5分既往史:

10年前因外傷大量輸血，7年前體檢得知“丙型肝炎抗體陽性”，因肝功能正常而未經(jīng)特殊治療。NO.30本文檔共87頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期六\14點5分該患者的病史有何特點?問題1NO.31本文檔共87頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期六\14點5分解說①有明顯的全身癥狀：消瘦、乏力；②消化道癥狀：對蛋白和脂肪食物不耐受，有腹脹和輕微腹瀉等；③出血傾向：有齒齦和鼻出血、皮膚紫癜等；④內(nèi)分泌代謝紊亂的表現(xiàn)：性欲減退等；⑤少尿，用利尿劑后尿量增加，但乏力更明顯；⑥近來出現(xiàn)低熱、腹痛、腹部漸增大，不能平臥，用利尿劑無效；7既往有輸血史，且有丙型肝炎抗體陽性。NO.32本文檔共87頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期六\14點5分問題2根據(jù)以上特點，應(yīng)考慮哪些疾病?NO.33本文檔共87頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期六\14點5分解說病史中的消化道癥狀、少尿、浮腫、腹脹等表現(xiàn)，最常見的原因為心、肝、腎疾病。①各種原因造成的心力衰竭，尤其是右心衰竭，可造成體循環(huán)的淤血，胃腸道的淤血、水腫，可出現(xiàn)明顯的食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀及下肢浮腫、腹水等，但內(nèi)分泌代謝紊亂和出血傾向極少見。②腎臟疾病可引起浮腫、大量腹水不能平臥等，一般表現(xiàn)為高凝狀態(tài)，晚期才表現(xiàn)為彌散性出血,浮腫多表現(xiàn)在結(jié)締組織比較疏松的部位，如眼瞼等。NO.34本文檔共87頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期六\14點5分③既往有外傷和輸血的病史，因當(dāng)時對獻(xiàn)血員尚不能進(jìn)行丙型肝炎的檢查(1990年國內(nèi)才進(jìn)行丙型肝炎檢查)，輸血可能為丙型肝炎的傳染創(chuàng)造了機(jī)會。7年前體檢得知“丙型肝炎抗體陽性”，說明丙型肝炎的病史已很明確。結(jié)合近年來逐漸出現(xiàn)的全身癥狀、消化道癥狀、出血傾向和內(nèi)分泌代謝紊亂、少尿的表現(xiàn)等，用一元論的觀點解釋，首先應(yīng)考慮是否是丙型肝炎的復(fù)發(fā)，或在丙型肝炎慢性遷延的過程中逐步發(fā)生的肝功能減退。NO.35本文檔共87頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期六\14點5分④有發(fā)熱、腹痛和出血傾向，還應(yīng)該考慮有無血液系統(tǒng)疾患，尤其是出血性疾病。后者往往自幼年發(fā)病，反復(fù)發(fā)作，有接觸藥物(或毒物)史、過敏史等。以上疾病的鑒別主要依賴于詳細(xì)的體格檢查或特殊的實驗室檢查。NO.36本文檔共87頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期六\14點5分問題3該患者體格檢查有哪些陽性結(jié)果?說明什么?NO.37本文檔共87頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期六\14點5分解說體溫38.5℃，脈搏98次／分，血壓16.0／10．0kPa(120／75mmHg)。神志清楚，形體消瘦，面色灰暗黝黑，毛發(fā)稀疏。眼瞼無浮腫，鞏膜輕度黃染。頸軟，頸靜脈無怒張。心肺無異常。蛙形腹，臍膨出，腹壁靜脈顯露。肝臟觸不清，肝頸靜脈回流征陰性，脾肋下6cm,Ⅱ°硬，移動性濁音陽性。左側(cè)腹部有限局性壓痛，輕度肌緊張和反跳痛，下腹部輕度叩痛，腸鳴音無亢進(jìn)及減弱?？梢姼握?，脛前有色素沉著。NO.38本文檔共87頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期六\14點5分以上的體格檢查結(jié)果，首先排除了心、腎疾病，并且比較集中地反應(yīng)了肝臟疾病的特征；其次反應(yīng)了感染的征象，有發(fā)熱和限局性腹膜炎的表現(xiàn)。結(jié)合病史，該患者可能為慢性丙型肝炎發(fā)展至肝硬化，近期合并了自發(fā)性腹膜炎。NO.39本文檔共87頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期六\14點5分問題4有哪些輔助檢查對該患者的診斷有幫助?結(jié)果如何?有何意義?NO.40本文檔共87頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期六\14點5分①除B超(或CT)，血、尿、糞常規(guī)外，還應(yīng)包括肝功能和腹水常規(guī)檢查等。解說②檢查結(jié)果：血常規(guī)Hbl02g／L，WBCl0.3X109／L，N0．76，L0．24.PLT66X109／L。出、凝血時間正常，尿、糞常規(guī)正常。ALT88U／L，γ-GT54U／L，ALP94U／LSTB31μmol／L，TP66g／L，ALB30g／L，PPT16s，BUN、Cr均正常,抗HCVIgG陽性。腹水淡黃色，比重1.018，蛋白25g／L,李凡他試驗陽性，細(xì)胞總數(shù)600X106／L，N0．80，L0.20。B超檢查如圖89所示。NO.41本文檔共87頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期六\14點5分③以上檢查結(jié)果提示，該患者有丙型肝炎的活動并伴隨有低白蛋白血癥；腹水檢查為滲出液與漏出液之間,細(xì)胞數(shù)明顯增高，并以中性粒細(xì)胞為主；B型超聲示典型的肝硬化改變伴大量腹水。結(jié)合以上病史和體征,該患者肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎的診斷基本確立。NO.42本文檔共87頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期六\14點5分問題5目前公認(rèn)的診斷自發(fā)性腹膜炎的標(biāo)準(zhǔn)是什么?NO.43本文檔共87頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期六\14點5分(1)臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐、腹膜刺激征。

解說診斷自發(fā)性腹膜炎的標(biāo)準(zhǔn)是：(2)黃疸加深和頑固性腹水或腹水迅速增長，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克。NO.44本文檔共87頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期六\14點5分②按Conn的標(biāo)準(zhǔn)，如果腹水白細(xì)胞每微升大于300，中性分葉核粒細(xì)胞大于75％；則可確診，若以淋巴細(xì)胞為主，則考慮并發(fā)結(jié)核性腹膜炎。(3)典型的自發(fā)性腹膜炎腹水檢查結(jié)果可見：①腹水為滲出液或為滲出液與漏出液之間。NO.45本文檔共87頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期六\14點5分③細(xì)菌培養(yǎng)有陽性所見。其他還包括腹水中乳酸含量大于3.66mmol／L(33mg／d1)，敏感性較高；腹水唾液酸及CRP含量增高等，可作為輔助檢查指標(biāo)。本例患者的臨床表現(xiàn)和腹水檢查結(jié)果符合，自發(fā)性腹膜炎的特點。NO.46本文檔共87頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期六\14點5分問題6該患者的治療原則是什么?NO.47本文檔共87頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期六\14點5分解說目前該患者的治療包括兩個方面：糾正肝功能異常(參見其他病例)和治療自發(fā)性腹膜炎。并發(fā)自發(fā)性腹膜炎和敗血癥后，常迅速加重肝的損害，應(yīng)積極加強(qiáng)支持治療和抗生素的應(yīng)用。強(qiáng)調(diào)早期、足量和聯(lián)合應(yīng)用抗生素,一經(jīng)診斷立即進(jìn)行,不能等待腹水(或血液)細(xì)菌培養(yǎng)報告后才開始治療；NO.48本文檔共87頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期六\14點5分選用主要針對革蘭陰性桿菌兼顧革蘭陽性球菌的抗生素，如氨芐西林、頭孢菌素、環(huán)丙沙星、氯霉素等,選擇2-3種聯(lián)合應(yīng)用，然后根據(jù)治療的反應(yīng)和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，考慮調(diào)整抗生素；開始數(shù)天劑量宜大，病情穩(wěn)定后減量；由于本并發(fā)癥容易復(fù)發(fā)，用藥時間不宜少于兩周。為加強(qiáng)治療，可同時腹腔內(nèi)注射抗生素。NO.49本文檔共87頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期六\14點5分案例短評本案例旨在讓讀者學(xué)習(xí)肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原則。NO.50本文檔共87頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期六\14點5分持續(xù)性上腹部疼痛、嘔吐、發(fā)熱NO.51病案３本文檔共87頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期六\14點5分趙XX，男性，45歲。主訴:

持續(xù)性上腹痛10小時，加重3小時。NO.52本文檔共87頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期六\14點5分現(xiàn)病史:

10小時前，與朋友在飯店進(jìn)餐(飲白酒3兩、啤酒1瓶)后，出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，呈絞痛，與體位無關(guān)；腹痛無放射，拒按；伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。自服“顛茄片”2片，腹痛無明顯緩解。3小時前腹痛加重，出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.6℃。1小時前出現(xiàn)手足抽搐，未排便，排尿一次，量約300ml。既往有“胃病”史。NO.53本文檔共87頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期六\14點5分體格檢查血壓12.0／8.0kPa(90／60mmHg)，脈搏110次／分，呼吸24次／分，體溫38.8℃。痛苦面容，平臥位，皮膚、黏膜無黃染,淺表淋巴結(jié)未觸及。肺肝界在右鎖骨中線第6肋間，心率110次／分，心肺余無異常。腹平坦，肝、脾肋下未觸及，全腹均有壓痛、反跳痛及肌緊張，以中上腹部明顯,移動性濁音陰性，腸鳴音1次／分。NO.54本文檔共87頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期六\14點5分輔助檢查血WBCl0.2×109／L，N0.87,L0.13，血淀粉酶96U／L。B超：肝、膽、脾未見異常；因受腸內(nèi)氣體影響，胰腺顯示不清，腹腔有少量液性暗區(qū)。NO.55本文檔共87頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期六\14點5分問題1本病例的主要特點是什么?可能的病因有哪些?NO.56本文檔共87頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期六\14點5分解說本病例的主要特點是：①中年男性，大量飲酒及飽餐為誘因；②急性上腹痛，為持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加?。虎塾懈鼓ぱ左w征：全腹壓痛、反跳痛及肌緊張；④有血壓降低、脈率增快及少尿等休克表現(xiàn)；⑤有發(fā)熱、白細(xì)胞增高等感染征象。NO.57本文檔共87頁；當(dāng)前第59頁；編輯于星期六\14點5分①急性出血壞死型胰腺炎：患者在飽餐及大量飲酒后出現(xiàn)上腹持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇,伴惡心、嘔吐、發(fā)熱及血白細(xì)胞增高，首先應(yīng)想到急性胰腺炎,而腹膜炎及休克征象的存在，則提示為出血壞死型。根據(jù)上述特點，考慮其病因可能有以下幾方面：NO.58本文檔共87頁；當(dāng)前第60頁；編輯于星期六\14點5分②胃、十二指腸潰瘍穿孔：多數(shù)病人既往有潰瘍病史，典型癥狀是突發(fā)性上腹劇痛，呈刀割樣，可放射至肩部，很快擴(kuò)散至全腹。體征：病人呈強(qiáng)迫體位，呼吸表淺，常有高熱。全腹壓痛，反跳痛，呈“板狀腹”。叩診肝濁音界縮小或消失，可有移動性濁音。白細(xì)胞計數(shù)增加，血清淀粉酶輕度升高，腹穿抽出含膽汁或食物殘渣的液體時，可作出診斷，多數(shù)病人膈下可見半月形的游離氣體影。

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)以及腹腔穿刺、X線腹部立位平片等檢查，一般均可明確診斷。NO.59本文檔共87頁；當(dāng)前第61頁；編輯于星期六\14點5分問題2鑒于上述思維，在查體時應(yīng)注意什么?NO.60本文檔共87頁；當(dāng)前第62頁；編輯于星期六\14點5分醫(yī)生查體應(yīng)遵循完整查體的思維和方法，同時要有側(cè)重。在全面查體的基礎(chǔ)上，要突出：解說①生命指標(biāo)；②本病表現(xiàn)；③鑒別診斷的相應(yīng)表現(xiàn)；④心、肺、肝、脾、腎等重要臟器。該患者查體時,應(yīng)圍繞上述可能病因注意有無相應(yīng)疾病的表現(xiàn)，尤其應(yīng)注意肝濁音界是否存在，有無腰腹部出血斑等。NO.61本文檔共87頁；當(dāng)前第63頁；編輯于星期六\14點5分問題3為什么?為明確診斷，應(yīng)進(jìn)一步行哪些生化檢查及影像學(xué)檢查?NO.62本文檔共87頁；當(dāng)前第64頁；編輯于星期六\14點5分解說應(yīng)進(jìn)一步行血、尿淀粉酶，血鈣、血糖、血清正鐵血白蛋白檢查，X線腹部平片、胸片及胰腺CT檢查，以便更全面、更準(zhǔn)確地分析病情，確定診斷，判斷預(yù)后。腹部平片觀察有無游離氣體，胸片觀察有無胸腔積液，CT觀察胰腺改變。此外，在B超引導(dǎo)下行腹水穿刺檢查,既簡單又可快速診斷，可作為首選檢查。該患者腹部平片、胸片檢查均未見異常，在超聲引導(dǎo)下，行腹腔穿刺術(shù)，抽出10ml血性液體，化驗淀粉酶為2012U／L。NO.63本文檔共87頁；當(dāng)前第65頁；編輯于星期六\14點5分問題4此時能否確定診斷，依據(jù)是什么?NO.64本文檔共87頁；當(dāng)前第66頁；編輯于星期六\14點5分解說至此，本病例可明確診斷為急性出血壞死型胰腺炎，依據(jù)是：①大量飲酒后出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，伴惡心、嘔吐；②有腹膜炎體征：全腹壓痛、反跳痛及肌緊張；③有血壓降低、脈率增快及少尿等休克表現(xiàn)；④腹腔穿刺，抽出血性液體，淀粉酶顯著增高。NO.65本文檔共87頁；當(dāng)前第67頁；編輯于星期六\14點5分問題5何謂Cullen征?何謂GreyTurner征?NO.66本文檔共87頁；當(dāng)前第68頁；編輯于星期六\14點5分解說Cullen征和Grey—Turner征是急性出血壞死型胰腺炎的兩個特殊體征。Cullen征是指臍周或下腹部皮膚青紫，Grey—Turner征則是指左腰部皮膚呈灰紫斑，系因血液穿過筋膜與肌層滲入腹壁皮下所致。NO.67本文檔共87頁；當(dāng)前第69頁；編輯于星期六\14點5分為什么該患者血淀粉酶不升高?問題6NO.68本文檔共87頁；當(dāng)前第70頁；編輯于星期六\14點5分解說急性胰腺炎時，病情的嚴(yán)重程度與淀粉酶升高程度并不一致。出血壞死型胰腺炎，由于腺泡過度破壞，血清淀粉酶可以不升高，但腹水淀粉酶可明顯升高。NO.69本文檔共87頁；當(dāng)前第71頁；編輯于星期六\14點5分問題7患者為什么出現(xiàn)手足搐搦?NO.70本文檔共87頁；當(dāng)前第72頁；編輯于星期六\14點5分解說該患者出現(xiàn)手足搐搦，是由低鈣引起。因為在急性出血壞死型胰腺炎時胰脂肪酶使大量脂肪組織壞死，分解出的脂肪酸與鈣結(jié)合成脂肪酸鈣，使血清游離鈣減少所致。此外，與胰腺炎時胰高血糖素釋放而刺激，甲狀旁腺分泌降鈣素也有關(guān)。約有25％急性胰腺炎血鈣減低,如低于1.75mmol／L，則提示預(yù)后不良。NO.71本文檔共87頁；當(dāng)前第73頁；編輯于星期六\14點5分問題8急性出血壞死型胰腺炎時，除了低鈣血癥，還可出現(xiàn)哪些代謝異常?NO.72本文檔共87頁；當(dāng)前第74頁；編輯于星期六\14點5分解說①高脂血癥，大約20％的急性出血壞死型胰腺炎可發(fā)生高脂血癥，可產(chǎn)生脂肪栓塞；②糖代謝異常，大約50％可發(fā)生高血糖，亦有1％-5％患者并發(fā)低血糖癥；③凝血異常，胰腺炎患者纖維蛋白原和凝血因子Ⅷ升高，引起高凝狀態(tài)，容易形成血栓和局部循環(huán)障礙，繼而發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。NO.73本文檔共87頁；當(dāng)前第75頁；編輯于星期六\14點5分問題9能否根據(jù)淀粉酶升高即診斷胰腺炎?為什么?NO.74本文檔共87頁；當(dāng)前第76頁；編輯于星期六\14點5分解說淀粉酶升高并不一定說明患者就患胰腺炎。消化性潰瘍急性穿孔、急性膽囊炎膽石癥及急性腸梗阻