腸外營養(yǎng)支持分析

腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)支持

藥劑科崔彥2017.3.29

第一頁，共四十一頁。精選ppt

1.什么(shénme)是腸外營養(yǎng)

2.腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)配方的成分

3.計算(jìsuàn)每日所需營養(yǎng)物質(zhì)

4.腸外營養(yǎng)液的配制第二頁，共四十一頁。精選ppt什么(shénme)是腸外營養(yǎng)

腸外營養(yǎng)(ParenteralNutrition,PN)是經(jīng)靜脈途徑為無法經(jīng)胃腸道攝取(shèqǔ)和利用營養(yǎng)物的患者提供所需要的營養(yǎng)要素，包括熱量(碳水化合物、脂肪乳劑)、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。腸外營養(yǎng)的目的是使病人在無法正常進食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈合，幼兒可以繼續(xù)生長、發(fā)育。第三頁，共四十一頁。精選ppt腸外營養(yǎng)配方(pèifāng)的成分碳水化合物（糖）脂肪氨基酸維生素及微量元素水及電解質(zhì)第四頁，共四十一頁。精選ppt腸外營養(yǎng)液配方(pèifāng)的成分——碳水化合物葡萄糖溶液是國內(nèi)唯一應用的經(jīng)靜脈輸注的碳水化合物。作用(zuòyòng)：提供非蛋白熱卡（無水葡萄糖：4kcal/g；一水合葡萄糖：3.4kcal/g）我院產(chǎn)品：5%葡萄糖注射液

10%葡萄糖注射液

50%葡萄糖注射液葡萄糖氯化鈉注射液5%指的是100ml中含5克葡萄糖第五頁，共四十一頁。精選ppt腸外營養(yǎng)液配方的成分(chéngfèn)——脂肪臨床常用的中長鏈脂肪乳是將中鏈甘油三酯和長鏈甘油三酯物理混合而成作用：提供非蛋白熱卡（9kcal/g）；提供必需(bìxū)脂肪酸我院產(chǎn)品：中/長鏈脂肪乳注射液（C8-24），每瓶（250ml）提供能量為477kcal第六頁，共四十一頁。精選ppt腸外營養(yǎng)液配方(pèifāng)的成分——氨基酸腸外營養(yǎng)液中的蛋白質(zhì)是由人工合成的氨基酸形式存在并提供人體所需要的氮源作用：理想狀態(tài)下，用于刺激蛋白合成和人體組織修復而不是用于氧化產(chǎn)能接受腸外營養(yǎng)的能量需求不包括蛋白質(zhì)提供的能量當患者熱卡缺乏時，蛋白質(zhì)將被利用作為熱卡的來源，及時補充葡萄糖和脂肪（而不是單獨補充葡萄糖），將減少(jiǎnshǎo)蛋白質(zhì)消耗，有助于將外源性氨基酸合成蛋白質(zhì)各個廠家的溶液在個別氨基酸的含量、電解質(zhì)濃度和pH上有細微的差別第七頁，共四十一頁。精選ppt各類氨基酸產(chǎn)品(chǎnpǐn)的特點根據(jù)氨基酸成分和含量的不同(bùtónɡ)，分為平衡氨基酸和專用氨基酸。平衡氨基酸含有人體所需的大多數(shù)氨基酸，包括必需氨基酸和非必需氨基酸，生物利用度高，適用于肝腎功能正常的病人。疾病專用氨基酸主要指肝病、腎病、創(chuàng)傷和嬰幼兒用的氨基酸。第八頁，共四十一頁。精選ppt藥品名稱適應癥復方氨基酸注射液（20AA）用于嚴重肝功能不全和即將或者已經(jīng)發(fā)展為肝性腦病患者的腸外營養(yǎng)以提供氨基酸復方氨基酸注射液（18AA）用于蛋白質(zhì)攝入不足、吸收障礙等氨基酸不能滿足機體代謝需要的患者。亦用于改善手術(shù)后病人的營養(yǎng)狀況復方氨基酸注射液（15AA）用于肝硬化、亞急性、慢性重癥肝炎及肝昏迷的治療，并可作為慢性肝炎的支持治療復方氨基酸注射液（9AA）用于急性和慢性腎功能不全患者的腸道外支持；大手術(shù)、外傷或膿毒血癥引起的嚴重腎功能衰竭以及急性和慢性腎功能衰竭我院各類氨基酸產(chǎn)品(chǎnpǐn)的比較第九頁，共四十一頁。精選ppt藥品名稱適應癥六合氨基酸注射液用于慢性肝性腦病、慢性遷延性肝炎、慢性活動性肝炎、亞急性及慢性重型肝炎引起的氨基酸代謝紊亂小兒復方氨基酸注射液（19AA-I）1、早產(chǎn)兒、體重低下兒及各種病因不能經(jīng)口攝入蛋白質(zhì)或攝入量不足的新生兒；2、各種創(chuàng)傷燒傷外傷及術(shù)后等高代謝狀態(tài)的小兒；3、各種不能經(jīng)口攝食不足的急慢性營養(yǎng)不良的小兒，如壞死性小腸結(jié)腸炎、急性壞死性胰腺炎、化療藥物反應低分子右旋糖酐氨基酸用于治療兼有蛋白質(zhì)缺乏的血容量減少的患者我院各類氨基酸產(chǎn)品(chǎnpǐn)的比較第十頁，共四十一頁。精選ppt藥品名稱氨基酸種類總氨基酸量（每1000ml）復方氨基酸注射液（20AA）20100g復方氨基酸注射液（18AA）1850g復方氨基酸注射液（15AA）1580g復方氨基酸注射液（9AA）955.92g六合氨基酸注射液684.4g小兒復方氨基酸注射液（19AA-I）1960g低分子右旋糖酐氨基酸1127.2g我院各類氨基酸產(chǎn)品(chǎnpǐn)的比較第十一頁，共四十一頁。精選ppt氨基酸品種復方氨基酸注射液（20AA）復方氨基酸注射液（18AA）復方氨基酸注射液（15AA）六合氨基酸注射液亮氨酸13.6g4.90g11g16.6g異亮氨酸8.8g3.52g9g11.0g纈氨酸10.6g3.60g8.4g12.2g組氨酸4.7g2.50g2.4g-色氨酸1.5g0.90g0.66g-苯丙氨酸1.6g5.33g1g-賴氨酸10.6g4.30g8.6g-蘇氨酸4.6g2.50g4.5g-精氨酸8.8g5.00g6g22.0g甘氨酸6.3g7.60g9g-丙氨酸8.3g2.00g7.7g-我院各類氨基酸產(chǎn)品的比較(bǐjiào)（每1000ml含量）第十二頁，共四十一頁。精選ppt氨基酸品種復方氨基酸注射液（20AA）復方氨基酸注射液（18AA）復方氨基酸注射液（15AA）六合氨基酸注射液脯氨酸7.1g1.00g8g-甲硫氨酸1.2g-1g-門冬氨酸2.5g2.50g-4.0g門冬酰胺0.55g---半胱氨酸0.8g0.10g＜0.2g-谷氨酸5.7g0.75g-18.6g鳥氨酸1.66g---絲氨酸3.7g1.00g5g-酪氨酸0.86g0.25g--蛋氨酸-2.25g--我院各類氨基酸產(chǎn)品的比較(bǐjiào)（每1000ml含量）第十三頁，共四十一頁。精選ppt各類氨基酸產(chǎn)品(chǎnpǐn)的特點肝病氨基酸富含支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸），能夠調(diào)節(jié)血漿支鏈氨基酸／芳香族氨基酸（組氨酸、色氨酸、苯丙氨酸）的比例，用于肝硬化、重癥肝炎和肝昏迷的治療。20AA15AA六合氨基酸：以支鏈氨基酸為主，加上精氨酸、谷氨酸、門冬氨酸，加強(jiāqiáng)去氨作用。不含芳香氨基酸。

第十四頁，共四十一頁。精選ppt支鏈氨基酸芳香氨基酸支鏈氨基酸：芳香氨基酸20AA27g7.8g3.5:118AA12.02g8.73g1.4:115AA28.4g4.06g7:1六合氨基酸注射液39.8g--肝病氨基酸產(chǎn)品的比較(bǐjiào)（每1000ml含量）支鏈氨基酸的濃度：六合(liùhé)氨基酸＞15AA＞20AA芳香氨基酸的濃度：20AA＞15AA第十五頁，共四十一頁。精選ppt腎病氨基酸由8種必需氨基酸和組氨酸構(gòu)成，用于糾正因腎病引起的必需氨基酸不足。9AA幼兒用氨基酸能提供足量的必需氨基酸(約占氨基酸總量的40％)，同時(tóngshí)富含嬰幼兒體內(nèi)不能合成的酪氨酸、胱氨酸(或半胱氨酸)、精氨酸和組氨酸。小兒復方氨基酸注射液（19AA-I）第十六頁，共四十一頁。精選ppt腸外營養(yǎng)液配方(pèifāng)的成分——維生素在長期完全靜脈營養(yǎng)狀況下，如無維生素的補充，2~3周后即可出現(xiàn)維生素缺乏癥。處于應激狀態(tài)下的危重病人，對維生素的需要量可能顯著增加。水溶性維生素制劑的代表(dàibiǎo)產(chǎn)品是水樂維他(SoluvitN，華瑞制藥)，含9種水溶性維生素。常用的脂溶性維生素制劑為維他利匹特(VitalipidN，華瑞制藥)，含4種脂溶性維生素。我院產(chǎn)品：注射用脂溶性維生素（Ⅱ）/注射用水溶性維生素組合包裝，提供9種水溶性維生素和4種脂溶性維生素第十七頁，共四十一頁。精選ppt腸外營養(yǎng)液配方(pèifāng)的成分——微量元素生物體內(nèi)的元素含量占體重0.01%以下(yǐxià)者稱為微量元素。雖然需要量少，但具有重要的生理功能，可影響RNA，DNA，的合成，抗體的生成……腸外營養(yǎng)1個月以上的必須給予補充。代表產(chǎn)品是安達美(addamelN，多種微量元素注射液，華瑞制藥)，含9種微量元素。10ml/支能滿足成人每天對鉻、銅、鐵、錳、鉬、硒、鋅、氟和碘的基本和中等需要。第十八頁，共四十一頁。精選ppt腸外營養(yǎng)液配方(pèifāng)的成分——微量元素我院產(chǎn)品：多種微量元素注射液（Ⅰ）適應癥：用于治療或支持嬰幼兒、小兒對微量元素的基本(jīběn)需要含6種微量元素：鋅、銅、錳、硒、氟、碘第十九頁，共四十一頁。精選ppt腸外營養(yǎng)液配方的成分(chéngfèn)——全營養(yǎng)袋“全合一”是腸外營養(yǎng)的推薦模式

不推薦單瓶脂肪乳或氨基酸的輸注新型全營養(yǎng)液產(chǎn)品(兩腔袋、三腔袋)可在常溫下保存24個月,避免了醫(yī)院內(nèi)配制營養(yǎng)液的污染問題。能夠更安全便捷用于不同營養(yǎng)需求病人(bìngrén)經(jīng)中心靜脈或經(jīng)周圍靜脈的腸外營養(yǎng)液輸注。缺點是無法做到配方的個體化。第二十頁，共四十一頁。精選ppt脂肪乳氨基酸（17）/葡萄糖（11%）注射液（商品名：卡文）脂肪乳（10%）/氨基酸（15）/葡萄糖（20%）注射液（商品名：克林維）體積1440ml1000ml非蛋白能量900kcal540kcal氨基酸34g22g氮5.4g3.6g氨基酸種類1715葡萄糖供能43%59%脂肪供能51%37%熱氮比167:1150:1電解質(zhì)鈉、鉀、鎂、鈣、磷、氯、硫酸鹽、醋酸鹽鈉、鉀、鎂、鈣、磷、氯、醋酸鹽維生素、微量元素無無我院全營養(yǎng)袋產(chǎn)品(chǎnpǐn)的比較第二十一頁，共四十一頁。精選ppt計算(jìsuàn)每日所需營養(yǎng)物質(zhì)

能量(néngliàng)的需求和供應蛋白質(zhì)的需求和供應水的需求和供應電解質(zhì)的需求和供應微量元素的需求和供應維生素的需求和供應第二十二頁，共四十一頁。精選ppt計算(jìsuàn)每日所需營養(yǎng)物質(zhì)能量需求

HarrisBenedic公式（基礎(chǔ)(jīchǔ)能量消耗）BEE（Kcal/d）＝66.5+13.8Wt+5.0Ht-6.8A（男性）BEE（Kcal/d）＝655.1+9.6Wt+1.8Ht-4.7A（女性）式中，Wt為體重（kg），Ht為身高（cm），A為年齡。

總能量消耗（TEE）（kcal/d）=BEE*應激指數(shù)*活動指數(shù)

第二十三頁，共四十一頁。精選ppt

應激指數(shù)（超過BEE的百分比）大手術(shù) 10~20 感染 20 骨折 20~40

外傷 40~60 敗血癥 60 燒傷(shāoshāng)

60~100

活動指數(shù)（超過BEE的百分比）臥床 20 下床 30第二十四頁，共四十一頁。精選ppt根據(jù)(gēnjù)應激情況推薦量《臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南(zhǐnán)（草案）》2004第二十五頁，共四十一頁。精選ppt特殊(tèshū)疾病狀態(tài)推薦量第二十六頁，共四十一頁。精選ppt能量(néngliàng)供應應采用雙能源(néngyuán)供給熱量第二十七頁，共四十一頁。精選ppt

能量供應

糖脂比一般(yībān)情況下，碳水化合物提供35％~70％非蛋白質(zhì)熱量。成人常用劑量為2~4g/kg.d脂肪乳的供能比例應根據(jù)患者的脂代謝情況決定，一般為總能量的30％~50％，某些情況下可達到60％以上。成人常用劑量為1~1.5g/kg.d脂肪代謝障礙：慎用脂類第二十八頁，共四十一頁。精選ppt

蛋白質(zhì)需求正常成人每日蛋白質(zhì)的基礎(chǔ)需要量為0.8~1.0g/kg，但在嚴重分解代謝、明顯的蛋白質(zhì)丟失(diūsī)或重度營養(yǎng)不良時需要增加補充量。非蛋白質(zhì)熱量(kcal)與氮量的比例一般應保持在150:1，高應激狀態(tài)/高蛋白質(zhì)需要時（肝腎功能正常），非蛋白質(zhì)熱量(kcal)與氮量的比例應達到100:1第二十九頁，共四十一頁。精選ppt根據(jù)(gēnjù)應激情況推薦量《臨床(línchuánɡ)腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南（草案）》2004第三十頁，共四十一頁。精選ppt蛋白質(zhì)計算(jìsuàn)根據(jù)疾病(jíbìng)狀態(tài)推薦量第三十一頁，共四十一頁。精選ppt蛋白質(zhì)供應如果沒有特殊代謝限制的話，應盡可能選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液不同疾病(jíbìng)對氨基酸的需求是不同的創(chuàng)傷狀態(tài)下谷氨酰胺的需要量明顯增加肝病則應增加支鏈氨基酸腎功能不良則以提供必需氨基酸為主第三十二頁，共四十一頁。精選ppt水、電解質(zhì)的需求(xūqiú)與供應一般(yībān)工作量的成人每日需水量為30～40ml／kg，約2000～2500ml。鈉氯鉀鎂鈣磷腸外營養(yǎng)需求1-2mmol/kg/d80-100mmol/d1-2mmol/kg/d4-10umol/kg/d5-7.5umol/kg/d20-40mmol/kg/d藥物等量NaCl3-6g10%KCl40-70ml25%MgSO42-5ml10%葡萄糖酸鈣10-20ml復合磷酸氫鉀4-6ml第三十三頁，共四十一頁。精選ppt維生素、微量元素的需求(xūqiú)與供應B1B2B6B12C煙酸葉酸腸外營養(yǎng)需求3mg/d3.6mg/d6mg/d5μg/d100-200mg/d40mg/d400μg/d藥物等量注射用水溶性維生素（水樂維他）1支或組合包裝1支AKED腸外營養(yǎng)需求3300IU/d150μg/d10mg/d200IU/d藥物等量注射用脂溶性維生素（Ⅱ）（維他利匹特）1支或組合包裝1支鐵鋅鉻硒錳碘腸外營養(yǎng)需求1-2mg/d2.5-5mg/d10-15μg/d20-50μg/d60-100μg/d50-100μg/d藥物等量多種微量元素注射液（Ⅱ）1支第三十四頁，共四十一頁。精選ppt腸外營養(yǎng)液的配制(pèizhì)全合一營養(yǎng)液(TNA)的穩(wěn)定性是臨床(línchuánɡ)上最為關(guān)注的問題多種營養(yǎng)制劑混合后是否會發(fā)生理化性質(zhì)的改變以致影響其臨床應用的安全性和療效脂肪乳的破乳多年來大量實驗和臨床研究證明，如按一定規(guī)程配制和輸注TNA液，則它可安全、有效地被長期、持續(xù)應用。第三十五頁，共四十一頁。精選ppt腸外營養(yǎng)液的配制(pèizhì)

TNA液的配制順序為：①將電解質(zhì)溶液分別加入葡萄糖液及氨基酸液內(nèi)②將水溶性維生素加入葡萄糖溶液內(nèi)③將脂溶性維生素加入脂肪乳劑(rǔjì)內(nèi)④將葡萄糖液與氨基酸混入3L營養(yǎng)袋內(nèi)⑤最后把脂肪乳劑緩緩混入3L營養(yǎng)袋內(nèi)

第三十六頁，共四十一頁。精選ppt腸外營養(yǎng)液的配制(pèizhì)

注意事項：腸外營養(yǎng)支持所用營養(yǎng)液根據(jù)當日醫(yī)囑在層流室或配制室超凈臺