失代償肝硬化臨床路徑

失代償肝硬化臨床路徑一、失代償肝硬化臨床路徑標準（一）適用對象。第一診斷為失代償肝硬化（ICD-10：K74。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生，2005年《實用科學（第12版，復(fù)旦大學醫(yī)學院編著，人民衛(wèi)生，2005年《乙型肝炎病毒相關(guān)肝硬化的臨床診斷評估和抗病毒治療的綜合管理(中華消化雜志，2014,34（2：77-84)及《2009年美國肝病學會肝硬化腹水的治療指南》等國、外臨床診療指南。1.符合肝硬化診斷標準：肝組織病理學診斷或影像學診斷，參考肝臟彈性掃描檢查；肝功能生化、凝血功能等檢查評估臟功，根據(jù)h評分B級或C級為肝功能失代償；2.出現(xiàn)肝硬化失代償?shù)臉藴剩篊h評為B級或級或按肝硬化五期分類法確定為失代償肝硬化。滿足如下其中一條標準：Ch為7分或以上；有腹水的體征和影像學結(jié)果，腹脹、腹部移動性濁音陽性或腹部超聲或CT或MRI檢查證實存在腹腔積液；有食道靜脈破裂出血史。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生，2005年《實用科學（第12版，復(fù)旦大學醫(yī)學院編著，人民衛(wèi)生，2005年《乙型肝炎病毒相關(guān)肝硬化的臨床診斷評估和抗病毒治療的綜合管理(中華消化雜志，2014,34（2：77-84)及《2009年美國肝病學會肝硬化腹水的治療指南》等國、外臨床診療指南。1.消除病因及誘因（如抗乙肝/丙肝病毒、戒酒、停用有損肝功的藥物、限制過量鈉鹽攝入、營養(yǎng)狀況欠佳等。2.一般治療（休息、控制水和鈉鹽的攝入。3.藥物治療：原發(fā)病的治療、利尿劑、人血白蛋白、降低門脈壓力。4.放腹腔積液治療。5.預(yù)防自發(fā)性腹膜炎。6.預(yù)防消化道大出血。7.預(yù)防肝腎綜合征及肝性腦?。ㄋ模藴首≡喝铡２∏閺?fù)雜多變，變異度較大，為14～天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合肝硬化失代償疾病編碼（ICD-10：K74。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.入院后1～3天必須完成的檢查：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+隱血。（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP、HBV血清學標志、HCV抗體。（3）腹腔積液常規(guī)、生化檢查。（4）血清腹腔積液蛋白梯度（SAAG）=血清白蛋白-腹腔積液白蛋白。（5）腹部超聲、胸正側(cè)位X線片。（6）肝纖維化掃描。（7）胃鏡：以了解有無食道靜脈曲及程度。2.根據(jù)患者具體情況可選擇：（AA、自身免疫性肝病檢查。（2）腹腔積液病原學檢查，腹部CT或MR，肝臟血管彩色多普勒或血管造影，超聲心動圖檢查。（3）24h尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值。（4）腹腔積液脫落細胞學檢查。（5）肌酐清除率，腎小球濾過率。（6）數(shù)字連接試驗。（7）腦電圖，腦誘發(fā)電位檢查。（七）治療方案與藥物選擇。1、腹腔穿刺術(shù)（1）目的：明確腹腔積液性質(zhì),輔助治療。（2）適應(yīng)證：新發(fā)腹腔積液者；原有腹腔積液迅速增加原因未明者；疑似并發(fā)自發(fā)性腹膜炎者。（3）術(shù)前準備：血常規(guī)、血型、凝血功能；除外合并明顯出血傾向（如DIC。（4）麻醉方式：局部麻醉。2、大量放腹腔積液（P（1）適應(yīng)證：緊性腹腔積液；嚴格限鹽、利尿后腹腔積液消除效果欠佳以及出現(xiàn)利尿劑相關(guān)并發(fā)癥時。（2）術(shù)前準備與腹腔穿刺術(shù)相同。（3）麻醉方式：局部麻醉。（4于4L腹腔積液補充人血白蛋白8-10g。（5）行腹腔積液濃縮回輸，減少蛋白丟失。3、保肝及利尿劑的應(yīng)用（1）針對肝硬化病因治療。（2利尿劑呋塞米聯(lián)合應(yīng)用安體舒通比例為40:100，根據(jù)利尿效果調(diào)整劑量。（3）補充血漿、白蛋白。4、預(yù)防自發(fā)性腹膜炎（1<1g/dL積數(shù)﹥100/u；既往曾出現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎。（2方案諾氟沙星400mg口服次/日頭孢曲松1g靜滴1次/日，療程7-10天。5、預(yù)防食道靜脈破裂出血（1）適應(yīng)證：胃鏡提示有中度以上食道靜脈曲；既往有過食道靜脈破裂出血史者。（2，保持大便通暢。普奈洛爾10mg口服1～3次/日（根據(jù)心率調(diào)整。（3）重度曲者可行胃鏡下套扎術(shù)。（4）經(jīng)頸靜脈肝門體靜脈支架分流術(shù)（transjugularintrahepaticportosystemstent-shunt，TISS。達到降低門脈高壓后控制和預(yù)防食道胃底靜脈曲破裂出血，并可促進腹腔積液吸收。適應(yīng)于①食管、胃底靜脈曲破裂大出血，經(jīng)保守治療效果不佳者②中-度食管胃底靜脈曲隨時有破裂出血危險者。③門脈高壓所致的頑固性腹腔積液。6、預(yù)防肝腎綜合征及肝性腦?。?）適應(yīng)證：有消化道出血者，有大量腹腔積液者，有肝功能失代償，黃疸進行性加深，同時伴有凝血功能障礙者。（2低蛋白、高糖飲食，減輕氮質(zhì)血癥及肝性腦病的發(fā)展。處理上消化道出血、避免大量排放腹腔積液、避免大劑量應(yīng)用利尿劑、防治感染等。（3）乳果糖15～30ml，每日2～3次，口服；利福昔明片0.2g，每日次，口服。（八）出院標準。1.腹脹癥狀緩解，腹圍減小，體重穩(wěn)步下降。2.對利尿劑反應(yīng)佳，無嚴重電解質(zhì)紊亂。3.影像學檢查提示腹腔積液完全消退或剩余少量腹腔積液。4.消化道癥狀明顯改善，生化學、凝血指標明顯恢復(fù)。5.無活動性出血，無感染，無肝性腦病。（九）變異及原因分析。1.頑固性腹腔積液需進一步診治導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。2.出現(xiàn)并發(fā)腦病、肝腎綜合征等，需轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑，且費用顯著增加。3.結(jié)核性腹膜炎布加綜合征腫瘤性病變等轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。二、失代償肝硬化臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肝硬化（ICD1：K）患者： 性別：年齡： 門診號： 住院號：住院日期： 年月日出院日期： 年月日標日：1421天時間 住院第1天□完問格查主□成次錄要□定目診□初案療□教工作

住院第2天□上師明步劃□完錄□書□對腹腔積液量不大或肥胖患者行超聲腹腔積液定位□腹腔穿刺術(shù)□完成錄□觀察）長期醫(yī)囑： 長期醫(yī)囑：□感染科護理規(guī)□一級理□食重□記h液體出入量

□感染護常規(guī)□一級護理□低鹽食□記24h量□測＋圍每天次點臨醫(yī)：

□測＋天給劑醫(yī)：醫(yī)囑要理作

□血常功、凝血功能、P、V、HCV；腹部超聲、胸位X線片□必部CT或MR胃，聲動查2h量或尿鈉值□其情）□入院教□健教關(guān)識□根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查□完理錄□記圍

□腹腔穿刺術(shù)□腹腔積液常規(guī)、生化、SAAG，腔積需菌養(yǎng)必）□白蛋白靜滴（必要時）□其情）□基生心理□監(jiān)者出體量□生時并錄□正行囑□認真完成交班病情變異記錄

□無□有，原因：1．2．

無□，：1．2．是否□是，：退出1．

是□原：1．徑2． 2．士名師名間 住院第3-8天 住院第8-14天 住院第14-21天□上師房□完記錄□評價治療療效，調(diào)整治療藥

□上查房□完病錄□價

□者以院□完級記、主要診療工作

物（無水腫者每天體重減輕30-00g天重輕800g時須整物量）□根據(jù)腹部血管彩超結(jié)果決定請科診□根據(jù)腹腔積液檢測結(jié)果調(diào)整治療方案（如加用抗感染治療等）

可：1．系列性、治療性腹腔穿刺術(shù)2．轉(zhuǎn)診行TIPS療3轉(zhuǎn)療

和歷頁填寫□通知院□向患者交待出院注意事隨間□程記錄中說明原因和繼續(xù)治的方案長醫(yī)囑： 期囑： 囑：□感染科護理規(guī)□一級理重□鹽食□記24h量點□重圍一次

□感染理規(guī)□一級理□低鹽食□記24h量□一

□今日院□低鹽食□出院藥□囑定期監(jiān)測腎功能及血電解質(zhì)□利劑 次 □門診診醫(yī)時：□劑□根下達囑□h測定、尿鈉/鉀比值測定、腎功能、解定

：□根需達□基生理理主要□監(jiān)督