肺結核的疫情和化學治療

肺結核的疫情和化學治療第一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五第二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五自19世紀起，肺結核（pulmonarytuberculosis）就從未淡出過人類的視線。隱匿，致命，不可治療，它曾經被命名為白色瘟疫。1882年，德國人首先在顯微鏡下看到了緩慢生長的結核分支桿菌。1945年，第一個對結核菌有明確殺菌作用的化學藥物問世——streptomycin（鏈霉素）。1952年，異煙肼的產生，曾使美國人預言人類可以像消滅天花一樣在20世紀末消滅肺結核。然而從80年代開始，隨著HIV的傳播以及在部分地區(qū)的流行，被貧困滋養(yǎng)，伴人類遷移的結核再度卷土重來，這一次，它所攜帶的新武器為MDR——XDR。抗酸染色呈紅色第三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五多重耐藥（MDR）結核病被定義為：由至少對異煙肼和利福平治療耐藥的結核分枝桿菌菌株引起的疾病。廣泛耐藥（XDR）的結核病是指導致疾病的多重耐藥菌株還對使用任何氟喹諾酮治療，以及在二線抗結核藥治療中所使用的任何可注射藥物（阿米卡星、卷曲霉素和卡那霉素）耐藥。第四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五3月24日全球結核日在WHO發(fā)布的《2009年全球結核防控》中，非洲撒哈拉某些地區(qū)結核與艾滋病毒（HIV）的聯(lián)合感染，和東歐不斷增加的多重耐藥的結核桿菌（MDR-TB）和廣泛耐藥的結核桿菌（XDR-TB）：這兩個因素使治療更加復雜，也使會增加結核的死亡率。2007年，上報的結核病例數(shù)為930萬；一半在亞洲，1/3在非洲。并且在130萬人同時感染HIV，在這些雙重感染的患者中，有456000人死亡，結核已成為HIV/AIDS患者中最常見的死亡原因。從另外一個角度說，HIV/AIDS要對170萬結核患者的死亡負責。估計MDR-TB和XDR-TB患者數(shù)量分別為50萬和4萬。印度和中國是結核發(fā)病率和相關負擔最高的兩個國家，結核患者分別有200萬和130萬，并且其中共有10萬名MDR-TB患者。這個悲劇可以說是由愚蠢造成的，因為結核與HIV和聯(lián)合感染，以及MDR-TB的相關防控制度沒有被很好的執(zhí)行。早在2004年，世界衛(wèi)生組織（WHO）就督促HIV和結核的聯(lián)合防控，有結核的人要檢測HIV，有HIV的人要檢測結核。第五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五2009,lancet上圖標記了迄2008年底有廣泛耐藥肺結核病案上報的國家。左下角圖為2001年全球流行病調查中TB覆蓋范圍。第六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五NEnglJMed2010;363:1050-8.September9,2010WHO遏制肺結核司第七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五2011年3月21日中國衛(wèi)生部發(fā)表了“全國第五次結核病流行病學現(xiàn)場調查結果”。/publicfiles/business/htmlfiles/mohjbyfkzj/s3590/201103/51027.htm以下內容摘自該網頁：

結核病被列為我國重大傳染病之一，是嚴重危害人民群眾健康的呼吸道傳染病。根據世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計，我國是全球22個結核病流行嚴重的國家之一，【僅此于印度排名第二】同時也是全球27個耐多藥結核病流行嚴重的國家之一。目前我國結核病年發(fā)病人數(shù)約為130萬【1/1000】，占全球發(fā)病的14.3%，位居全球第2位。第八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五2001年至2010年，國家履行《全國結核病防治規(guī)劃（2001-2010年）》。中央財政結核病防治專項經費從2001年的4000萬元逐漸增加到2010年的5.6億元左右，地方財政投入從2001年的7250萬元增加到2010年的4億元左右【最高人均1160元左右，三聯(lián)抗癆年藥費約960元】。2001-2010年，全國共發(fā)現(xiàn)和治療肺結核患者828萬例。其中，傳染性肺結核患者450萬例，傳染性肺結核患者治愈率達到90%以上。調查結果顯示，與2000年相比，全國肺結核患病率繼續(xù)呈現(xiàn)下降趨勢，防治工作取得顯著效果。15歲及以上人群肺結核的患病率由2000年的466/10萬降至2010年的459/10萬，其中傳染性肺結核患病率下降尤為明顯，由2000年的169/10萬下降到66/10萬，十年降幅約為61%，年遞降率約為9%。第九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五本次調查也反映出目前我國結核病防治工作中存在的一些問題。一是肺結核疫情地區(qū)間差異顯著。西部地區(qū)傳染性肺結核患病率約為中部地區(qū)的1.7倍和東部地區(qū)的2.4倍；農村地區(qū)患病率約為城鎮(zhèn)地區(qū)的1.6倍。二是肺結核患者耐多藥率為6.8%，與其他國家相比仍十分嚴重。三是肺結核患者中有癥狀者就診比例僅為47%，患者重視程度不夠。四是已經發(fā)現(xiàn)的患者規(guī)則服藥率僅為59%，服藥依從性有待提高。五是公眾結核病防治知識知曉率僅為57%，需要全社會共同參與結核病防治健康教育工作。第十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五我國結核病流行特點高感染率：2000年結核菌感染率為44.5%，全國約有5.5億人感染結核菌高患病率：活動性肺結核患病率367/10萬，涂陽患病率122/10萬，全國有活動性結核病人450萬，涂陽肺結核病人150萬高死亡率：死亡率為9.8/10萬，每年約有13萬人死于結核病，為各種其他傳染病死亡總和的兩倍高耐藥率：原發(fā)耐藥率18.6%，原發(fā)MDR-TB7.6%農村疫情高：全國大約80%的結核病人在農村低遞減率：1990-2000年涂陽肺結核的年遞降率為3.2%第十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)療資源的不匹配@中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）２０１０年１１月第４卷第１１期

第十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五第十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五類型：(98年全國結核病防治會定)I型：原發(fā)型肺結核Ⅱ型：血行播散型肺結核III型：繼發(fā)型肺結核

浸潤型肺結核；慢性纖維空洞型肺結核；干酪肺炎；結核球。IV型：結核型胸膜炎V型：其他肺外結核第十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五原發(fā)感染在結核普遍流行的國家，人們常常在不知覺的情況下感染結核分支桿菌。首次吸入含結核分支桿菌的微滴之后，是否感染取決于細菌毒力和肺泡內巨噬細胞的殺菌能力。如果細菌能夠生存下來，并在肺泡巨噬細胞內外生長繁殖，這部分肺組織即出現(xiàn)炎性病變，稱為原發(fā)病灶。病灶中的結核分支桿菌沿著肺內引流淋巴管到達肺門淋巴結，引起淋巴結腫大。若原發(fā)病灶繼續(xù)擴大，可直接或經血播散到鄰近組織、器官，引起結核病發(fā)生。而多數(shù)情況下，人體可對結核分支桿菌產生特異性免疫，使原發(fā)病灶、肺門淋巴結和播散到全身的細菌停止繁殖，原發(fā)病灶炎癥迅速吸收或留下少量鈣化灶，腫大的肺門淋巴結縮小、纖維化或鈣化。大部分體內細菌都被消滅，這是良性過程，如果存在少量細菌未被消滅，這就是繼發(fā)性結核的潛在來源。第十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五原發(fā)綜合征啞鈴型陰影第十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五原發(fā)綜合征右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結共同構成一啞鈴形的病灶。第十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五人體變態(tài)反應Koch現(xiàn)象：機體對結核菌初感染與再感染不同反應的現(xiàn)象第十八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五PPD陰性的可能原因結核感染早期4-8W；嚴重結核患者及危重病者；使用各種免疫抑制劑者；淋巴細胞免疫缺陷病(腫瘤、結節(jié)病)AIDS營養(yǎng)不良及老年患者。第十九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五急性血行播散型：（三均勻）雙肺彌漫性粟粒樣改變，呈毛玻璃樣第二十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五繼發(fā)感染結核病的傳染源主要是繼發(fā)性肺結核的患者。來源內源性重染外源性重染概率約10%的結核菌感染者，終生有一個時間段會發(fā)病取決于當?shù)氐牧餍谐潭劝l(fā)展速度慢：癥狀少，多發(fā)于肺尖或鎖骨下，痰涂片陰性預后好快：數(shù)周內迅速發(fā)展為廣泛的肺空洞，全身播散，痰涂片陽性。多見于營養(yǎng)不良、青春期女性、免疫力低的群體。第二十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五結核菌主要傳播途徑第二十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五臨床表現(xiàn)咳嗽咳痰：最常見癥狀。起病時多干咳，咳痰輕?？┭?/3-1/2患者可有咯血，多為少量咯血，少數(shù)大咯血。胸痛：累及胸膜的表現(xiàn)，隨呼吸運動和咳嗽加重。呼吸困難：多見于胸腔有積液患者。單側胸水，肺不張。發(fā)熱：多為長期午后潮熱，體溫可達38℃以上，下午或傍晚開始升高，翌晨將至正常。月經不調：僅限于育齡女性。乏力、盜汗、食欲減退和體重減輕。第二十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五浸潤性肺結核浸潤性肺結核多見于曾受過結核感染的成年人。一般認為與原發(fā)結核有密切關系，也可認為是原發(fā)結核的發(fā)展后果。它是過去潛伏的、尚未愈合的原發(fā)病灶及早期血型播散病灶的重行活動引起的。只有少數(shù)人是因為與開放性肺結核病長期接觸而感染發(fā)?。赐庠葱愿腥荆?。浸潤性肺結核的病灶往往以肺尖及肺尖下部的浸潤，包括滲出性肺炎和灶邊反應開始。影像所見病灶主要部位為上中為主(上葉尖后段、下葉背段)。病變不對稱，密度不均勻，多灶性，多形性。第二十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五第二十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五形成干酪樣組織和空洞第二十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五結核球鈣化灶第二十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五結核性胸膜炎肋膈角消失，縱膈移位，可見弧形液面。第二十八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五纖支鏡中的表現(xiàn)主要表現(xiàn)是肉芽腫肉芽腫與浸潤樣組織第二十九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五典型的發(fā)病位置和表現(xiàn)第三十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五不典型的發(fā)?。阂陨蟽蓮垐蟾婢鶃碜远畾q左右的年輕女性。左邊那位的表現(xiàn)為左支氣管內結核所致狹窄，最終導致左肺完全不張。右側為中下主支氣管侵犯。雙側支氣管均狹窄。年輕人的發(fā)病通常隱匿而且緩慢。為良好的一般情況所掩蓋，到引起呼吸困難時基本為時已晚。第三十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五第三十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五原則:為早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合五項原則。整個化療方案分為強化和鞏固兩個階段。多數(shù)肺結核患者采用不住院治療,同樣收到良好效果。在不住院條件下要取得化學療法的成功,關鍵在于對肺結核患者實施有效治療管理,即目前推行的在醫(yī)務人員直接面視下督導化療(directlyob2servedtreatmentshort2course,簡稱DOTS),確保肺結核患者在全療程中規(guī)律、聯(lián)合、足量和不間斷地實施規(guī)范化療,減少耐藥性的產生,最終獲得治愈。第三十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五初治肺結核的治療:定義:有下列情況之一者謂初治:①尚未開始抗結核治療的患者;②正進行標準化療方案用藥而未滿療程的患者;③不規(guī)則化療未滿1個月的患者。初治方案:強化期2個月/鞏固期4個月。藥名前數(shù)字表示用藥月數(shù),藥名右下方數(shù)字表示每周用藥次數(shù)。常用方案:2S(E)HRZ/4HR;2S(E)HRZ/4H3R3;2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3;2S(E)HRZ/4HRE;2RIFATER/4RIFINAH(RI2FATER:衛(wèi)非特,RIFINAH:衛(wèi)非寧)。痰涂片陰性患者可以刪減方案中的E/S第三十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五復合制劑衛(wèi)非特每片片劑利福平120mg,異煙肼80mg,吡嗪酰胺250mg體重>50kg5片qd.體重40－49kg4片qd體重30－39kg3片qd衛(wèi)非寧衛(wèi)非寧150：利福平150mg,異煙肼100mg,衛(wèi)非寧300：利福平300mg,異煙肼150mg衛(wèi)非寧150:體重＜50kg:3片qd;衛(wèi)非寧300:體重＞50kg:2片qd第三十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五化療方案類型強化期鞏固期初治2HRZE4HR涂陽2H3R3Z3E34H3R3初治2HRZ4HR涂陰2H3R3Z34H3R3復治涂陽2HRZES4-6HRE2H3R3Z3E3S36H3R3E3

強化＋鞏固兩個階段3+4+5第三十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五化療方案—耐多藥結核菌若INH\SM\TB1耐藥，則選用WHO2HRZES/1HRZE/5HRE若INH、RFP、SM耐藥，則選用前3月(氨基糖苷類、TB、PZA