腦卒中吞咽障礙的康復(fù)療法

腦卒中吞咽障礙的康復(fù)療法第一頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五一、概述吞咽障礙是腦卒中常見(jiàn)的合并癥之一，主要見(jiàn)于真性球麻痹和假性球麻痹的患者，單側(cè)皮質(zhì)腦干束受損者也可出現(xiàn)一過(guò)性的吞咽功能障礙，發(fā)生率高達(dá)16％～50％。第二頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五其主要表現(xiàn)：進(jìn)食困難、吞咽后嗆咳或哽噎、食物粘附感（塊狀物感）、疼痛感、發(fā)音不清晰和原因不明的肺炎。后果：肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、死亡。第三頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五二、吞咽運(yùn)動(dòng)的過(guò)程正常的吞咽運(yùn)動(dòng)整個(gè)過(guò)程分三個(gè)階段：口腔期、咽喉期、食道期。1、口腔期口閉合包住食物，通過(guò)吐液的分泌和牙齒地咀嚼形成食團(tuán)后，舌的前端上提，其次是中央部，接著是后部1/3，像活塞一樣向后作快速的波浪式運(yùn)動(dòng)，把舌中央部的食物推送至咽喉部。2、咽喉期食物達(dá)咽喉時(shí)，軟顎弓上提把鼻咽腔封堵，防止食物進(jìn)入鼻腔。第四頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五

后咽部肌肉收縮，使咽部氣室消失，將食物推向會(huì)厭的下方，且順著光滑的凸?fàn)畋砻孢M(jìn)入食管，并確保無(wú)食物存留。這時(shí)，上提的喉及會(huì)厭封堵氣管，食物不能進(jìn)入氣管。食物進(jìn)入食管無(wú)問(wèn)題，會(huì)厭又重新回到原來(lái)的位置，軟顎松弛，恢復(fù)正常的位置。3、食道期食道上括約肌松弛，食物進(jìn)入食道下行，然后食道上括約肌收縮防止食物返流入氣管而致誤吸。第五頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五三三、吞咽障礙產(chǎn)生的機(jī)制

1、皮質(zhì)損傷皮質(zhì)損傷引起的吞咽問(wèn)題往往表現(xiàn)為反射的延遲，即口腔期障礙。皮層不能協(xié)調(diào)面肌、舌肌、咀嚼肌的相互運(yùn)動(dòng)。有些皮質(zhì)損傷導(dǎo)致咽肌收縮力減弱。

2、皮質(zhì)下行投射損傷該部位受損使得皮質(zhì)對(duì)低位運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的支配聯(lián)系中斷或受損，導(dǎo)致吞咽的咽喉期延長(zhǎng)，產(chǎn)生吞咽困難和誤吸。

第六頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五3、延髓吞咽中樞損傷延髓吞咽中樞受損主要導(dǎo)致咽喉期延長(zhǎng)，如果雙側(cè)延髓吞咽中樞受損將導(dǎo)致吞咽反應(yīng)消失。當(dāng)延髓吞咽中樞與周?chē)?lián)系中斷時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致咽括約肌麻痹，使咽運(yùn)動(dòng)紊亂，滯留食物溢出而發(fā)生誤吸。4、錐體外系損傷錐體外系損傷可能導(dǎo)致咽喉期延長(zhǎng)。第七頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五

5、感覺(jué)損傷會(huì)厭以上部位和咽喉部感覺(jué)受損導(dǎo)致吞咽困難或誤吸。因?yàn)槠洳荒芨杏X(jué)到進(jìn)入咽喉部的分泌物及食物碎屑，使正常的喉咽氣道保護(hù)反射不能恰當(dāng)?shù)貑?dòng)，這些異物就會(huì)進(jìn)入氣管而導(dǎo)致肺炎。6、

食道上擴(kuò)約肌功能異常食道上擴(kuò)約?。ōh(huán)咽?。┕δ墚惓Ｒ彩峭萄收系K的一個(gè)重要原因。如果異常會(huì)導(dǎo)致吞咽后食物滯留，病人可主訴食物哽在喉部。

第八頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五

7、吞咽有關(guān)顱神經(jīng)損傷吞咽有關(guān)的顱神經(jīng)損傷之后主要導(dǎo)致咽喉期紊亂。迷走神經(jīng)損傷表現(xiàn)喉麻痹，出現(xiàn)喉關(guān)閉不全和誤吸。三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核損傷使咽喉期延長(zhǎng)。如果脊束核及脊束受損則口腔、牙齦、舌軟腭的粘膜感覺(jué)減弱，易發(fā)生誤吸。舌下神經(jīng)損傷使得舌不能將食物維持在口腔內(nèi)而提前進(jìn)入咽喉部，產(chǎn)生誤吸，或者流出口腔。面神經(jīng)損傷導(dǎo)致唇或面肌功能障礙，使得口腔期延長(zhǎng)，食物不能維持在口中。第九頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五四、吞咽障礙的評(píng)估（一）、洼田飲水試驗(yàn)：

1．飲水試驗(yàn)（1）能一次飲完，無(wú)嗆咳及停頓（2）分兩次飲完，無(wú)嗆咳幾停頓（3）能一次飲完，但有嗆咳（4）分兩次飲完，但有嗆咳（5）有嗆咳，全部飲完有困難第十頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五2．評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）正常范圍：一次飲完，在5秒內(nèi)（2）可疑：一次飲完，在5秒以上；分兩次飲完（3）輕度障礙：上述3項(xiàng)（4）中度障礙：上述4項(xiàng)（5）重度障礙：上述5項(xiàng)第十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五（二）、Videofluorography(VFG)法在x線透視的條件下，讓患者吞咽造影劑（50g鋇加水100ml調(diào)成糊狀，每次5ml），觀察造影劑在口腔到咽喉到食管移動(dòng)狀況。(缺點(diǎn)：1、該方法需專(zhuān)業(yè)人員、專(zhuān)業(yè)化實(shí)驗(yàn)室及一昂貴的儀器；2、是一種侵入性檢查手段，病人不易接受，而且重復(fù)吞咽病人往往不能完成；3、假陽(yáng)性率較高。)第十二頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五（三）、吞咽障礙程度分級(jí)重度（不能經(jīng)口進(jìn)食）：

1級(jí)吞咽困難或不能吞咽，不適合做吞咽訓(xùn)練；

2級(jí)大量誤吸，吞咽困難或不能吞咽，適合做吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練；

3級(jí)如做好準(zhǔn)備可減少誤吸，可進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練；第十三頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五中度（經(jīng)口及輔助營(yíng)養(yǎng)）：4級(jí)作為興趣進(jìn)食可以，但營(yíng)養(yǎng)攝取仍需非口途徑；5級(jí)僅1—2頓的營(yíng)養(yǎng)攝取可口；6級(jí)3頓的營(yíng)養(yǎng)攝取均可經(jīng)口；第十四頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五輕度（可經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)）：7級(jí)如為能吞咽的食物，3頓均可經(jīng)口攝??；8級(jí)除少數(shù)難吞咽的食物，3頓均可經(jīng)口攝取；9級(jí)可吞咽普通食物但需給予指導(dǎo)；正常：10級(jí)進(jìn)食、吞咽能力正常。

第十五頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)效：治療前后無(wú)變化；有效：吞咽障礙明顯改善，吞咽分級(jí)提高1級(jí)；顯效：吞咽障礙緩解2級(jí)，或接近正常。

第十六頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五（四）、吞咽能力評(píng)價(jià)方法

ⅠⅡⅢⅣ舌肌可緊抵上腭及左右可緊抵上腭但不能可上抬但不能不能上抬牙齦抵左右牙齦達(dá)上腭

咀嚼肌可左右充分偏口角鼓氣叩頰漏氣，鼓氣叩頰不緊，鼓氣完全及頰肌鼓氣叩頰不漏氣，上下牙咬合一側(cè)有咬合動(dòng)作，但不能，咬合上下牙齒咬合有力有力一側(cè)力弱力弱動(dòng)作不能咽喉肌雙軟腭上舉有力一側(cè)軟腭上舉有力軟腭上舉無(wú)力軟腭不能舉療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：完全恢復(fù)：吞咽功能達(dá)Ⅰ級(jí)；基本恢復(fù)：由Ⅲ或Ⅳ級(jí)提高到Ⅱ級(jí)；有效：由Ⅳ級(jí)提高到Ⅲ級(jí)。

第十七頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五五、吞咽障礙的康復(fù)治療(一)、中醫(yī)療法1、針灸治療中醫(yī)認(rèn)為吞咽障礙是由于舌、咽喉部的經(jīng)絡(luò)被風(fēng)、痰、瘀所阻，使得氣血運(yùn)行不暢，舌、咽喉失養(yǎng)，出現(xiàn)功能障礙。到達(dá)舌和咽喉部的經(jīng)絡(luò)有腎經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)、心經(jīng)、大腸經(jīng)、少陽(yáng)經(jīng)、督脈、任脈等。因此臨床取穴也多在以上經(jīng)上。第十八頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五取穴及手法：下關(guān)、頰車(chē)、地倉(cāng)、風(fēng)池、風(fēng)府、廉泉、金津、玉液、天容、天窗、通里、合谷。下關(guān)：用1.5吋毫針垂直進(jìn)針1吋，用輕手法提插捻轉(zhuǎn)，有針感即可；頰車(chē)：用1吋毫針垂直進(jìn)針0.5吋，用捻轉(zhuǎn)手法，有針感即可；地倉(cāng)：用1吋毫針向頰車(chē)方向進(jìn)針0.5吋，用捻轉(zhuǎn)手法，有針感即可；第十九頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五

風(fēng)池、風(fēng)府：用1.5吋毫針向喉結(jié)方向針刺，進(jìn)針1-1.5吋用輕手法提插捻轉(zhuǎn)，針感到喉部，不留針。金津、玉液：點(diǎn)刺放出血即可。廉泉：用1.5-2吋毫針向舌根方向直刺，用提插捻轉(zhuǎn)中等強(qiáng)度的刺激，針感到舌根部。天容、天窗：用1.5吋毫針直刺，進(jìn)針1-1.5吋，用提插捻轉(zhuǎn)中等強(qiáng)度的刺激，針感到咽喉部。第二十頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五

通里、合谷：用1吋毫針直刺，進(jìn)針0.8-1吋，用提插捻轉(zhuǎn)中等強(qiáng)度的刺激，有針感即可。下關(guān)、頰車(chē)、地倉(cāng)、廉泉、天容、天窗、通里、合谷均留針30min,間隔15min鐘行針一次。每日治療一次，每周6次。2周為1個(gè)療程。第二十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五2、推拿治療用整脊手法作用于2、3、4頸椎，每日1次，每次20分鐘，每周6次。2周為1個(gè)療程。3、氣功導(dǎo)引雙腿盤(pán)坐于床上或地板上，全身放松，身體中正，心情寧?kù)o，沉肩垂肘，雙手心放于膝上，舌盡量抵上顎，提肛微收小腹，自然呼吸，意念集中于咽喉部，每次坐15—30分鐘，每隔3分鐘叩齒12下、做一次吞咽動(dòng)作，每天兩次。

第二十二頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五（（二）現(xiàn)代康復(fù)療法

1、物理治療

1.1咽部冷刺激與空吞咽咽部冷刺激系使用冰凍的棉棒沾少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動(dòng)作。寒冷刺激能有效地強(qiáng)化吞咽反射，反復(fù)訓(xùn)練可使之易于誘發(fā)而且吞咽有力，使吞咽反射易于發(fā)生。

第二十三頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五1.2電刺激治療用經(jīng)皮電刺激治療儀或吞咽障礙治療儀。將電極放置于頸部，并連接手持的電極刺激器（以電池為動(dòng)力）。每日給予電刺激持續(xù)1小時(shí)。1.3生物反饋法在頦下放置表面電極，記錄舌骨上肌群的活動(dòng)。用熱刺激和聲帶內(nèi)收練習(xí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，10周后從這個(gè)生物反饋系統(tǒng)反饋的資料表明肌肉活動(dòng)加強(qiáng)。第二十四頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五2、吞咽功能訓(xùn)練

用于腦損傷急性期進(jìn)食前及中重度吞咽障礙患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練之前的預(yù)備訓(xùn)練，也是基礎(chǔ)訓(xùn)練之一，需每日進(jìn)行。

2.1屏氣-發(fā)聲運(yùn)動(dòng)患者坐在椅子上，雙手支撐椅面做推壓運(yùn)動(dòng)，屏氣。此時(shí)胸廓固定、聲門(mén)緊閉；然后，突然松手，聲門(mén)大開(kāi)、呼氣發(fā)聲。此運(yùn)動(dòng)不僅可以訓(xùn)練聲門(mén)的閉鎖功能、強(qiáng)化軟腭的肌力而且有助于除去殘留在咽部的食物。第二十五頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五

2.2舌肌訓(xùn)練讓舌做水平前伸、后縮、側(cè)方運(yùn)動(dòng)和舌背抬高運(yùn)動(dòng)，并用勺或壓舌板給予阻力。或用舌尖舔下唇后轉(zhuǎn)舔上唇，按壓硬腭部等。如果不能做自主運(yùn)動(dòng)，可由醫(yī)師用紗布輕把持舌進(jìn)行上下左右運(yùn)動(dòng)。當(dāng)患者舌有一定運(yùn)動(dòng)功能時(shí)，第二十六頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五治療人員可指導(dǎo)患者將舌抵向頰后部，治療人員用手指指其面頰某一部位，患者試用舌頂推，以增強(qiáng)舌肌力量。亦可讓患者伸舌于口外，治療人員用吸管或壓舌板刺激其舌尖部，并使其在口內(nèi)、外活動(dòng)。還有舌控制法：將舌尖放在門(mén)齒之間并做吞咽動(dòng)作。第二十七頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五2.3咽收縮訓(xùn)練其目的改善咽閉合功能，提高咽的清理能力。主要為假聲訓(xùn)練：發(fā)“K”音，持續(xù)幾秒。

2.4喉上提訓(xùn)練患者頭前伸，使頦下肌伸展2—3秒，然后在頦下施加阻力，囑患者低頭，抬高舌背，或發(fā)輔音g、k、ch，也可發(fā)“哦—啊”“咿—哦”的音。通過(guò)音調(diào)變化使喉部主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

第二十八頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五2.5面、頰、唇等肌肉的功能訓(xùn)練如練習(xí)吹氣、吹口哨、吹口琴、縮唇、微笑等來(lái)促進(jìn)唇的運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)唇的力量。第二十九頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五3、

攝食訓(xùn)練

經(jīng)過(guò)吞咽訓(xùn)練以后，開(kāi)始攝食訓(xùn)練。首先應(yīng)注意選擇適于患者進(jìn)食的體位、食物形態(tài)及進(jìn)食的一口量。攝食訓(xùn)練前后應(yīng)認(rèn)真清潔口腔。

3．l體位

由于口腔期及咽喉期同時(shí)存在功能障礙的患者較多，因此開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)應(yīng)選擇既有代償作用又安全的體位。一般讓患者取軀干30度仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，輔助者位于患者健側(cè)。

第三十頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五

此體位進(jìn)行訓(xùn)練，食物不易從口中漏出、有利于食塊向舌根運(yùn)送，還可以減少向鼻腔逆流及誤咽的危險(xiǎn)。頸部前屈也是預(yù)防誤吸的一種方法。因?yàn)檠雠P時(shí)頸部易呈后屈位，使與吞咽活動(dòng)有關(guān)的頸椎前部肌肉緊張、喉頭舉上困難，從而容易發(fā)生誤吸。但是，適于患者的體位并非完全一致，實(shí)際操作中應(yīng)該因人而異，予以調(diào)整。

第三十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五3.2食物的形態(tài)食物的形態(tài)應(yīng)根據(jù)吞咽障礙的程度及階段，本著先易后難的原則來(lái)選擇。容易吞咽的食物其特征為密度均一、有適當(dāng)?shù)酿ば?、不易松散、通過(guò)咽及食道時(shí)容易變形、不在粘膜上殘留。此外，還要兼顧食物的色、香、味及溫度等。

第三十二頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五3.3一口量

即最適于吞咽的每次攝食入口量，正常人約為

20ml。對(duì)患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練時(shí)，如果一口量過(guò)多，或會(huì)從口中漏出或引起咽部殘留導(dǎo)致誤吸；過(guò)少，則會(huì)因刺激強(qiáng)度不夠，難以誘發(fā)吞咽反射。一般先以少量試之(3～4m1)，然后酌情增加。另外，還要注意餐具的選擇，開(kāi)始以采用薄而小的匙子為宜。第三十三頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五4、吞咽策略（1）、空吞咽與交互吞咽，當(dāng)咽部已有食物殘留，如繼續(xù)進(jìn)食，則殘留積累增多，容易引起誤吸。因此，每次進(jìn)食吞咽后，應(yīng)反復(fù)作幾次空吞咽，使食物全部咽下，然后再進(jìn)食。亦可每次進(jìn)