腹瀉腹痛便血病例心內(nèi)科

腹瀉腹痛便血病例心內(nèi)科第一頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五患者，男，68歲，因“下腹痛伴腹瀉5天”于2012.1.30入院。

第二頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五現(xiàn)病史

患者5天前進(jìn)食海鮮后出現(xiàn)下腹墜脹痛，伴腹瀉，有里急后重感，量少，為粘液便，無(wú)凝血塊或鮮血，無(wú)伴明顯發(fā)熱，無(wú)畏寒，同餐人無(wú)類似癥狀。曾在北大醫(yī)院診斷為“細(xì)菌性痢疾”，予“左氧氟沙星及頭孢哌酮靜滴，雙岐三聯(lián)活菌片、蒙脫石散、谷氨酰胺膠囊口服”后，腹痛及腹瀉癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。第三頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五既往史曾因“急性闌尾炎”在外院行“闌尾切除術(shù)”。曾因“冠心病”行“PCI術(shù)”，平素未服用心血管專科藥物。否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。

第四頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五

入院查體體溫：36.8℃，脈搏：91次/分，呼吸：18次/分，血壓：104/64mmHg。神志清楚，輕度脫水貌，全身皮膚、口唇粘膜干燥，皮膚粘膜無(wú)黃染，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕啰音。心率91次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹稍膨隆，右下腹見(jiàn)一長(zhǎng)約8cm斜行手術(shù)愈合瘢痕，未見(jiàn)胃腸型、蠕動(dòng)波及腹壁靜脈曲張，全腹軟，下腹部壓痛（+），無(wú)反跳痛，余腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未捫及包塊，肝頸靜脈回流征（—），Murphy征（－），肝區(qū)、雙腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音（—），腸鳴音活躍。

第五頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五輔查2012.01.27.北京大學(xué)深圳醫(yī)院門(mén)診查糞常規(guī)示白細(xì)胞40-50，大量粘液。糞OB陰性。（入院第1天）糞常規(guī)示白細(xì)胞3-4個(gè)/L，糞OB（-）。

(入院第4天）糞常規(guī)示糞便紅色水樣，白細(xì)胞（+），紅細(xì)胞（++），糞OB（++++）。(入院第5天）糞常規(guī)示糞便紅色水樣，白細(xì)胞2-3，紅細(xì)胞（++），糞OB（+）。

第六頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五血常規(guī)（入院第１天）血常規(guī)示W(wǎng)BC

10.1×109/L，NEU

78.7%，RBC

6.11×1012/L，HGB

133g/L。（入院第５天）血常規(guī)示W(wǎng)BC

13.2×109/L，NEU

83.2%，RBC

5.64×1012/L，HGB

127g/L。（入院第10天）血常規(guī)示W(wǎng)BC

18.25×109/L，NEU

89.3%，RBC

3.98×1012/L，HGB

87g/L。第七頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五其它輔查乙肝免疫六項(xiàng)、丙肝抗體、HIV-Ab、TPPA、結(jié)核抗體陰性。血沉正常。心肌酶示CK

192U/L。凝血功能示PT

14.7秒，F(xiàn)IB

6.76g/L。糞便微生物檢驗(yàn)：無(wú)沙門(mén)氏菌、志賀氏菌、大腸0-157生長(zhǎng)。糞細(xì)菌培養(yǎng)未見(jiàn)異常。第八頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五腹部及泌尿系B超示輕度脂肪肝，膽囊小隆起性病變，考慮膽囊膽固醇息肉，前列腺增生癥伴前列腺結(jié)石，胰脾、雙腎、膀胱未見(jiàn)明顯異常。心電圖竇性心律，正常心電圖。胸片未見(jiàn)異常。第九頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五腸鏡

入院第4天行腸鏡檢查，因腸道準(zhǔn)備差，進(jìn)鏡至乙狀結(jié)腸停止進(jìn)鏡，內(nèi)鏡診斷擬直腸炎。第十頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五入院第9天結(jié)腸鏡：乙狀結(jié)腸、直腸段粘膜充血水腫、局灶性糜爛，直腸距肛門(mén)3cm處見(jiàn)一繞腸腔一周潰瘍，間有一出血灶。回腸末端血性液（小腸出血？倒灌性）第十一頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五病例特點(diǎn)老年男性，進(jìn)食不潔食物后急性起病。病情進(jìn)行性加重，粘液便血便

量少量多３次/h里急后重、無(wú)發(fā)熱白細(xì)胞逐漸升高。腸鏡示：直腸、乙狀結(jié)腸等病變進(jìn)行性加重

第十二頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五診斷思路病因感染性非感染性急性慢性細(xì)菌性痢疾致病性與侵襲性大腸桿菌腸炎金黃色葡萄球菌腸炎白色念珠性腸炎輪狀病毒性腸炎阿米巴痢疾等等慢性急性化學(xué)毒物或生物制劑藥物變態(tài)反應(yīng)性腸炎潰瘍性結(jié)腸炎克羅恩病腸道腫瘤第十三頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五大便性狀稀水樣便病毒性腸炎隱孢子蟲(chóng)病葡萄球菌性腸炎黏液、膿血便阿米巴痢疾、細(xì)菌性痢疾、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、血吸蟲(chóng)病等米泔水便霍亂等脂肪瀉第十四頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五伴隨癥狀發(fā)熱高熱低熱細(xì)菌性痢疾、傷寒沙門(mén)菌食物中毒真菌性腸炎伴腹痛上腹急性胃腸炎臍周腸出血性大腸桿菌感染、副溶血弧菌食物中毒、Crohn病下腹細(xì)菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、血吸蟲(chóng)病、阿米巴痢疾、腸結(jié)核無(wú)發(fā)熱第十五頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五診斷：潰瘍性結(jié)腸炎（重癥）支持點(diǎn)：里急后重，腹瀉、排血便。糞便微生物檢驗(yàn)：無(wú)沙門(mén)氏菌、志賀氏菌、大腸0-157生長(zhǎng)。糞細(xì)菌培養(yǎng)未見(jiàn)異常。典型的腸鏡表現(xiàn)。（排它性，排除細(xì)菌性痢疾，阿米巴性結(jié)腸炎，血吸蟲(chóng)病，腸結(jié)核，Crohn病，放射性腸炎等原因明確的結(jié)腸炎癥）不支持點(diǎn)：既往反復(fù)腹瀉病史不明確。第十六頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五需補(bǔ)充病史及資料既往慢性腹瀉情況。腸鏡活檢報(bào)告。入院前抗生素使用時(shí)間。第十七頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五

鑒別診斷第十八頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五診斷１細(xì)菌性痢疾

支持點(diǎn)：不潔食物，腹瀉次數(shù)多，里急后重，下腹痛，黏液便、血便，腸鏡見(jiàn)粘膜出血、潰瘍。不支持點(diǎn)大便未見(jiàn)大量膿細(xì)胞，大便培養(yǎng)陰性。無(wú)畏寒、發(fā)熱。對(duì)左氧氟沙星治療效果差。結(jié)論：可能性小。反復(fù)大便培養(yǎng)。第十九頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五診斷２阿米巴痢疾支持點(diǎn)：毒血癥輕，腹痛，里急后重，大便見(jiàn)紅細(xì)胞不支持點(diǎn)：大便不是暗紅果醬樣，未見(jiàn)阿米巴滋養(yǎng)體。腸鏡見(jiàn)腸粘膜彌漫充血水腫。結(jié)論：不支持。不符合其腸鏡改變。（腸粘膜多正常，散在潰瘍，粘膜充血輕）第二十頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五診斷３腸出血性大腸桿菌感染支持點(diǎn)：起病急，發(fā)?。刺旌鬄檠愿篂a。大便含大量血液。無(wú)明顯發(fā)熱。不支持點(diǎn)：無(wú)伴惡心、嘔吐，以下腹痛為主，而非臍周劇烈絞痛。無(wú)水樣腹瀉。無(wú)大腸0-157生長(zhǎng)。結(jié)論：不支持，反復(fù)大便培養(yǎng)及病人血清特異性抗體檢測(cè)。。第二十一頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五診斷４：細(xì)菌性（副溶血弧菌等）食物中毒支持點(diǎn)：起病急，進(jìn)食海產(chǎn)品后出現(xiàn)。白細(xì)胞升高。不支持點(diǎn)：患者無(wú)稀水樣大便，無(wú)發(fā)熱，非臍周、上腹部等處劇烈陣發(fā)性絞痛。病程時(shí)間長(zhǎng)（大于３－５天），非自限性，大便微生物檢查（沙門(mén)氏菌等）陰性。結(jié)論：不支持，反復(fù)大便培養(yǎng)。第二十二頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五診斷５：抗生素相關(guān)腹瀉支持點(diǎn)：患者使用抗生素８－９天后出現(xiàn)血便，白細(xì)胞升高。不支持點(diǎn)：腸鏡表現(xiàn)不相符（未見(jiàn)灰白或黃色小斑點(diǎn)附于腸粘膜表面）。下一步：反復(fù)檢測(cè)大便，查艱難梭狀芽孢桿菌。第二十三頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五鑒別診斷６克隆恩病支持點(diǎn)：腹瀉、黏液便，大便培養(yǎng)沒(méi)有致病菌，腸鏡檢查可見(jiàn)潰瘍。不支持點(diǎn)：一般無(wú)肉眼血便，既往腹瀉史不明確，腸鏡多在回腸末端和臨近結(jié)腸，非連續(xù)性，有其特征性改變。結(jié)論：排除。第二十四頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五鑒別診斷７：腸結(jié)核支持點(diǎn)：腹瀉，下腹痛。不支持點(diǎn)：急性發(fā)病，無(wú)反復(fù)發(fā)熱、盜汗，有黏液膿血便。腸鏡潰瘍?yōu)闄M行，淺表不規(guī)則。結(jié)論：排除。第二十五頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五潰瘍性結(jié)腸炎病因：感染學(xué)說(shuō)、免疫學(xué)因素臨床表現(xiàn)：腹瀉，大便混有膿血和黏液，可呈糊狀軟便，便血是較常見(jiàn)的癥狀。有里急后重。初發(fā)型、慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型、急性暴發(fā)型。第二十六頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五輔助檢查血液：重型患者血紅蛋白明顯下降，白細(xì)胞活動(dòng)期上升，CRP、ESR升高，嚴(yán)重者白蛋白下降。糞便檢查：黏液血便，排除感染性腸炎（至少連續(xù)三次大便培養(yǎng)）。自身抗體檢測(cè)：p-ANCA、ASCA腸鏡X線鋇餐灌腸檢查。第二十七頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五診斷標(biāo)準(zhǔn)：由于潰瘍性結(jié)腸炎是一種非特異性炎性疾病，臨床表現(xiàn)多種多樣，難以找到典型的臨床特征作出診斷，我國(guó)1993年舉行的全國(guó)慢性非感染性腸道疾病學(xué)術(shù)研討會(huì)上，根據(jù)國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合我國(guó)具體情況提出了潰瘍性結(jié)腸炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①排除細(xì)菌性痢疾，阿米巴性結(jié)腸炎，血吸蟲(chóng)病，腸結(jié)核，Crohn病，放射性腸炎等原因明確的結(jié)腸炎癥;②具有典型的臨床表現(xiàn)，并至少有內(nèi)鏡或X線的特征性改變中的1項(xiàng);③臨床癥狀不典型，但有典型的腸鏡或X線表現(xiàn)或經(jīng)病理活檢證實(shí)。第二十八頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五治療：1.內(nèi)科治療一般治療：