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第2頁共2頁交通事故協(xié)議書電子版賠償人:_____,男,26歲,漢族,車主,現(xiàn)住____鄉(xiāng)____村,身份證號碼:_____被賠償人:________,男,56歲,漢族,農(nóng)民,現(xiàn)住____市____縣____村,身份證號碼:_________年____月____日,汪輝在公路上騎摩托車正常行駛的過程中,_____由于騎著自行車看牛導致岔道,和汪輝駕駛的摩托車相撞,致使____受傷。_____被撞傷后立即被汪輝送到_____醫(yī)院住院治療,經(jīng)檢查,是大腿骨處骨折受傷,住院_____天后于____年____月____日好轉(zhuǎn)出院經(jīng)雙方進行友好協(xié)商,達成一致,自愿達成以下賠償交通事故協(xié)議條款:一、由汪輝賠償_____各項醫(yī)療費(不包含前期住院已經(jīng)支付給____的醫(yī)療費)殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養(yǎng)費、精神撫慰金、二次手術(shù)費、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費、鑒定費、自行車修理費、交通費等共計(總數(shù)額22138.30_____已經(jīng)支付的醫(yī)療費16000元)=現(xiàn)在還需給付的金額10769.15元;二、以上款項一次性支付,支付后雙方均不得反悔,_____不得再追究汪輝的任何責任,放棄對賠償人的訴權(quán);三、雙方再無其他爭議。四、本交通事故協(xié)議書范文一式兩份,雙方各執(zhí)一份,自簽字之日起生效。賠償人:_____(簽名)被賠償人:_____(簽名)交通事故協(xié)議書電子版(二)事故時間____年____月____日_____時_____分事故地點_____A姓名_____駕駛證檔案編號或住址_____電話_____交通方式____車號_____保險公司名稱或保險憑證號_____B姓名_____駕駛證檔案編號或住址_____電話_____交通方式____車號_____保險公司名稱或保險憑證號_____事故事實:當事人A由_____向_____行駛,當事人B由_____向_____行駛。因當事人A_____有《通告》第八條第_____項過錯行為,當事人B_____有《通告》第八條第_____項過錯行為,造成A車_____位置與B車_____位置接觸。當事人簽字:A_____;B_____賠償協(xié)議:1.當事各方共同駕事故車輛到A方保險公司辦理索賠手續(xù)。2.當事人A同意____日內(nèi)將當事人B車修復。3.當事人A同意賠償當事人B事故損失費_____元(大寫);付款情況_____。當事人簽字:A_____;B_____。說明:1.撤除現(xiàn)場前,當事人應(yīng)當首先填寫事故事實一欄以上的部分。填寫完畢后當事人簽名確認。2.撤除現(xiàn)場后,協(xié)商賠償事宜。達成賠償協(xié)議后,當事人簽名確認。3.當事人對事故事實及成因有爭議不即行撤離現(xiàn)場,或者協(xié)商賠償事宜未達成協(xié)議的,應(yīng)當迅速報警等候處理。
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