一例羊水栓塞護(hù)理查房演示文稿

一例羊水栓塞護(hù)理查房演示文稿本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)43分優(yōu)選一例羊水栓塞護(hù)理查房本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)43分病史簡(jiǎn)述患者陳坤，女性，29歲，因孕35周，胎兒臀位、胎膜早破于萬(wàn)源市中心醫(yī)院住院治療，急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中患者開(kāi)始出現(xiàn)寒戰(zhàn)，給予地塞米松10mg靜注，好轉(zhuǎn)不明顯，患者術(shù)后出現(xiàn)血尿，并進(jìn)行性無(wú)尿，伴反復(fù)寒戰(zhàn)高熱后出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，實(shí)驗(yàn)室檢查示腎功能不全，DIC，遂由萬(wàn)源市中心醫(yī)院于2014年8月21日11:00急診送人我科行進(jìn)一步治療。入科診斷：多器官功能不全（腎功能、凝血功能等）、DIC、羊水栓塞？。本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)43分病史簡(jiǎn)述入科時(shí)：T：37.5℃，P：127次/分，R：18次/分，血壓：125/66mmHg。神志清楚，皮膚鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大。心界未增大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。雙下肺叩診呈濁音，雙肺呼吸音粗，可聞及稍多濕啰音及彌漫性哮鳴音，腹部膨隆，全腹柔軟，下腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，腹部未觸及包塊，肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及，腎臟未觸及。宮底臍下一橫指，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱，院外帶入尿管，可見(jiàn)血尿，尿量約10ml,雙下肢輕度浮腫。治療上給予密切心電監(jiān)護(hù)，氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，抗感染、祛痰、輸入血漿、床旁CRRT、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，嚴(yán)密觀察生命體征、血常規(guī)、腎功能及電解質(zhì)、凝血象、尿量的情況?，F(xiàn)生命體征平穩(wěn)，全身無(wú)水腫，大小便正常，可下地，于2014年9月5日轉(zhuǎn)腎病內(nèi)科繼續(xù)治療。本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)43分各項(xiàng)檢查化驗(yàn)情況（表一）項(xiàng)目日期

WBC×10^9/L

4~10血紅蛋白

g/L115~150血小板/L100~300總蛋白

g/L65~85白蛋白g/L40~55

肌酐mmol/L45~133乳酸umol/L0.6~2.2凝血酶時(shí)間(s)11.0~17.6凝血酶原時(shí)間(s)8.9~13.521/822.981044948.5725.60178.906.9525.514.522/825.19754243.6725.20254.704.83不凝集15.123/831.85682154.0433.26351.202.9714.712.424/833.29732157.7837.41409.504.1418.511.125/824.38935456.1733.77458.422.5724.211.426/826.7210038415.694.6128.910.027/825.311054359.1533.09459.013.2726.511.728/826.4510177458.263.9736.011.829/825.9310715565.1435.46482.053.27本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)43分各項(xiàng)檢查化驗(yàn)情況（表二）項(xiàng)目日期

WBC×109/L

4~10血紅蛋白

g/L115~150血小板/L100~300總蛋白

g/L65~85白蛋白g/L40~55

肌酐mmol/L45~133乳酸umol/L0.6~2.2凝血酶時(shí)間(s)11.0~17.6凝血酶原時(shí)間(s)8.9~13.530/821.2195183497.772.83不凝集12.231/818.2999244508.903.4318.510.41/916.24903022.982/914.3591327620.032.063/913.63853792.444/911.167937263.7435.12672.402.39本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)43分血常規(guī)趨勢(shì)圖本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)43分蛋白、乳酸趨勢(shì)圖本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)43分疾病相關(guān)知識(shí)~~~~羊水栓塞羊水栓塞：(AFE)

指在分娩過(guò)程中羊水突然進(jìn)入母體血液循環(huán)引起急性肺栓塞，過(guò)敏性休克，彌散性血管內(nèi)凝血，腎功能衰竭或猝死的嚴(yán)重的分娩期并發(fā)癥。發(fā)病率極低，約為1:5000~~1:8000，產(chǎn)婦死亡率高達(dá)70%~80%。也可發(fā)生于早孕大月份鉗刮術(shù)時(shí)，但病情緩和，極少造成產(chǎn)婦死亡。

本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)43分疾病相關(guān)知識(shí)~~~~羊水栓塞羊水栓塞：

由于污染羊水中的有形物質(zhì)（胎兒毳毛，角化上皮，胎脂，胎糞）和促凝物質(zhì)進(jìn)入母體血液循環(huán)引起。研究認(rèn)為，羊水栓塞主要是過(guò)敏反應(yīng)，是羊水進(jìn)入母體循環(huán)后，引起母體對(duì)胎兒抗原產(chǎn)生的一系列過(guò)敏反應(yīng)，故建議命名為“妊娠過(guò)敏反應(yīng)綜合征”。本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)43分病因羊水主要經(jīng)宮頸粘膜靜脈、胎盤(pán)附著處的靜脈竇進(jìn)入母體血循環(huán)。胎膜破裂：胎膜與宮頸壁分離使血管損傷宮腔內(nèi)壓力過(guò)高：宮縮過(guò)強(qiáng)、強(qiáng)直收縮子宮有開(kāi)放的血管：宮頸裂傷、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)剝離、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)羊膜腔穿刺、大月份鉗刮本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)43分好發(fā)因素：高齡產(chǎn)婦、多產(chǎn)婦、過(guò)強(qiáng)宮縮、急產(chǎn)誘因：胎膜早破、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)剝離、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)43分病理生理羊水進(jìn)入母體血循環(huán)，可通過(guò)阻塞肺小血管，引起機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)和凝血機(jī)制異常而引起一系列的病理生理變化肺動(dòng)脈高壓過(guò)敏性休克彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）急性腎功能衰竭本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)43分羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮）進(jìn)入肺循環(huán)機(jī)械阻塞較小的肺血管羊水內(nèi)大量促凝血物質(zhì)血栓阻塞肺小血管啟動(dòng)凝血系統(tǒng)迷走神經(jīng)反射性興奮肺小血管痙攣加重肺動(dòng)脈高壓羊水內(nèi)抗原Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)小支氣管痙攣支氣管分泌物↑肺通氣、換氣↓肺小血管痙攣反射性急性右心衰呼吸循環(huán)功能衰竭肺組織產(chǎn)生、釋放PGF2α、PGE2及5羥色氨等血管活性物質(zhì)刺激本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)43分DIC羊水中還有纖溶酶纖溶亢進(jìn)激活纖溶系統(tǒng)羊水中有促凝物質(zhì)：組織凝血活酶，第X因子肺表面活性物質(zhì)，胎便中有胰蛋白酶血小板聚集、使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶血液的外凝系統(tǒng)激活微血栓、消耗大量凝血因子纖維蛋白降解產(chǎn)物本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)43分腎器質(zhì)性損害腎缺血、缺氧循環(huán)功能衰竭急性腎功衰竭DIC血栓堵塞腎內(nèi)小血管本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)43分臨床表現(xiàn)發(fā)病時(shí)期：90%以上的病例發(fā)生于分娩過(guò)程中，尤其是胎兒娩出的前后、濫用縮宮素、宮縮過(guò)強(qiáng)前驅(qū)癥狀：寒戰(zhàn)、煩躁不安、惡心、嘔吐、氣急等。典型臨床經(jīng)過(guò)可分三個(gè)階段：休克期、出血期、腎衰期。

1.心肺功能衰竭和過(guò)敏休克

2.DIC引起的出血

3.急性腎功衰竭本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)43分1.休克是肺動(dòng)脈高壓引起的心力衰竭、急性呼吸循環(huán)衰竭及變態(tài)反應(yīng)引起的休克。癥狀：?jiǎn)芸取⒑粑щy、紫紺體癥：BP↓、P↑、面色蒼白、四肢厥冷、肺底部聽(tīng)診有濕羅音、心率快弱本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)43分2.DIC難以控制的全身廣泛出血以子宮大出血為主，大量陰道流血切口滲血全身皮膚粘膜出血針眼出血消化道大出血本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)43分3.急性腎功衰竭少尿、無(wú)尿尿毒癥本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)43分輔助檢查：

~~~~羊水栓塞1.凝血功能檢查休克病人表現(xiàn)的是凝血功能障礙，首先應(yīng)進(jìn)行與DIC有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查。DIC診斷的公認(rèn)指標(biāo)為：血小板計(jì)數(shù)<100×109或進(jìn)行性上升；血漿纖維蛋白原<1.5g/L；凝血酶原時(shí)間>15s；纖維蛋白降解產(chǎn)物>20g/l2.尋找有形物質(zhì)抽取下腔靜脈或右心房的血5ml，放置沉淀或離心沉淀后，取上層涂片鏡檢。見(jiàn)到鱗狀上皮細(xì)胞、毳毛、粘液，亦可用蘇丹染色尋找脂肪顆粒，或用染色尋找角質(zhì)蛋白等羊水有形物質(zhì)，可確診為羊水栓塞。3.影像檢查（1）X線檢查：大約90%的患者可以出現(xiàn)胸片的異常，床旁胸片檢查可見(jiàn)雙肺有彌散性點(diǎn)片狀浸潤(rùn)影，向肺門(mén)周?chē)诤希橛倚臄U(kuò)大和輕度肺不張。浸潤(rùn)的陰影可在數(shù)天內(nèi)消失。（2）CT檢查：當(dāng)羊水栓塞出現(xiàn)腦栓塞時(shí)，通過(guò)頭顱CT檢查可協(xié)助診斷。4.心功能檢查：（1）心電圖檢查：多可見(jiàn)右心房、右心室擴(kuò)大，ST段下降。（2）超聲心動(dòng)圖檢查：彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查有右心房、右心室擴(kuò)大，心肌缺氧。心排出量減少及心肌勞損等表現(xiàn)。本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)43分處理臨床考慮羊水栓塞，應(yīng)邊搶救邊做輔助檢查以確診主要原則：改善低氧血癥抗過(guò)敏抗休克防治DIC

防治腎功能衰竭預(yù)防感染本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)43分（一）改善低氧血癥1.保持呼吸道通暢、氧的供應(yīng)：改善缺氧是搶救成功的關(guān)鍵之一。最好面罩或氣管插管正壓給氧。2.解除肺動(dòng)脈高壓：

（1）罌粟鹼：首選，30～90mg加在10%～25%葡萄糖夜20mliv

（2）阿托品：1mg＋5%GS10ml、iv，每15～30分鐘一次

（3）氨茶鹼：250mg＋25%GS20ml緩慢iv

（4）酚妥拉明：5～10mg＋5%～10%GS250～500mliv/drip

以0.3mg/min滴數(shù)為佳本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)43分（二）抗過(guò)敏時(shí)間：改善缺氧的同時(shí)，迅速抗過(guò)敏，當(dāng)出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時(shí)立即應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素原理：改善、穩(wěn)定溶酶體，保護(hù)細(xì)胞對(duì)抗過(guò)敏方法：1.氫化可的松

500～1000mg，先200mgiv，后300～800mg＋5%GS500mliv/drip

2.地塞米松

20mg＋25%GS20mliv20mg＋5%～10%GS500mliv/drip本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)43分（三）抗休克補(bǔ)充血容量；低分子右旋糖酐、新鮮血、平衡液。根據(jù)中心靜脈壓指導(dǎo)輸液調(diào)整血管緊張度：

1.多巴胺

2.間羥胺本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)43分糾正心衰：

1.西地蘭

0.2～0.4mg加在10%GS20ML緩慢靜注,必要時(shí)4～6小時(shí)再給1次。

2.速尿40mg靜脈注射，消除肺水腫，同時(shí)減輕心臟負(fù)荷。

3.營(yíng)養(yǎng)心肌藥糾正酸中毒：首先5%NB250ml靜脈滴注，以動(dòng)脈血?dú)夥治?、電解質(zhì)測(cè)定監(jiān)測(cè)。本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)43分（四）防治DIC抗凝藥物：羊水栓塞一旦確立,盡早使用肝素,以抑制血管內(nèi)凝血,發(fā)病10分鐘內(nèi)使用效果更佳。首次應(yīng)用25～50mg＋0.9%NS100ml靜滴，1小時(shí)內(nèi)滴完.以后25～50mg肝素＋5%GS200ml靜滴，用試管法作凝血時(shí)間測(cè)定,維持凝血時(shí)間在25～35分鐘左右?？估w溶藥物：在應(yīng)用肝素的基礎(chǔ)上給氨基已酸4～6g＋5%GS100ml靜滴，15～30分鐘內(nèi)滴完，維持每小時(shí)1克。補(bǔ)充凝血因子：新鮮血、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原，血小板懸液，鮮凍干血漿等。本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)43分（五）防治腎功能衰竭時(shí)間：在血容量補(bǔ)足的情況下，出現(xiàn)少尿藥物：1.20%甘露醇250ml，靜滴（10ml/min）

2.速尿20～40mg＋25%GS20mliv本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)43分（六）預(yù)防感染應(yīng)用腎毒性小的廣譜抗生素本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)43分231組織灌注量不足與腹腔內(nèi)出血、失血性休克、DIC有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量與出血及手術(shù)后攝入下降有關(guān)疼痛與手術(shù)、呼吸困難有關(guān)?，F(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)43分現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題4恐懼與生命受到威脅有關(guān)5感染的危險(xiǎn)

與陰道出血、惡露有關(guān)本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)43分護(hù)理診斷1、組織灌注量不足：與手術(shù)子宮出血，DIC有關(guān)2、氣體交換受損：與羊水栓塞有關(guān)3、疲乏：與子宮出血引起貧血有關(guān)4、恐懼：與擔(dān)心自身生命安全有關(guān)5、有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力下降有關(guān)6、知識(shí)缺乏：與缺少疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)43分護(hù)理診斷7、疼痛：與手術(shù)及子宮收縮有關(guān)8、舒適的改變：與留置各種置管有關(guān)9、皮膚完整性受損：與術(shù)后長(zhǎng)期臥床有關(guān)10、感染的危險(xiǎn)：與產(chǎn)后陰道流血，留置導(dǎo)管有關(guān)11、有深靜脈血栓的危險(xiǎn)：與血液高凝狀態(tài)有關(guān)12、潛在并發(fā)癥：乳腺炎與乳房充盈不能及時(shí)排空乳汁有關(guān)本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)43分護(hù)理目標(biāo)

組織灌注量不足積極抗休克建立靜脈通道，做好輸血輸液工作

護(hù)理目標(biāo)休克癥狀得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正密切觀察病情變化本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)43分護(hù)理目標(biāo)

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量遵醫(yī)囑補(bǔ)充血容量攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)嚴(yán)密觀察病情病化護(hù)理目標(biāo)無(wú)護(hù)理不當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)43分護(hù)理目標(biāo)

疼痛定時(shí)翻身，協(xié)助患者采取舒適臥位關(guān)閉照明燈、心電監(jiān)護(hù)報(bào)警聲等。換藥時(shí)與患者溝通，分散病人注意力

安慰病人，緩解其焦慮和恐懼感

各種操作時(shí)動(dòng)作輕柔

護(hù)理目標(biāo)患者主訴疼痛減輕本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)43分護(hù)理目標(biāo)

恐懼1指導(dǎo)患者保持良好的心態(tài)，可從事有益于健康的娛樂(lè)活動(dòng)，如多聽(tīng)輕松愉快的音樂(lè)，看看笑話故事。3幫助患者正視現(xiàn)實(shí)，以積極的心態(tài)投入疾病后康復(fù)。2向患者介紹疾病的有關(guān)知識(shí)，減少其焦慮。護(hù)理目標(biāo)病人能正視現(xiàn)實(shí)，積極配合醫(yī)護(hù)工作本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期一\10點(diǎn)43分

肺部感染：要保持適當(dāng)?shù)氖覂?nèi)溫度，保持床單位干燥，清潔。定時(shí)翻身，半臥位、做肺部深呼吸運(yùn)動(dòng)等。每天用碘伏棉球會(huì)陰抹清2次，每日用溫開(kāi)水清洗外陰，防止發(fā)生尿路感染。護(hù)理目標(biāo)無(wú)感染等并發(fā)癥的發(fā)生護(hù)理目標(biāo)