上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則

上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則1本文檔共109頁；當前第1頁；編輯于星期一\22點57分2上消化道與下消化道解剖學概念:以屈氏韌帶為界將食道、胃、十二指腸稱為上消化道；小腸、大腸及肛管稱為下消化道。外科學概念：以屈氏韌帶下50cm為界將食道、胃、十二指腸及空腸上段稱為上消化道；其余小腸、大腸及肛管稱為下消化道。本文檔共109頁；當前第2頁；編輯于星期一\22點57分3上消化道與下消化道本文檔共109頁；當前第3頁；編輯于星期一\22點57分4上消化道出血

在成人如果一次出血量在800ml以上，占循環(huán)血量的20%，出現(xiàn)休克體征者稱為大出血。在成人如果一次出血量小于在800ml，小于循環(huán)血量的20%，不出現(xiàn)休克體征者稱為消化道出血。消化道出血的臨床表現(xiàn)：嘔血或黑便本文檔共109頁；當前第4頁；編輯于星期一\22點57分5上消化道大出血的病因胃十二指腸潰瘍門靜脈高壓癥出血性胃炎肝內(nèi)局限性感染、肝腫瘤和肝外傷胃癌癥本文檔共109頁；當前第5頁；編輯于星期一\22點57分6胃十二指腸潰瘍占50%，其中3/4是十二指腸潰瘍，多為慢性潰瘍，一般位于十二指腸球部后壁或胃小彎。出血的嚴重程度取決于被腐蝕的血管：靜脈出血較為緩慢；動脈出血則呈搏動性噴射。如在潰瘍基底看到出血的血管，常預示出血不易自止或易反復發(fā)作。本文檔共109頁；當前第6頁；編輯于星期一\22點57分7胃潰瘍本文檔共109頁；當前第7頁；編輯于星期一\22點57分8胃潰瘍X線本文檔共109頁；當前第8頁；編輯于星期一\22點57分9胃潰瘍X線本文檔共109頁；當前第9頁；編輯于星期一\22點57分10十二指腸潰瘍本文檔共109頁；當前第10頁；編輯于星期一\22點57分11門靜脈高壓癥約占25%，是危及生命的上消化道大出血最常見的病因。食管、胃底的粘膜因靜脈曲張而變薄，易被粗糙食物損傷，也易被反流的胃液所腐蝕；在突然門靜脈壓力增高時導致曲中靜脈破裂，發(fā)生難以自止的大出血。出血很突然，多表現(xiàn)為大量嘔吐鮮血。本文檔共109頁；當前第11頁；編輯于星期一\22點57分12串珠樣食管靜脈曲張本文檔共109頁；當前第12頁；編輯于星期一\22點57分13胃底靜脈曲張本文檔共109頁；當前第13頁；編輯于星期一\22點57分14食管曲張靜脈出血本文檔共109頁；當前第14頁；編輯于星期一\22點57分15門靜脈高壓癥X線本文檔共109頁；當前第15頁；編輯于星期一\22點57分16食管靜脈曲張本文檔共109頁；當前第16頁；編輯于星期一\22點57分17出血性胃炎約占5%，多有酗酒，服用非甾體抗炎藥物如消炎痛、阿司匹林等，或腎上腺皮質(zhì)激素藥物史；可發(fā)生在休克、膿毒癥、燒傷、大手術(shù)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷以后；表現(xiàn)為表淺的、大小不等的、多發(fā)的胃粘膜糜爛，可導致大出血。本文檔共109頁；當前第17頁；編輯于星期一\22點57分18出血性胃炎內(nèi)窺鏡本文檔共109頁；當前第18頁；編輯于星期一\22點57分19NASIDs所致的糜爛性胃炎本文檔共109頁；當前第19頁；編輯于星期一\22點57分20膽道出血各種原因?qū)е卵芘c膽道溝通，引起血液涌入膽道，再進入十二指腸，稱膽道出血。最常見的病因是肝外傷，其他有肝血管瘤、肝腫瘤、肝膿腫以及膽管結(jié)石、膽道蛔蟲癥等引起的膽道感染等。膽道出血三聯(lián)征是膽絞痛、梗阻性黃疸和消化道出血。本文檔共109頁；當前第20頁；編輯于星期一\22點57分21膽道出血本文檔共109頁；當前第21頁；編輯于星期一\22點57分22肝膿腫CT本文檔共109頁；當前第22頁；編輯于星期一\22點57分23胃癌約占2%~4%，癌組織缺血壞死，表面發(fā)生糜爛或潰瘍，侵蝕血管引起大出血；黑便比嘔血更常見；本文檔共109頁；當前第23頁；編輯于星期一\22點57分24潰瘍型胃癌本文檔共109頁；當前第24頁；編輯于星期一\22點57分25腸型胃癌本文檔共109頁；當前第25頁；編輯于星期一\22點57分26胃癌X線本文檔共109頁；當前第26頁；編輯于星期一\22點57分27胃癌X線本文檔共109頁；當前第27頁；編輯于星期一\22點57分28臨床分析=診斷上消化道出血時的情況病史體檢化驗檢查本文檔共109頁；當前第28頁；編輯于星期一\22點57分29上消化道出血時的表現(xiàn)決定臨床表現(xiàn)的因素：

1.出血的速度和出血量的大小

2.出血的部位本文檔共109頁；當前第29頁；編輯于星期一\22點57分30上消化道大出血的鑒別診斷1.出血的速度和出血量的多少2.不同部位出血具有不同特點3.詳細詢問患者病史4.仔細的體格檢查5.實驗室化驗檢查6.其他輔助檢查本文檔共109頁；當前第30頁；編輯于星期一\22點57分31出血的速度和出血量的多少上消化道大出血的臨床表現(xiàn)取決于出血的速度和出血量的多少，而出血的部位高低則是次要的。如果出血很急、量很多，既有嘔血，也有便血；由于血液在胃腸內(nèi)停滯的時間很短，嘔的血多為鮮血；由于腸蠕動過速，便血也相當鮮紅。反之，出血較慢，量較少，則常出現(xiàn)黑糞癥，較少為嘔血；由于血液在胃腸道內(nèi)停滯時間較長，經(jīng)胃腸液的作用，嘔出的血多呈棕褐色，便血多呈柏油樣或紫黑色。本文檔共109頁；當前第31頁；編輯于星期一\22點57分32出血部位分區(qū)(1)胃底或食管(2)胃和十二指腸球部(3)球部以下的十二指腸和空腸上段本文檔共109頁；當前第32頁；編輯于星期一\22點57分33不同部位出血具有不同特點食管或胃底出血的特點病情急,來勢兇猛,一次出血量常達500—1000ml,可引起休克.臨床上主要表現(xiàn)是嘔血,單純便血的較少.常在積極采用非手術(shù)療法的同時,短期內(nèi)仍可反復嘔血.本文檔共109頁；當前第33頁；編輯于星期一\22點57分34不同部位出血具有不同特點胃和十二指腸球部出血的特點病情較急,但一次出血量一般不超過500ml,并發(fā)休克的較少.臨床上可以嘔血為主,也可以便血為主.經(jīng)過積極的非手術(shù)療法多可止血,但日后可再出血.本文檔共109頁；當前第34頁；編輯于星期一\22點57分35不同部位出血具有不同特點球部以下出血特點一般量不多,一次為200—300ml,很少引起休克.臨床上表現(xiàn)以便血為主.采用積極的非手術(shù)療法后,出血暫時停止,但常呈周期性發(fā)作,間隔期一般為1—2周.本文檔共109頁；當前第35頁；編輯于星期一\22點57分36詳細詢問患者病史

診斷明確的有:(1).有典型潰瘍病史,或過去曾經(jīng)X線檢查證明有胃十二指腸潰瘍的病人;(2).有肝炎或血吸蟲病史,或過去曾經(jīng)X線檢查證明有食管靜脈曲張的病人;

（3）進行性體重下降和厭食應考慮消化道腫瘤；本文檔共109頁；當前第36頁；編輯于星期一\22點57分37詳細詢問患者病史

診斷困難的有:(1).10%--15%胃十二指腸潰瘍出血的病人沒有潰瘍病史;(2).許多肝內(nèi)膽道出血的病人沒有肝內(nèi)感染的病史；（3）有門靜脈高壓癥和上消化道出血的病人，約1/4的出血原因并非是曲張的靜脈，可能是潰瘍病或門靜脈高壓性胃??；本文檔共109頁；當前第37頁；編輯于星期一\22點57分38詳細詢問患者病史

消化性潰瘍：饑餓性上腹疼痛史，制酸劑有效，胃鏡，X線檢查證實門脈高壓：酗酒，肝炎、血吸蟲性肝硬化，X線和內(nèi)鏡證實胃癌：年齡大，進行性消瘦，厭食，內(nèi)鏡巨大潰瘍出血性胃炎：非甾體類消炎藥，皮質(zhì)激素，手術(shù)，感染，休克膽道出血：膽管結(jié)石，蛔蟲史，B超肝膿腫，血管瘤，肝癌本文檔共109頁；當前第38頁；編輯于星期一\22點57分39仔細的體格檢查如果發(fā)現(xiàn)有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下靜脈曲張、肝脾腫大、腹水、鞏膜黃染等表現(xiàn)，多可診斷為食管、胃底曲張靜脈破裂的出血。如果有類似膽絞痛的劇烈腹痛為前驅(qū)，右上腹多有不同程度的壓痛，可觸及腫大的膽囊，同時伴有寒戰(zhàn)、高熱，并出現(xiàn)黃疸，多可診斷為肝內(nèi)膽道出血。本文檔共109頁；當前第39頁；編輯于星期一\22點57分40仔細的體格檢查體檢時應包括仔細地檢查鼻咽部，以排除來自鼻咽部咽下的血液。感染性膽道出血，同時伴有寒十戰(zhàn)、高熱，并出現(xiàn)黃疸，這些癥狀綜合在一起，就能明確診斷。本文檔共109頁；當前第40頁；編輯于星期一\22點57分41實驗室化驗檢查血象肝功能試驗凝血功能血生化血氨測定溴磺酞鈉試驗本文檔共109頁；當前第41頁；編輯于星期一\22點57分42實驗室化驗檢查血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、血細胞比容、嗜中性粒細胞計數(shù)；肝功能試驗(膽紅素、堿性磷酸酶、清蛋白、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶〕；凝血功能（血小板計數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原、部分凝血活酶時間）；本文檔共109頁；當前第42頁；編輯于星期一\22點57分43實驗室化驗檢查血液生化（血尿素氮；血尿素氮／血肌酐比值大于25:1，可能提示出血來自上消化道）。3／4的上消化道大出血病人，數(shù)小時后血中尿素氮?？缮撸?1.9mmol／L，可能與血液在消化道中分解產(chǎn)物吸收和低血壓引起尿素氮清除率下降有關(guān)。氮質(zhì)血癥不僅與上消化道出血量有關(guān)，也與腎功能損害嚴重程度有關(guān)。本文檔共109頁；當前第43頁；編輯于星期一\22點57分44化驗意義項目胃十二指腸潰瘍門靜脈該壓癥肝功能試驗正常明顯異常血氨測定正常升高溴磺酞鈉試驗無潴留明顯潴留本文檔共109頁；當前第44頁；編輯于星期一\22點57分45氮質(zhì)血癥

在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收，血中尿素氮濃度可暫時增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。一般于一次出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，約24-48小時可達高峰，大多不超過14.3mmol/L(40mg/dI)，3-4日后降至正常。對血尿素氮持續(xù)升高超過3-4天或明顯升高超過17.9mmol/L(50mg/dI)者，若活動性出血已以停止，且血容量已基本糾正而尿量仍少，則應考慮由于休克時間過長或原有腎臟病變基礎而發(fā)生腎功衰竭。本文檔共109頁；當前第45頁；編輯于星期一\22點57分46其他輔助檢查鼻胃管或三腔管的檢查Ｘ線鋇餐檢查纖維胃十二指腸鏡檢查選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影核素檢查本文檔共109頁；當前第46頁；編輯于星期一\22點57分47胃鏡檢查是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。胃鏡檢查在直視下順序觀察食管、胃、十二指腸球部直至降段，從而判斷出血的部位、病因及出血情況。多主張檢查在出血后24--48小時里進行，稱急診胃鏡檢查。急診胃鏡檢查還可根據(jù)病變的特征判斷是否繼續(xù)出血或估計再出血的危險性，并同時進行內(nèi)鏡止血治療。在急診胃鏡檢查前需先糾正休克、補充血容量、改善貧血。如有大量活動性出血，可先插管抽吸胃內(nèi)積血，并用生理鹽水灌洗，以免積血影響觀察。本文檔共109頁；當前第47頁；編輯于星期一\22點57分48胃鏡檢查本文檔共109頁；當前第48頁；編輯于星期一\22點57分49X線鋇餐檢查X線鋇餐檢查目前已多為胃鏡檢查所代替，故主要適用于有胃鏡檢查禁忌證或不愿進行胃鏡檢查者，但對經(jīng)胃鏡檢查出原因未明，疑病變在十二指腸降段以下小腸段，則有特殊診斷價值。檢查一般在出血停止數(shù)天后進行。本文檔共109頁；當前第49頁；編輯于星期一\22點57分50其他檢查

選擇性動脈造影、放射性核素锝標記紅細胞掃描、吞棉線試試驗及小腸鏡檢查等主要適用于不明原因的小出血。由于胃檢查已能徹底看清十二指腸降段以上消化道病變，故上述檢查很少應用于上消化道出血的診斷但在某些特殊情況，如患者處于上消化道持續(xù)嚴重大量出血緊急狀態(tài)，以至胃鏡無法安全進行或因積血影響視野而無法判斷出血灶，而患者又有手術(shù)禁忌，此時行先選擇腸系膜動脈造影可能發(fā)現(xiàn)出血部位，并同時進行介入治療。本文檔共109頁；當前第50頁；編輯于星期一\22點57分51少見原因賁門粘膜撕裂綜合征（mucosaltearsyndromeofthecardia,Mallory-Weisssyndrome):繼發(fā)于劇烈惡心，嘔吐之后出血食管裂孔疝（esophagealhiatalhernia):與先天因素相關(guān)胃壁動脈瘤(gastricaneurysms)胃息肉(gastricpolyps)本文檔共109頁；當前第51頁；編輯于星期一\22點57分52賁門粘膜撕裂綜合征本文檔共109頁；當前第52頁；編輯于星期一\22點57分53畢II式術(shù)后出血本文檔共109頁；當前第53頁；編輯于星期一\22點57分54胃血管增生不良本文檔共109頁；當前第54頁；編輯于星期一\22點57分55恒徑動脈綜合癥（Dieulafoy?。┍疚臋n共109頁；當前第55頁；編輯于星期一\22點57分56臨床上少見情況臨床上沒有癥狀的潰瘍大多是十二指腸潰瘍；門靜脈高壓癥，食管靜脈曲張不明顯，也沒有肝硬變的明顯體征；出血性胃炎；無癥狀的早期胃癌，大多由小彎潰瘍轉(zhuǎn)變而來。本文檔共109頁；當前第56頁；編輯于星期一\22點57分57鼻胃管吸引如鼻胃管放至食管與胃交界處，經(jīng)管注入少量等滲鹽水，輕輕抽吸，如有血液，說明出血來自食管或胃；如導管進入胃中，抽出清亮胃液，表明出血部位位于胃以下的消化道；如抽出清亮的膽汁，可以排除出血在十二指腸的近端本文檔共109頁；當前第57頁；編輯于星期一\22點57分58歸納胃、十二指腸潰瘍最常見病因（50％）其中十二指腸占3/4門脈高壓癥占25％出血性胃炎占5％胃癌占2％～4％膽道出血1.每次出血量約200～300ml，因此很少引起休克2.周期性出血，間隔1～2周出血一次3.膽道出血三聯(lián)征：膽絞痛、梗阻性黃疸、消化道出血其他少見病因1.Mallory－Weiss綜合征2.胃壁動脈瘤3.胃息肉4.食管裂孔疝本文檔共109頁；當前第58頁；編輯于星期一\22點57分59本文檔共109頁；當前第59頁；編輯于星期一\22點57分60出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷

據(jù)研究，成人每日消化道出血>5-10ml糞便隱血可出現(xiàn)陽性，每日出血量50-100ml可出現(xiàn)黑糞。胃內(nèi)儲積血量在250-300可引起嘔血。一次出血量不超過400ml時，因輕度血容量減少可由組織液及脾臟貯血所補充，一般不引起全身癥狀。出血量超過400-500ml，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭昏、心慌、乏力等。短時間內(nèi)出血量超過1000ml，可出現(xiàn)周周循環(huán)衰竭表現(xiàn)。出血嚴重程度的估計，血壓和心率是關(guān)鍵指標，需進行動態(tài)觀察，綜合其他指標加以判斷。如果患者由平臥位改為坐位時出現(xiàn)血壓下降（下降幅度大于15-20mmHg)、心率大于120/分鐘，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清則已進入休克狀態(tài)，屬嚴重大量出血，需積極搶救。本文檔共109頁；當前第60頁；編輯于星期一\22點57分61失血量估計本文檔共109頁；當前第61頁；編輯于星期一\22點57分62失血量估計本文檔共109頁；當前第62頁；編輯于星期一\22點57分63出血是否停止的判斷上消化道大量出血經(jīng)過恰當治療，可于短時間內(nèi)停止出血。由于腸道內(nèi)積血需經(jīng)數(shù)日（一般約3日）才能排盡，故不能以黑糞作為繼續(xù)出血的指標。臨床上出現(xiàn)下列情況應考慮繼續(xù)出血：①反復嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音調(diào)進；②周周循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補液輸血而未見明顯改善，或暫時好轉(zhuǎn)而又惡化；③血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與紅細胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高；④補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。本文檔共109頁；當前第63頁；編輯于星期一\22點57分64預后估計提示預后不良危險性增高的主要因素：1.高齡患者（大于60歲）；2.嚴重伴隨癥狀（心、肺、肝、腎功能不全及腦血管意外等）；3.本次出血量大或近期內(nèi)反復出血；4.殊病因和部位出血（如食管、胃底靜脈曲張破裂出血）；5消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動性出血或近期出血征象。

本文檔共109頁；當前第64頁；編輯于星期一\22點57分65治療

上消化道大出血病情急、變化快，嚴重者可危及生命，應采取積極措施進行搶救，抗休克，迅速補充血容量應放在一切治療措施的首位。

本文檔共109頁；當前第65頁；編輯于星期一\22點57分66一般急救措施臥床休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時血液吸入引起窒息，必要時吸氧，活動性出血時禁食。嚴密監(jiān)測生命體征，觀察嘔血、黑糞或血便情況，定期查血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)、紅細胞壓積及尿素氮。對老年患者要行心電監(jiān)護。本文檔共109頁；當前第66頁；編輯于星期一\22點57分67處理

初步處理病因處理剖腹探查本文檔共109頁；當前第67頁；編輯于星期一\22點57分68

急性上消化道出血快速評估血流動力學狀態(tài)監(jiān)測快速補液洗胃（？）

自限性出血（80%）繼續(xù)出血（10%~20%）“經(jīng)驗性藥物治療”

復發(fā)性出血急診內(nèi)鏡（10%~20%）擇期內(nèi)鏡未明確出血部位明確出血部位（24~48h內(nèi)）進一步評估確定治療（腸鏡、放射性核掃描、血管造影剖腹探查手術(shù)）確定治療

急性上消化道出血病人的處理流程本文檔共109頁；當前第68頁；編輯于星期一\22點57分69初步處理抗休克治療止血治療－－非手術(shù)療法本文檔共109頁；當前第69頁；編輯于星期一\22點57分70抗休克治療監(jiān)測：(1）每１５－－３０分鐘測定血壓、脈率，并觀察周圍循環(huán)情況；（２）留置尿管測每小時尿量；（３）中心靜脈壓測定本文檔共109頁；當前第70頁；編輯于星期一\22點57分71抗休克治療措施：建立一條夠大的靜脈通道，先滴注平衡鹽溶液或乳酸鈉等滲鹽水，同時既進行血型鑒定、交叉配血和血常規(guī)、紅細胞壓積檢查。本文檔共109頁；當前第71頁；編輯于星期一\22點57分72抗休克治療要求（１）血壓維持在１００mmHg以上；（２）脈率在１００次／分以下；（３）ＨＣＴ大于３０％以上本文檔共109頁；當前第72頁；編輯于星期一\22點57分73補充血容量

患者輸血指征：1、體位改變時出現(xiàn)暈厥，血壓下降，心率加快等；2、失血性休克；3、血紅蛋白低于70g/L或者紅細胞比容小于25%。本文檔共109頁；當前第73頁；編輯于星期一\22點57分74止血治療全身治療經(jīng)胃管治療內(nèi)鏡治療介入治療本文檔共109頁；當前第74頁；編輯于星期一\22點57分75止血藥物垂體加壓素２０Ｕ＋５％葡萄糖２００mlivgtt4小時／次；VitaminK30-40mgivivgtt;PAMBA0.6givgtt立止血１Ｕ或２Ｕiv止血敏0.5givgtt本文檔共109頁；當前第75頁；編輯于星期一\22點57分76止血藥物第八因子復合物凝血酶原復合物纖維蛋白原復合物新鮮冰凍血漿血小板懸液本文檔共109頁；當前第76頁；編輯于星期一\22點57分77止血藥物孟氏夜：為一堿性硫酸亞鐵Fe4(OH)2[(SO4)5]，常用5％溶液作為收斂止血藥局部應用，能迅速形成血痂。多內(nèi)鏡下注射，不能口服。去甲腎上腺素血管收縮劑，常以4～8mg加入生理鹽水中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進凝血過程，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入本文檔共109頁；當前第77頁；編輯于星期一\22點57分78止血藥物止血敏降低毛細血管通透性，增強血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；止血芳酸抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；維生素K1為肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物質(zhì)。本文檔共109頁；當前第78頁；編輯于星期一\22點57分79pH對止血過程的影響止血過程為高度pH敏感性反應酸性環(huán)境不利止血pH7.0 止血反應正常pH6.8以下 止血反應異常pH6.0以下 血小板解聚凝血時間延長pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解本文檔共109頁；當前第79頁；編輯于星期一\22點57分80食管、胃底靜脈曲張破裂大出血止血措施

（1）藥物止血：垂體后葉素、硝酸甘油、生長抑素（2)三腔二囊管壓迫止血（3）內(nèi)鏡治療：硬化劑，皮圈套扎曲張靜脈（4）外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)本文檔共109頁；當前第80頁；編輯于星期一\22點57分81非曲張靜脈上消化道出血

（1）抑酸（2）止血藥物的應用（3）內(nèi)鏡治療（4）手術(shù)治療指征：1.出血迅猛，短時期內(nèi)出現(xiàn)休克，經(jīng)積極搶救，癥狀無改善，血壓不穩(wěn)或有所回升，但停止輸血血壓又下降者：2.出血合并潰瘍穿孔幽門梗阻或疑為癌變者；3.上消化道腫瘤如胃癌引起出血者應盡早實行手術(shù)治療。（5）介入治療消化道大出血少數(shù)特殊情況下，既無法進行內(nèi)鏡治療，又不能耐受手術(shù)，可考慮在選擇性動脈造影，找到出血灶，同時進行血管栓塞治療。

本文檔共109頁；當前第81頁；編輯于星期一\22點57分82全身治療

抑酸藥物保護胃粘膜藥物止血藥物本文檔共109頁；當前第82頁；編輯于星期一\22點57分83抑酸藥H2受體拮抗劑西咪替?。ㄌ槊溃├啄崽娑》娑。ǜ呤孢_）質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑（洛賽克、奧克、奧西康）蘭索拉唑（達克普隆）潘妥拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑（耐信）本文檔共109頁；當前第83頁；編輯于星期一\22點57分PPI與H2拮抗劑作用的比較

抑制質(zhì)子泵(泌酸的最終環(huán)節(jié))作用強大，完全阻止各種刺激引起的胃酸分泌持續(xù)用藥無耐受性作用持久、遞增，3～5天后達穩(wěn)態(tài)胃內(nèi)pH維持平穩(wěn)拮抗組胺受體，對胃泌素和乙酰膽堿受體無作用擬酸能力有限迅速產(chǎn)生耐受性用藥12小時后作用減弱、增加劑量不能克服胃內(nèi)pH波動較大PPIH2受體拮抗劑本文檔共109頁；當前第84頁；編輯于星期一\22點57分85保護胃粘膜藥物氫氧化鋁凝膠粘膜素本文檔共109頁；當前第85頁；編輯于星期一\22點57分86經(jīng)胃管治療冰鹽水200ml+去甲基腎上腺素４-8mg胃管灌注保留２小時；云南白藥１克口服或凝血酶１克胃管灌注；本文檔共109頁；當前第86頁；編輯于星期一\22點57分87內(nèi)鏡治療纖維胃十二腸鏡局部電凝、激光、微波、硬化劑注射、圈套結(jié)扎、噴灑醫(yī)用膠等；本文檔共109頁；當前第87頁；編輯于星期一\22點57分88食管曲張靜脈套扎本文檔共109頁；當前第88頁；編輯于星期一\22點57分89套扎術(shù)后本文檔共109頁；當前第89頁；編輯于星期一\22點57分90硬化治療本文檔共109頁；當前第90頁；編輯于星期一\22點57分91介入治療施行選擇性動脈造影時，在明確出血部位和病因后，可將導管推進至造影劑外溢部位，注射栓塞劑止血或灌注止血藥物。本文檔共109頁；當前第91頁；編輯于星期一\22點57分92病因處理胃十二指腸潰瘍門靜脈高壓癥出血性胃炎肝內(nèi)局限性感染、肝腫瘤和肝外傷胃癌本文檔共109頁；當前第92頁；編輯于星期一\22點57分93對于胃十二指腸潰瘍出血治療消化性潰瘍出血的抑酸藥物包括H2受體拮抗劑（法莫替丁）和質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑、洛賽克等）。也可以用冷鹽水反復洗胃，再用去甲腎上腺素2～4mg加生理鹽水100ml灌洗，也可注入凝血酶等止血藥物。本文檔共109頁；當前第93頁；編輯于星期一\22點57分94對于胃十二指腸潰瘍出血對于中等量的消化性潰瘍出血，可經(jīng)內(nèi)鏡用電凝止血。如果病人為慢性潰瘍，這種出血很難自止，經(jīng)過初步處理，待血壓、脈率有所恢復后，應早期手術(shù)（胃大部切除術(shù)）。本文檔共109頁；當前第94頁；編輯于星期一\22點57分95對于胃十二指腸潰瘍出血出血點縫扎、迷走神經(jīng)切斷加幽門成形術(shù)，適用于年老體弱或有重要器官功能不全的病人。十二指腸潰瘍位置很低，或潰瘍周圍有嚴重炎癥、瘢痕，切除有困難，可切開十二指腸球部前壁，用絲線縫扎潰瘍面的出血點，并在十二指腸上、下緣結(jié)扎胃十二指腸動脈和胰十二指腸動脈，再做潰瘍曠置的胃大部切除術(shù)。本文檔共109頁；當前第95頁；編輯于星期一\22點57分96對于門靜脈高壓癥引起的食管、胃底曲張靜脈破裂的大出血對于肝功能差的病人（有黃疸、有嚴重腹水或處于肝昏迷的）應積極采用三腔管壓迫止血或應用纖維內(nèi)鏡作曲張靜脈結(jié)扎術(shù)或注射硬化劑（凝血酶、魚肝油酸鈉或14烷基硫酸鈉），加用血管加壓素，生長抑素，維生素K1、凝血酶原復合物等藥物。本文檔共109頁；當前第96頁；編輯于星期一\22點57分97對于門靜脈高壓癥引起的食管、胃底曲張靜脈破裂的大出血對于肝功能較好、沒有黃疸、沒有嚴重腹水的病人，則應積極采取手術(shù)治療，手術(shù)方式為斷流術(shù)和分流術(shù)兩類。責門周圍血管離斷術(shù)適用于大部分門靜脈高壓有食管靜脈曲張的病人本文檔共109頁；當前第97頁；編輯于星期一\22點57分98對于出血性胃炎可由非手術(shù)治療止血。藥物治療與治療消化性潰瘍出血大致相同。介入治療是將導管盡可能選擇性插人出血的動脈，持續(xù)滴注血管加壓素。如果仍然不能止血，可采用胃大部切除術(shù)，或加行選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。本文檔共109頁；當前第98頁；編輯于星期一\22點57分99對于胃癌出血由于胃癌引起的大出血，則應根據(jù)局部情況行根治性胃大部或全胃切除術(shù)。本文檔共109頁；當前第99頁；編輯于星期一\22點57分100對于膽道出血對于膽道出血的量一般不大，多可經(jīng)非手術(shù)療法，包括抗感染和止血藥物的應用而自止。介入治療：如果出血不能停止，肝動脈造影明確出血灶后，將導管盡可能送到近出血灶處，用明膠海綿、鋼圈等栓塞材料作