胸科手術(shù)麻醉進(jìn)展與爭議

胸科麻醉

“進(jìn)展”or

“爭議”“進(jìn)展”與“爭議”之——保護(hù)性肺通氣Anesthesiology2016;125:1079-82一、潮氣量大小不重要二、肺泡復(fù)張沒有用三、PEEP才是最關(guān)鍵SOProtectiveVentilation

?Nonharmful

Ventilation

?沒有足夠的證據(jù)表明，術(shù)后肺部并發(fā)癥的減少可以歸功于保護(hù)性肺通氣保護(hù)性肺通氣策略（PVS）傳統(tǒng)通氣模式保護(hù)性通氣模式Anesthesiology2016;125:1079-82(End-expiratorylungvolume)AmJRespirCritCareMed1998;157:294-323.MV:Ppeak=45cmH2O傳統(tǒng)通氣模式的弊端——大潮氣量、高氣道壓肺泡復(fù)張策略

(recruitmentmanoeuvres,RMs)TusmanG,etal.AnesthAnalg2004;98(6):16087BJA.2012;108(3):517–24IsThereEvidencetoSupportRM

inOpenAbdominalSurgery??IsThereEvidencetoSupportRM

inLaparoscopicAbdominalSurgery?

?WhichRM

IstheBest?

?HowLongShouldRM

BeHeldtoBeEffective?

?IsThereEvidencetoSupporttheUseofRepeatedRM?

?WhatIstheBestMethodforDeterminingtheEffectiveness

ofRM?

?結(jié)論：RM與PEEP聯(lián)合應(yīng)用可以在改善術(shù)中低氧血癥同時，降低FiO2，降低術(shù)后肺不張改善預(yù)后。METHODS：多中心、雙盲、隨機(jī)對照

對照組n=200保護(hù)性肺通氣組n=200TV(ml/kg)10~126~8PEEP(cmH2O)06~8RM0CPAP30cmH2O,

30s/30minPplate(cmH2O)<30<30ProtectiveMechanicalVentilationduringGeneralAnesthesiaforOpenAbdominalSurgeryImprovesPostoperativePulmonaryFunctionSevergniniP,Anesthesiology2013,118:1307–1321.N=57,VT:9ml/kg+ZEEPVT:7ml/kg+10cmH2OPEEP+RM評分項目分值體溫（℃）≥36.5且≤38.4

0≥38.5且≤38.91≥39.0或≤36.02外周血白細(xì)胞（μL）

≥4,000且≤11,0000＜4,000或＞11,0001氣管內(nèi)分泌物(痰液)

少量（<10ml/d）0中量（10-20ml/d）1大量（>20ml/d）2膿性+1氧合指數(shù)（Pao2/Fio2，mmHg）

＞2400＜2402胸片

無浸潤0斑片狀或彌漫性浸潤1融合片狀浸潤2SevergniniP,Anesthesiology2013,118:1307–1321.15個RCT,

n=2,127PV:

VT≤8ml/kg(PBW)

±PEEP≥5cmH2O

±RMCV:

VT>8ml/kg(PBW)

±PEEP<5cmH2OPPC發(fā)生率PV:97in1,118patients(8.7%)CV:148in1,009patients(14.7%)方法：全球30個醫(yī)療中心、900例入組高PEEP組：8

ml/Kg+

12cmH2OPEEP

+

ARM低PEEP組：8

ml/Kg+

<2

cmH2OPEEP結(jié)果：術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率高PEEP組：174(40%)of445patients低PEEP組：172(39%)of449patients

高PEEP組需要更多的升壓藥Lancet,2014.384(9942):p.495-503.Amulticentreobservationalstudyofintra-operativeventilatory

managementduringgeneralanaesthesia49醫(yī)院，2960多名全麻患者:

現(xiàn)狀：

18%的潮氣量大于10ml/kg,

81%沒有使用PEEP，

7%的患者使用肺復(fù)張策略Anaesthesia2012,67:999–1008.

18JCritCare2013,28:533–533.美國麻省總院2006.03~2011.0345575例全麻插管病人1910個中心，6年，n=330,823Methods：英國中西部地區(qū)14/17家醫(yī)學(xué)中心

2013年11月1、2日406例全麻手術(shù)35%插管/2,900,000例全麻/年--1,000,000例/年7900例/日--570例/日/14家醫(yī)院--200例插管（35%）/日/14家醫(yī)院保護(hù)性肺通氣定義：TV:

6–8ml/kg（PBW）,PEEP:6–8cmH2O,pPlateau

<

30cmH2O,FiO2<

50%

no

RM結(jié)果：平均年齡56歲（16-91）

78%（n=317)）擇期手術(shù)

74%（n=299）高年資麻醉醫(yī)師

8.5%（n=34）低年資麻醉醫(yī)師

67%（n=272）VCV

33%（n=134）

PCV實際理想TV

(ml/kg/PBW)8.56-8PEEP

(cmH2O)4(1-5)0(18%)6-8pPeak

(cmH2O)20<30FiO2

(%)50<50Conclusions：麻醉醫(yī)生的選擇：低氣道壓、相對小的TV

PEEP、無RM近期發(fā)表的RCT對照組不合理“one-size-fits-all”limitations：無術(shù)后轉(zhuǎn)歸指標(biāo)通氣參數(shù)選取的事時點保護(hù)性肺通氣的定義不夠準(zhǔn)確非盲——趨向保護(hù)Lung-protectiveVentilationintheOperatingRoom：

TimetoImplement?25Goldenbergetal.Anesthesiology2014;121:184-8Twoexamplesβ-blockadeasasimpleinterventiontoprevent

perioperativecardiaccomplications

NEnglJMed1996;335:1713–20

NEnglJMed1999;341:1789–94

Lancet2008;372:1962–76Supplementalperioperativeoxygenasasimpleandphysiologically

sensibleinterventionforpreventingsurgical-site

infections

JAMA2005;294:2035–42

NEnglJMed2000;342:161–7

JAMA2009;302:1543–50Themoretheknowledgeadvances,

thebenefitsthatcanbeachievedbyfurthermodifying

intraoperativeventilationseemstobesmaller:itisnowthe

timetostudybroaderinterventionsandbundlescovering

boththepreoperativeandthepostoperativecareofsurgical

patients.Nonharmful

Ventilation

ProtectiveVentilation

=“進(jìn)展”與“爭議”之——單肺隔離技術(shù)30Carlens,

左側(cè)管+隆突鉤White,

右側(cè)Carlens管Robertshaw,

左側(cè)管Robertshaw,右側(cè)管雙腔支氣管導(dǎo)管型號2010

EZ-Blocker1981

Fogarty1982Univent1999

Arndt2003

Coopdech2004

Cohen2008

PapworthMINERVAANESTESIOL2007;513-241800金屬無套囊氣管插管1910有套囊氣管插管1936內(nèi)窺鏡下橡膠支氣管阻塞器1949有隆突鉤的雙腔管

AnnThoracSurg2012;93:1049–54Non-intubatedvideo-assistedthoracoscopic

Surgery(NIVATS)MINERVAANESTESIOL2007;513-24AnnTranslMed2015;3(3):37Figure3GeographicaldistributionofEuropeanSocietyofThoracicSurgeons(ESTS)memberswhodeclaredtoperformnon-intubatedthoracicsurgery(NITS)andprovidedidentificationdetails.NIVATS——適應(yīng)癥胸腔鏡下“大手術(shù)”：肺結(jié)節(jié)切除術(shù)肺葉楔形切除術(shù)肺葉切除術(shù)肺葉袖式切除術(shù)胸腺切除術(shù)胸腔鏡下“小手術(shù)”：肺活檢術(shù)縱膈活檢術(shù)自發(fā)性氣胸胸腔積液膿胸肺減容術(shù)AnnTranslMed2015;3(8):110AnnTranslMed2015;3(8):109NIVATS——禁忌癥血流動力學(xué)不穩(wěn)定、心功能不全、低血容量ASA>3級BMI>25kg/m2肺通氣功能減退(FEV1<60%)或哮喘控制不佳、氣道高反應(yīng)嚴(yán)重的胸膜黏連解剖結(jié)構(gòu)異常、脊柱及外周神經(jīng)疾病凝血功能異常術(shù)中需要肺隔離有精神疾患，術(shù)中不能配合NIVATS——優(yōu)點及缺點優(yōu)點：避免插管并發(fā)癥避免機(jī)械通氣及單肺通氣并發(fā)癥術(shù)后恢復(fù)快進(jìn)食恢復(fù)快術(shù)后抗生素使用減少住院時間縮短圍術(shù)期免疫抑制反應(yīng)降低JThoracDis2014;6(12):1868-1874缺點：舒適性降低術(shù)中轉(zhuǎn)全麻呼吸管理（低氧、高CO2）咳嗽反射麻醉醫(yī)師工作量增加部分外科醫(yī)師抵觸經(jīng)濟(jì)效益下降（某些國家）AnnTranslMed2015;3(8):109NIVATS——麻醉實施咳嗽反射的預(yù)防：胸內(nèi)迷走神經(jīng)阻滯星狀神經(jīng)節(jié)阻滯呼吸管理心理準(zhǔn)備麻醉方法：局麻加鎮(zhèn)靜硬膜外椎旁阻滯肋間神經(jīng)阻滯MAC自主呼吸加喉罩EurJCardiothoracSurg2016;49:721–31.NIVATS——必要時轉(zhuǎn)全麻EurJCardiothoracSurg2016;49:721–31.JThoracDis2014;6(10):