老年肺部感染與抗菌藥物的應(yīng)用

老年肺部感染與抗菌藥物的應(yīng)用第一頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五誰是老年人發(fā)展中國家：60歲以上為老年人，發(fā)達(dá)國家：65歲以上為老年人。老齡化社會：65歲以上占總?cè)丝?gt;7%WHO新的年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)青年：44歲以下老年：75-89歲中年：45-59歲長壽：90歲以上準(zhǔn)老年（老年前期）：60-74歲第二頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五老年肺炎的流行病學(xué)第三頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五流行病學(xué)老年肺炎分為三類：CAP（community-acquiredpneumonia)NHAP(nursinghome-acquiredpneumonia)HAP(hospital-acquiredpneumonia)“Pneumoniaisthespecialenemyofoldage”“Pneumoniaisthefriendoftheaged”WilliamOsler1892第四頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五流行病學(xué)肺炎是感染相關(guān)死亡的最常見原因；USA：肺炎列死亡順位中列第6位，在老年人升至第4位。因肺炎死亡的患者89%為65歲以上的老年人；USA：1992年較1979年，>65歲者因肺炎和流感死亡率增加44%，145.6/100000209.1/100000UK：25萬CAP/年，其中67%為老年人。肺炎列死亡順位第5位，其中95%為65歲以上的老年人；—ATSCAPguidelines2001第五頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五流行病學(xué)肺炎的發(fā)病率：老年人群是青年人的20倍往往是另一種致死疾病的晚期合并癥60歲以上尸檢中有肺炎者45%(北京醫(yī)院)。

“肺炎是老年人的自然終點(diǎn)”第六頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五肺炎的發(fā)病率和死亡率隨年齡的增長而上升第七頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五第八頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五

老年肺炎

發(fā)病機(jī)制和危險因素第九頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五發(fā)病機(jī)制宿主因素共性：適應(yīng)能力減退，儲備能力減少，抵抗能力下降。

免疫功能下降

，基礎(chǔ)肺臟功能下降

粘膜清除功能減退

有效咳嗽減少，隱性吸入增加

差異：遺傳因素，慢性疾病第十頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五發(fā)病機(jī)制環(huán)境因素：家中：3~9%養(yǎng)老院：20%慢性病房：40~60%病原：寄植第十一頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五相關(guān)危險因素COPD糖尿病充血性心衰腎功能不全惡性腫瘤冠心病神經(jīng)系統(tǒng)疾病慢性肝病支氣管哮喘慢性的基礎(chǔ)疾病——mainriskfactor，住院的CAP老年患者60~91%患一種或多種基礎(chǔ)疾病第十二頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五相關(guān)危險因素－口咽部寄植－吸入－粘液纖毛清除能力下降－養(yǎng)老院－宿主免疫防御機(jī)制受損－鎮(zhèn)靜催眠藥物－近期住院－氣管插管－留置胃管－吸煙、酗酒－基礎(chǔ)健康狀態(tài)不良－近期手術(shù)第十三頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五老年肺炎的病理特點(diǎn)第十四頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五北京醫(yī)院資料1993~2001：老年尸檢239例，肺炎126例，檢出率為52.7%。肺炎作為主要疾病的為25例，檢出率10.5%。肺炎作為第二病理診斷即伴發(fā)性的有71例檢出率29.7%。肺炎作為第一和第二病理診斷的共有96例檢出率40.2%。第十五頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五老年肺炎的臨床表現(xiàn)第十六頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五不典型——四個“I”

活動受限

Immobility穩(wěn)定能力下降Instability便失禁Incontinence意識障礙IntellectualInpairment

這組表現(xiàn)特別常見，幾乎任何疾病都出現(xiàn)第十七頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五多發(fā)生于基礎(chǔ)疾病之上原發(fā)肺炎的臨床表現(xiàn)可不典型常首先出現(xiàn)消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀起病隱襲,病情進(jìn)展快病變吸收緩慢易誤診和漏診臨床表現(xiàn)特點(diǎn)第十八頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五經(jīng)典的吸入性肺炎

---Mendelson’s綜合征

一次急性吸入大量胃內(nèi)容物，引起的化學(xué)性肺炎。若將咽部寄居菌帶入肺內(nèi)，可導(dǎo)致以厭氧菌為主的繼發(fā)性細(xì)菌感染。神智不清時如全身麻醉、腦血管意外、酒精中毒、誤服大量鎮(zhèn)靜劑等情況。第十九頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五王厚東等.Chest1998,114(5):1496Coughreflexinnight第二十頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五隱匿性吸入性肺炎直接原因：咽喉功能減退或受抑制。臨床線索：咳嗽和吞咽反射與對照組有明顯差異。痰中P物質(zhì)與對照組比明顯減低。直接證據(jù)：氯化碘111標(biāo)記老年肺炎者：肺部放射性增高71%對照組：陽性率為10%。危險因素：酗酒、鎮(zhèn)靜催眠藥物、腦血管疾病、食道功能減退、鼻飼第二十一頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五老年肺炎的X-線表現(xiàn)第二十二頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五老年肺炎的病原學(xué)特點(diǎn)第二十三頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五

歐洲41項(xiàng)CAP病因?qū)W薈萃分析

致病菌 門診(n=9) 住院(n=23) ICU(n=13)肺炎鏈球菌 19.3 25.9 21.7流感嗜血桿菌 3.3 4.0 5.1軍團(tuán)菌 1.9 4.9 7.9肺炎支原體 11.1 7.5 2肺炎衣原體 8 7金葡菌 0.2 1.4 7.6卡他莫拉菌 0.5 2.5 G－腸桿菌 0.4 2.7 7.5病毒 11.7 10.9 5.1不明原因 49.8 43.8 41.5EurRespirJ2002,20:suple36第二十四頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五CAP特殊病原感染的危險因素PRSP65歲3個月內(nèi)應(yīng)用β內(nèi)酰胺類抗生素酗酒免疫抑制性疾病多種并發(fā)疾病接觸治療中心的兒童腸桿菌養(yǎng)老院的老年人;患有心臟??；多種并發(fā)疾??；最近應(yīng)用抗菌藥；綠膿桿菌結(jié)構(gòu)性肺疾病（支擴(kuò)）激素治療(強(qiáng)地松>10mg/d)廣譜抗菌藥治療>7天營養(yǎng)不良第二十五頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五HAP病原學(xué)早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)第二十六頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五HAP病原分布銅綠假單胞菌 21%金黃色葡萄球菌 20%其它革蘭陰性桿菌 35%念珠菌屬 6%AdaptedfromCritCareMed.1999;27:889.第二十七頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五第二十八頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五2002年5地區(qū)肺鏈對青霉素的耐藥性％1)

王輝，俞云松，劉勇，等.2002～2003年中國社區(qū)呼吸道感染常見病原菌的耐藥性監(jiān)測。中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27（3）：155-160第二十九頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五2002年5地區(qū)肺鏈對阿奇霉素的耐藥性％1)

王輝，俞云松，劉勇，等.2002～2003年中國社區(qū)呼吸道感染常見病原菌的耐藥性監(jiān)測。中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27（3）：155-160第三十頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五S.aureusPenicillin[1950s]Penicillin-resistantS.aureusEvolutionofDrugResistanceinS.aureusMethicillin[1970s]Methicillin-resistant

S.aureus(MRSA)Vancomycin-resistantenterococci(VRE)Vancomycin[1990s][1997]Vancomycinintermediate-resistantS.aureus

(VISA)[2002]Vancomycin-resistantS.aureus第三十一頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五MRSAVRENon-ICUPatientsICUPatientsAntimicrobialResistanceamongPathogensCausingHospital-OnsetInfectionsSource:NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)System第三十二頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五3rdgenerationcephalosporin-resistantKlebsiellapneumoniaeFluoroquinolone-resistantPseudomonasaeruginosaAntimicrobialResistanceamongPathogensCausingHospital-OnsetInfectionsSource:NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)SystemNon-ICUPatientsICUPatients第三十三頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五老年肺炎的診斷第三十四頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五肺炎的臨床處理方法

分級治療

是肺炎評價危險因素評價:癥狀,實(shí)變體征,X-線,痰的分析呼吸系統(tǒng)癥狀：發(fā)熱,咳嗽,咳痰,胸痛,心悸第三十五頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五老年肺炎的診斷困難

臨床表現(xiàn)不典型輔助檢查受限微生物學(xué)方面

漏診、誤診、過診第三十六頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)意識障礙R>30次/分PaO2<60mmHg,PaO2/FiO2<300或需機(jī)械通氣治療BP<90/60mmHg胸片雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時病變擴(kuò)大50%少尿，<20ml/h或<80ml/4h,或出現(xiàn)急性腎衰需透析治療第三十七頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五老年肺炎的治療原則第三十八頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五治療目的個案治療成功避免和減少不良反應(yīng)抑制耐藥產(chǎn)生衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)第三十九頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五針對正確診斷的疾病選用正確的藥物確定正確的用藥劑量和療程Rightdrugattherightdosefortherightdurationintherightdisease追求第四十頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五老年肺炎的治療困難緩慢吸收的肺炎慢性細(xì)菌性肺炎機(jī)化性肺炎X-線陰性多發(fā)小膿腫真菌性肺炎第四十一頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五CAP的治療第二代或第三代頭孢菌素或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類Β內(nèi)酰胺類/酶抑制劑或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類新喹諾酮類聯(lián)合抗厭氧菌藥物第四十二頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五HAP的治療早發(fā)第二代或第三代頭孢菌素Β內(nèi)酰胺類/酶抑制劑喹諾酮類晚發(fā)抗綠膿的Β內(nèi)酰胺類喹諾酮類氨基糖苷類必要時加用萬古第四十三頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五治療的地區(qū)差異

幅員遼闊，地區(qū)間差異巨大經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡醫(yī)院大小、層次分布差異抗生素的種類來源差異致病菌的流行病學(xué)特征在不同省市、醫(yī)院及科室均存在差異沒有萬能的方案和指南第四十四頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五預(yù)防流感疫苗肺炎疫苗改善腦血流，肺病醫(yī)腦改善咳嗽和吞咽反射防治胃食道反流減少口咽部菌量其它增強(qiáng)免疫治療護(hù)理第四十五頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五老年人抗菌藥物的應(yīng)用第四十六頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五人體細(xì)菌抗菌藥物吸收分布代謝排泄不良反應(yīng)耐藥抗菌作用吞噬免疫感染人體、抗菌藥物和細(xì)菌的相互關(guān)系第四十七頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五天然——PG、PV

青霉素類耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林廣譜青霉素：氨基青霉素：氨芐、阿莫西林廣譜青霉素：哌拉、替卡、羧芐、磺芐一代：頭孢唑啉、頭孢拉定-內(nèi)酰胺類頭孢菌素二代：頭孢呋辛、頭孢克洛三代：頭孢噻肟、曲松、哌酮、他啶四代：頭孢吡肟、頭孢匹羅頭霉素類：頭孢西丁、先鋒美他醇非典型碳青霉烯類：亞胺培南、美洛培南-內(nèi)酰胺類單環(huán)類：氨曲南酶抑制劑復(fù)合制劑：哌拉西林/他唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦

AMO/CLA等-內(nèi)酰胺類——臨床使用最廣泛的抗菌藥物第四十八頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五頭孢菌素分代比較第四十九頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五頭孢菌素第一代頭孢特點(diǎn)：抗菌譜：主要對革蘭陽性菌、和部分陰性菌，如大腸桿菌、克雷白桿菌等，但對假單胞菌屬、腸桿菌屬和沙雷氏菌等無效。對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性較差，小于第2、3代頭孢。對腎臟有一定毒性第二代頭孢特點(diǎn)：對G+菌作用<第1代頭孢，G-菌作用較強(qiáng)，但對綠膿桿菌無效。腎毒性<第1代頭孢。第五十頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五第三代頭孢菌素抗需氧G-菌譜最廣，但失去了某些G+活性，如：鏈球及金葡等。對腸道細(xì)菌活性很強(qiáng)；某些制劑如：他定，能覆蓋綠膿；不能覆蓋腸球菌。不同藥物相差較大：半衰期、抗綠膿活性、對ESBLs的穩(wěn)定性第五十一頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五頭霉烯類抗生素

厭氧菌ESBL第五十二頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五

三種酶抑制劑的比較第五十三頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五β–內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸氨芐西林/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦第五十四頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五單環(huán)類

以氨曲南為代表綠膿桿菌在內(nèi)的需氧革蘭陰性菌的窄譜抗生素。療效與第三代頭孢烯的頭孢噻肟和頭孢他啶相似。其優(yōu)點(diǎn)是不良反應(yīng)發(fā)生率低，與青霉素和頭孢菌素交叉過敏率極低。第五十五頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五碳青霉烯類廣譜、高效、耐酶對綠膿桿菌在內(nèi)的需氧G-桿菌，包括脆弱類桿菌在內(nèi)的厭氧菌以及需氧G+菌是有效的酶抑制劑，特別是對典型β－內(nèi)酰胺產(chǎn)Ampc酶和ESBL酶耐藥的革蘭陰性桿菌尤為有效。常作為混合感染或病原菌不明的嚴(yán)重感染的目標(biāo)治療或經(jīng)驗(yàn)治療對MRSA、糞腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌感染無效，對支原體、衣原體等非典型感染亦無效。第五十六頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五大環(huán)內(nèi)酯類抗生素作用機(jī)制：抑制細(xì)菌蛋白合成和肽鏈的延伸有很強(qiáng)的細(xì)胞內(nèi)穿透作用?？咕V：革蘭氏陽性菌：MSSA、表葡、肺炎鏈球菌革蘭氏陰性菌：腦膜炎球菌、淋病奈瑟氏球菌、流感嗜血桿菌、莫拉氏菌屬等非典型病原體：軍團(tuán)菌屬、肺炎支原體、衣原體其他：博氏疏螺旋體、Hp、MAC

第五十七頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五氨基糖苷類抗生素作用機(jī)制：影響蛋白質(zhì)合成；造成細(xì)菌胞膜缺損?？咕V：需氧

G-桿菌強(qiáng)殺菌。大觀霉素對淋球菌高度有效。G+葡球菌：有效，包括耐青霉素金葡菌有效，常與β-內(nèi)酰胺類藥合用，奈替米星活性較強(qiáng)。奴卡氏菌、分支桿菌有效。厭氧菌：無效。不良反應(yīng)：耳毒性（前庭，

耳蝸功能損害）腎毒性：第五十八頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五喹諾酮類抗菌藥物抗菌機(jī)制：抑制DNA螺旋酶，阻礙DNA復(fù)制良好的藥代動力學(xué)過程：分布廣、組織濃度高，T1/2較長，血漿旦白結(jié)合率低、生物利用度高。不良反應(yīng)胃腸道。CNS反應(yīng)，CNS興奮表現(xiàn)。幼年動物軟骨組織損害、關(guān)節(jié)痛。肝、腎功能損害，WBC↓，血小板↓、光敏反應(yīng)、Q-T間期延長、肌腱炎、藥物相互作用等。第五十九頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五第六十頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五幾個重要的概念MIC：體外培養(yǎng)基中孵育18-24小時后，能抑制細(xì)菌生長的最低抗生素濃度。T1/2：體內(nèi)藥量或血藥濃度下降一半所需要的時間

Cmax：用藥后所能達(dá)到的最高血漿藥物濃度。藥-時曲線下面積:AUC：指血藥濃度-時間曲線下所圍成的面積，其數(shù)值越大，表示進(jìn)入體內(nèi)的藥量越多抗生素后效應(yīng)（PAE)：指細(xì)菌與抗生素短暫接觸后在被清除的情況下細(xì)菌生長仍受抑制的現(xiàn)象第六十一頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五PK/PD重要參數(shù)T>MIC：抗生素的血藥濃度超過致病菌的MIC的時間Cmax/MIC：血藥濃度峰值與MIC比值A(chǔ)UC/MIC：血藥濃度-時間曲線下面積與MIC比值第六十二頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期五不良反應(yīng)肝臟損害：肝細(xì)胞損害：大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類和氯霉素類；膽汁淤滯，氯霉素類和林可霉素類。腎臟損害：氨基糖苷類，與劑量和病程有關(guān)。新霉素>卡那霉素>慶大霉素>丁胺卡那霉素>妥布霉素。多粘菌素類、抗真