動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理改

一、

定義

二、

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的意義

三、適應(yīng)證與禁忌證

四、術(shù)前評(píng)估

五、術(shù)前護(hù)理六、術(shù)后護(hù)理目錄

七、

并發(fā)癥的預(yù)防與處理

本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)43分

什么是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺？本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)43分一、定義是一種血管吻合的小手術(shù),將前臂靠近手腕部位的動(dòng)脈和鄰近的靜脈作一縫合,使吻合后的靜脈中流動(dòng)著動(dòng)脈血,形成一個(gè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。是透析病人的“生命線、新器官”本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)43分我科常用的吻合方式頭靜脈吻合橈動(dòng)脈制作內(nèi)瘺本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)43分

為什么要做動(dòng)靜脈內(nèi)瘺？本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)43分二、自體動(dòng)靜脈瘺的意義1.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者常用的血管通路2.具有安全、血流量充分(200~300ml/min)

、感染機(jī)會(huì)少，易于穿刺的等優(yōu)點(diǎn)3.一般內(nèi)瘺的使用可維持4～5年4.不影響患者的日常生活

本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)43分三、適應(yīng)證與禁忌癥

適用于慢性腎衰竭需要長(zhǎng)時(shí)間血液透析的患者老年患者、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及合并其他臟器功能不全的患者，更應(yīng)盡早考慮血管通路的問(wèn)題，盡早進(jìn)行血管評(píng)估及準(zhǔn)備。慢性腎衰竭患者腎小球?yàn)V過(guò)率min或血肌酐>352umol/L，由于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺需較長(zhǎng)時(shí)間成熟才能使用，建議提前半年內(nèi)行內(nèi)瘺術(shù)。本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)43分三、適應(yīng)證禁忌癥禁忌證絕對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證1、四肢大靜脈或中心靜脈存在嚴(yán)重狹窄、明顯血栓或因鄰近病變影響血液回流。2、患者前臂動(dòng)脈畸形，禁止行前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺端吻合。1、預(yù)期患者存活時(shí)間短2、心血管狀態(tài)不穩(wěn)，心力衰竭未控制或低血壓患者。3、手術(shù)部位存在感染4、同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導(dǎo)管本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)43分四、術(shù)前評(píng)估血管

2.

3.

1.血管條件手術(shù)部位血管吻合的方式本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)43分血管條件

預(yù)選靜脈預(yù)選動(dòng)脈

直徑≥2.5mm，且該側(cè)肢體近心端深靜脈或中心靜脈無(wú)明顯狹窄、明顯血栓或鄰近組織病變直徑≥2.0mm，選擇上肢部位時(shí)，應(yīng)避免同側(cè)存在心臟起搏器，選擇前臂端端吻合術(shù)式，患者同側(cè)肢體的掌動(dòng)脈弓應(yīng)完整本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)43分

原則可選用的血管手術(shù)的部位先上肢，后下肢；先非慣用側(cè)，后慣用側(cè)；先遠(yuǎn)心端后近心端

1、前臂腕部橈動(dòng)脈-頭靜脈瘺、腕部尺動(dòng)脈-貴要靜脈內(nèi)瘺、前臂靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺,2、頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈-肱動(dòng)脈或其分肢的橈動(dòng)脈或尺動(dòng)脈,3、頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈-肱動(dòng)脈或其分肢的橈動(dòng)脈或尺動(dòng)脈鼻咽窩內(nèi)瘺等.本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)43分頭靜脈與橈動(dòng)脈的吻合本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)43分其他手術(shù)方式(高位瘺)上臂頭靜脈吻合肱動(dòng)脈制作內(nèi)瘺示意圖本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)43分血管吻合方式動(dòng)、靜脈端端吻合

端側(cè)吻合和側(cè)側(cè)吻合首選動(dòng)、靜脈端側(cè)吻合本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)43分五、術(shù)前護(hù)理3

12向患者說(shuō)明做內(nèi)瘺的必要性，促進(jìn)與患者之間的交流，消除緊張恐懼的心理，以取得患者的配合。

保護(hù)好造瘺側(cè)肢體皮膚的完整與清潔，保護(hù)好擬造瘺側(cè)肢體的血管，避免輸液及直接動(dòng)靜脈穿刺。檢查撓動(dòng)脈搏動(dòng)情況和頭靜脈充盈情況以及尺動(dòng)脈的供血情況，防止撓動(dòng)脈結(jié)扎后尺動(dòng)脈血流不暢，手臂供血不足引起壞死。適應(yīng)證本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)43分

如何檢查撓動(dòng)脈搏動(dòng)情況和頭靜脈充盈情況？本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)43分皮膚指壓實(shí)驗(yàn)

檢查方法：有手指壓迫指端或甲床，觀察毛細(xì)血管充盈時(shí)間。臨床意義：了解指端動(dòng)脈血液供應(yīng)情況。正常：指端飽滿，皮膚呈粉紅色，壓迫時(shí)局部呈蒼白色，松開后毛細(xì)血管可在1-2S內(nèi)充盈，迅速恢復(fù)為粉紅色。供血不足：充盈緩慢，延長(zhǎng)到4-5S后恢復(fù)至原來(lái)的顏色，或皮膚蒼白或紫紺。本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)43分六、術(shù)后護(hù)理3

觀察內(nèi)瘺口有無(wú)出血、滲血，遵醫(yī)囑使用抗凝、抗血管藥物。1抬高術(shù)側(cè)肢體30°，禁止術(shù)肢過(guò)勞或受壓，以減輕末梢水腫。2保持傷口清潔、干燥，敷料包扎勿過(guò)緊，以防內(nèi)瘺閉塞。本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)43分5

禁止在術(shù)側(cè)肢體輸液、測(cè)血壓，抽血等操作治療,一般12-15天拆線。6一周后術(shù)側(cè)肢體功能鍛煉，抓握彈性物體，增加握拳次數(shù)，避免手腫脹。4觀察內(nèi)瘺是否通暢：食指放在靜脈側(cè)觸及震顫和搏動(dòng)或者聽及血管雜音。本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)43分8

97指導(dǎo)患者自己聽血管雜音、感覺血管震顫的強(qiáng)弱，有無(wú)疼痛，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。術(shù)側(cè)上肢避免負(fù)重、提重物，佩戴飾物等。內(nèi)漏術(shù)后10天鼓勵(lì)患者做腕部活動(dòng)，反復(fù)交替進(jìn)行握拳動(dòng)作或反復(fù)擠壓握力球或間斷熱敷內(nèi)瘺以上的靜脈，促進(jìn)血管擴(kuò)張本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)43分患者的自我觀察用聽診器放在瘺口處可聽到清楚動(dòng)脈血流沖擊音造瘺側(cè)瘺口處的皮膚有無(wú)腫脹、瘀斑、破潰、皮疹、皮膚是否清潔用手指觸摸瘺口處可感覺有力的動(dòng)脈搏動(dòng)伴有震顫，或皮下水腫的程度看聽觸本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)43分常見并發(fā)癥

血栓感染血管狹窄血管瘤、靜脈瘤樣擴(kuò)張或假性動(dòng)脈瘤心力衰竭腫脹手癥狀竊血綜合征

七、并發(fā)癥與處理

本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)43分血栓預(yù)防與處理：病因：多發(fā)生在血管狹窄處。高凝狀態(tài)、低血壓、壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、低溫等是常見誘因。采用局部血管內(nèi)注射尿激酶等進(jìn)行藥物溶栓。此外，瘺管血栓形成后也可采用取栓術(shù)治療，成功率可達(dá)90%以上；提倡盡可能在血栓尚未機(jī)化前行取栓術(shù)。本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)43分感染病因：預(yù)防與處理：1、感染部位應(yīng)禁止穿刺，手臂制動(dòng)，2、在監(jiān)測(cè)血細(xì)菌培養(yǎng)的前提下，使用抗生素，初始經(jīng)驗(yàn)治療，并根據(jù)血細(xì)菌培養(yǎng)藥物敏感結(jié)果調(diào)整抗生素的應(yīng)用；初次自體內(nèi)瘺感染治療時(shí)間至少6周，3、極少數(shù)情況下瘺管感染需要立即進(jìn)行外科手術(shù)，切除瘺管。多發(fā)生在血管狹窄處。高凝狀態(tài)、低血壓、壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、低溫等是常見誘因。本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)43分血管狹窄血管狹窄易發(fā)生在瘺口。有條件可行經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)和/或放置支架，也可再次手術(shù)重建內(nèi)瘺。預(yù)防與處理：本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)43分血管瘤、靜脈瘤樣擴(kuò)張或假性動(dòng)脈瘤

血管比較表淺、穿刺方法不當(dāng)或內(nèi)瘺血流量較大。。病因：1、禁止在動(dòng)脈瘤上穿刺，其表面較薄弱易于發(fā)生破潰及感染，2、靜脈流出道的動(dòng)脈瘤可采取血管成形術(shù)，3、切除血管瘤，重新吻合血管，重建內(nèi)瘺，4、切除血管瘤，重新吻合血管，重建內(nèi)瘺。預(yù)防與處理：本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)43分心力衰竭

內(nèi)瘺的吻合口徑大或近心部位，在合并貧血、高血壓及其它器質(zhì)性心臟病或慢性心功能不全等基礎(chǔ)疾病時(shí)1、一般上臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口直徑應(yīng)限制，同時(shí)應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病，2、前臂內(nèi)瘺發(fā)生心衰比較少見，一旦發(fā)生，可采用內(nèi)瘺包扎壓迫，必要時(shí)采取外科手術(shù)縮小瘺口，3、反復(fù)心衰者必須閉合內(nèi)瘺，改用長(zhǎng)期留置導(dǎo)管或腹透的方式治療。病因：

預(yù)防與處理：本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)43分腫脹手綜合征

病因：早期可以通過(guò)抬高術(shù)側(cè)肢體、握拳增加回流，減輕水腫，較長(zhǎng)時(shí)間或嚴(yán)重的腫脹必須結(jié)扎內(nèi)瘺，更換部位重新制作內(nèi)瘺。預(yù)防與處理：由于回流靜脈被阻斷或者動(dòng)脈血流壓力的影響，造成肢體遠(yuǎn)端靜脈回流障礙所致。本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)43分竊血綜合征

1、動(dòng)脈吻合口近心端的狹窄應(yīng)給予血管成形術(shù)，但進(jìn)展性全身動(dòng)脈鈣化的患者除外，2、高流量引起的竊血綜合征需要減少瘺管的流量，減小吻合口直徑或在遠(yuǎn)端重新吻合減少血流量。與治療方式、高流量、有關(guān)。病因：

預(yù)防與處理：本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)43分

讓患者堅(jiān)持做1、透析前確保手臂清潔2、堅(jiān)持傾聽瘺管雜音（看、聽、觸）3、堅(jiān)持合理的飲食和水分控制，并進(jìn)行適宜的運(yùn)動(dòng)4、堅(jiān)持定時(shí)服藥，維持良好的血壓5、堅(jiān)持透析針頭拔出后輕壓穿刺部位止血，按壓力度適中患者的自我防護(hù)千萬(wàn)要記住哦！本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)43分

讓患者不要做1、在內(nèi)瘺吻合處不要佩戴手表、首飾，避免衣袖過(guò)緊2、在術(shù)側(cè)肢體不要攜帶重物3、睡覺時(shí)不壓迫內(nèi)瘺4、不要在術(shù)側(cè)肢體進(jìn)行靜脈穿刺、抽血及測(cè)血壓本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期三\2點(diǎn)43分術(shù)后2小時(shí)：傷口無(wú)滲血、無(wú)感染、