危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和

基本理論容量反應(yīng)性-----動態(tài)指標器官平衡------EVLWI/PVPI治療終點----SvO2/ScvO2乳酸本文檔共58頁；當前第1頁；編輯于星期二\0點19分我才不管別人說什么，我關(guān)心的是….本文檔共58頁；當前第2頁；編輯于星期二\0點19分心功能評價心輸出量心率前負荷后負荷心肌收縮力本文檔共58頁；當前第3頁；編輯于星期二\0點19分休克的血流動力學(xué)分類低動力型休克高動力型休克MAP=CI*SVRI本文檔共58頁；當前第4頁；編輯于星期二\0點19分MAP=CI*SVRISVRICI一二三四本文檔共58頁；當前第5頁；編輯于星期二\0點19分休克的分類低血容量性心源性分布性梗阻性本文檔共58頁；當前第6頁；編輯于星期二\0點19分各種休克的血流動力學(xué)特征分類低動力性高動力性低血容量性心源性梗阻性分布性前負荷↓↓↓↑→？？↑↑后負荷↑↑↑↑？？↓↓↓心肌收縮性↑↑↓↓↓？？↑↓順應(yīng)性→↓↓↓？？→↓本文檔共58頁；當前第7頁；編輯于星期二\0點19分AContinuumtoSevereDisease本文檔共58頁；當前第8頁；編輯于星期二\0點19分GoldenHourandSilverDayDetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HrsImprovesOutcomefromMajorTraumainEDsMorbidityandsurvivalversustimetocorrectocculthypoperfusion.BlowO,etal.GoldenHourandtheSilverDay:

DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HrsImprovesOutcomefromMajorTrauma.JTrauma,1999,47:964本文檔共58頁；當前第9頁；編輯于星期二\0點19分血流動力學(xué)支持低血容量性休克補充循環(huán)容量梗阻性休克解除梗阻本文檔共58頁；當前第10頁；編輯于星期二\0點19分心源性休克的ABC理論PAWPCIABCD本文檔共58頁；當前第11頁；編輯于星期二\0點19分感染性休克的特征充足的液體負荷,仍不能糾正的休克,需要血管活性藥循環(huán)高動力狀態(tài)與組織缺氧共存本文檔共58頁；當前第12頁；編輯于星期二\0點19分感染性休克的支持充足的液體復(fù)蘇充足的氧輸送血管收縮藥組織水平缺氧本文檔共58頁；當前第13頁；編輯于星期二\0點19分理想的血流動力學(xué)監(jiān)測持續(xù)、可重復(fù)性簡潔、微創(chuàng)人文---反應(yīng)性器官平衡本文檔共58頁；當前第14頁；編輯于星期二\0點19分CentralvenouscatheterThermodilutionfemoralarterialcatheter本文檔共58頁；當前第15頁；編輯于星期二\0點19分跨肺熱稀釋法+脈波輪廓分析法RALARVLV中心靜脈

冰水注射

股動脈導(dǎo)管持續(xù)血溫監(jiān)測Pulmonar肺血容積PBV

EVLWTemperatureinjectiontimeSurface=Cal.xStrokevolume本文檔共58頁；當前第16頁；編輯于星期二\0點19分PICCO測定的參數(shù)脈波連續(xù)測定每次心臟搏動的心輸出量(PCCO)及指數(shù)(PCCI)動脈壓(AP)心率(HR)每搏量(SV)及指數(shù)(SVI)每搏量變化(SVV)外周血管阻力(SVR)及指數(shù)(SVRI)熱稀釋法心輸出量(CO)及指數(shù)(CI)胸腔內(nèi)血容量(ITBV)及指數(shù)(ITBI)全心舒張末期容量(GEDV)及指數(shù)(GEDI)血管外肺水(EVLW)及指數(shù)(ELWI)心功能指數(shù)(CFI)本文檔共58頁；當前第17頁；編輯于星期二\0點19分反映前負荷

----靜態(tài)與動態(tài)指標staticRAP/CVPPAOPRVEDVLVEDAdynamic

inspiratorydecreaseinRAP[RAP]expiratorydecreaseinarterialsystolicpressure[?down]respiratorychangesinpulsepressure[PP]respiratorychangesinaorticbloodvelocity[Vpeak]本文檔共58頁；當前第18頁；編輯于星期二\0點19分容量反應(yīng)性（FluidResponsiveness）SignificantSV/CO↑afterFluidchallengeVentricularPreloadSV/CO本文檔共58頁；當前第19頁；編輯于星期二\0點19分本文檔共58頁；當前第20頁；編輯于星期二\0點19分本文檔共58頁；當前第21頁；編輯于星期二\0點19分單次的右房壓不能預(yù)測容量反應(yīng)性，反應(yīng)者與無反應(yīng)者數(shù)值明顯交叉右房壓與容量反應(yīng)性本文檔共58頁；當前第22頁；編輯于星期二\0點19分右室舒張末期容積指數(shù)RVEDVI<90mL/m2ahighrateofresponseRVEDVindex>138mL/m2thelackofresponse本文檔共58頁；當前第23頁；編輯于星期二\0點19分肺動脈楔壓所有上述研究都沒有發(fā)現(xiàn)PAOP作為評價容量反應(yīng)性的閾值本文檔共58頁；當前第24頁；編輯于星期二\0點19分影響靜態(tài)指標的因素PEEP三尖瓣返流血管活性藥物右室功能不全心室順應(yīng)性液體分布本文檔共58頁；當前第25頁；編輯于星期二\0點19分無反應(yīng)組的原因高靜脈系統(tǒng)順應(yīng)性低心室順應(yīng)性心室功能障礙本文檔共58頁；當前第26頁；編輯于星期二\0點19分動態(tài)指標與容量反應(yīng)性本文檔共58頁；當前第27頁；編輯于星期二\0點19分

ArterialPressurePPmaxPPmin本文檔共58頁；當前第28頁；編輯于星期二\0點19分AmJRespirCritCareMed2000;162:134-8

respondersn=16non-respondersn=24PPV(%)beforefluidinfusion13%13%本文檔共58頁；當前第29頁；編輯于星期二\0點19分血管外肺水與液體復(fù)蘇earlyresuscitationofhaemorrhagicshockwithNSorLRhaslittleimpactonoxygenationwhenresuscitationvolumeislessthan250ml/kg.本文檔共58頁；當前第30頁；編輯于星期二\0點19分評價肺水腫原因心源性、肺源性？肺毛細血管靜水壓腦利鈉肽（BNP）

肺血管通透性指數(shù)(PVPI)本文檔共58頁；當前第31頁；編輯于星期二\0點19分本文檔共58頁；當前第32頁；編輯于星期二\0點19分本文檔共58頁；當前第33頁；編輯于星期二\0點19分Pcishydrostaticpulmonarycapillarypressure….butisnotwedgepressure(PAOP)本文檔共58頁；當前第34頁；編輯于星期二\0點19分本文檔共58頁；當前第35頁；編輯于星期二\0點19分Chest2007;131;964-971本文檔共58頁；當前第36頁；編輯于星期二\0點19分本文檔共58頁；當前第37頁；編輯于星期二\0點19分Inflammatoryvscardiogenic

pulmonaryedema本文檔共58頁；當前第38頁；編輯于星期二\0點19分PVPI=EVLWI/PBV本文檔共58頁；當前第39頁；編輯于星期二\0點19分Aclinician,armedwiththesepsisbundles,attacksthethreeheadsofseveresepsis:hypotension,hypoperfusionandorgandysfunction.CritCareMed2004;320(Suppl):S595-S597SurvivingSepsisCampaign本文檔共58頁；當前第40頁；編輯于星期二\0點19分感染性休克中與預(yù)后相關(guān)的血流動力學(xué)參數(shù)Varpula.IntensiveCareMed(2005)31:1066–1071本文檔共58頁；當前第41頁；編輯于星期二\0點19分本文檔共58頁；當前第42頁；編輯于星期二\0點19分早期集束化治療

早期血清乳酸水平測定抗生素使用前留取病原學(xué)標本急診在3h內(nèi)，ICU在1h內(nèi)開始廣譜的抗生素治療如果有低血壓或血乳酸>4mmol/L，立即給予液體復(fù)蘇(20ml/kg)，如低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持MAP≥65mmHg；液體復(fù)蘇使CVP≥8mmHg，ScvO2≥70%。積極的血糖控制糖皮質(zhì)激素應(yīng)用機械通氣患者平臺壓<30cmH2O本文檔共58頁；當前第43頁；編輯于星期二\0點19分血壓正常時的休克MAP~SVRXCOSchwaitzberg,JPedSurg,1988本文檔共58頁；當前第44頁；編輯于星期二\0點19分隱匿性低灌注

血壓不是復(fù)蘇的終點盡管血壓等生命體征正常，乳酸升高仍提示隱匿性低灌注，預(yù)示患者的預(yù)后不良在手術(shù)患者中，改善隱匿性低灌注改善患者預(yù)后本文檔共58頁；當前第45頁；編輯于星期二\0點19分治療終點CVPMAPCOSvO2

LACTATETissueO2&CO2

本文檔共58頁；當前第46頁；編輯于星期二\0點19分SvO2的含義SvO2=SaO2VO2CO*Hb*13.4本文檔共58頁；當前第47頁；編輯于星期二\0點19分↓SvO2=缺氧低張性組織性等張性循環(huán)性本文檔共58頁；當前第48頁；編輯于星期二\0點19分本文檔共58頁；當前第49頁；編輯于星期二\0點19分本文檔共58頁；當前第50頁；編輯于星期二\0點19分氧輸送

death

life

閾值氧需氧需與氧輸送本文檔共58頁；當前第51頁；編輯于星期二\0點19分VO2DO2SvO2OptimalEO2=OptimalEO2=30%OptimalEO2=40%SvO2indicatoroftheVO2/DO2balanceCriticalDO2&EO2本文檔共58頁；當前第52頁；編輯于星期二\0點19分血乳酸范圍重癥患者乳酸正常值<2mmol/l高乳酸血癥定義為2–5mmol/l乳酸性酸中毒>5mmol/l伴有代謝性酸中毒本文檔共58頁；當前第53頁；編輯于星期二\0點19分乳酸性酸中毒的原因及分類代謝紊亂組織缺氧藥物、毒素或先天性疾病導(dǎo)致的糖代謝異常CohenandWoodsTypeApoortissueperfusionTypeBnoclinicalevidenceofpoortissueperfusion本文檔共58頁；當前第54頁；編輯于星期二\0點19分早期乳酸清除率從初始發(fā)現(xiàn)到６hr乳酸下降的百分比119ptswithseveresepsisorsepticshockSurvivors&nonsurvivors38.1±34.6vs.12.0±51.6%(p=.005)乳酸清除率明