壓力性損傷新進展

壓力性損傷新進展本文檔共55頁；當前第1頁；編輯于星期一\13點46分慢性傷口及造口?？菩〗M成員及分管科室安排一壓力性損傷的管理制度二壓力性損傷的概念及分期三傷口口床異常肉芽組織的處理六學習內容壓力性損傷創(chuàng)面管理規(guī)范四失禁性皮炎管理五本文檔共55頁；當前第2頁；編輯于星期一\13點46分一、慢性傷口及造口?？菩〗M組長：駱菊英（負責ICU和外科片報表統(tǒng)計分析）副組長：李偉玲（負責內科片報表統(tǒng)計分析）成員：周取英、蔣志梅、寧雪蓮、李偉玲、羅健玲、胡永玉、華錦嫦、張碧霞、羅慶玲、何文英本文檔共55頁；當前第3頁；編輯于星期一\13點46分各成員分管科室安排駱菊英

羅慶玲：燒傷外科、ICU、新生兒、小兒口腔外科、產科及全院造口病人羅健玲：腎內科、婦科、呼吸科、兒科華錦嫦：心胸外科、肝膽外科、胃腸外科、骨二科、骨四科李偉玲：骨一科、骨三科、泌尿外一科、泌尿外二科、放療科一、二、三區(qū)、血液內科張碧霞：腫瘤內科、頭頸乳腺外科、耳鼻喉科、眼科、皮膚科、老年病科、肛腸科寧雪蓮：神經內科一、二、三區(qū)胡永玉：心內科、市區(qū)分院周取英何文英：神經外科蔣志梅：康復科、風濕疼痛科、消化內科、中醫(yī)科、內分泌內科本文檔共55頁；當前第4頁；編輯于星期一\13點46分01壓力性損傷防范制度二、壓力性損傷的管理制度壓力性損傷的管理制度.doc本文檔共55頁；當前第5頁；編輯于星期一\13點46分1、壓力性損傷的防范制度新入院或轉入患者接診護士皮膚檢查、評估（采用braden評分表）高危壓力性損傷患者填寫《高危（難免）壓力性損傷報告與防治跟蹤表》帶入壓力性損傷患者填寫《壓力性損傷（院內、外）報告與防治跟蹤表》上述情況均應及時按高危/難免壓力性損傷上報流程報告、記錄并做好交接班。本文檔共55頁；當前第6頁；編輯于星期一\13點46分1、壓力性損傷的防范制度責任護士1、應告知患者家屬并要求患者家屬簽名。2、采取相應護理措施。3、根據病情進行持續(xù)動態(tài)的評估，每周最少評估一次，并及時調整預防壓力性損傷的措施，直至渡過高危期。護士長或護理組長1、每天帶領責任護士檢查壓力性損傷及高危壓力性損傷患者皮膚、預防其發(fā)生的護理措施落實情況及防治效果。2、根據患者的情況及時給予指導。對于高危壓力性損傷患者本文檔共55頁；當前第7頁；編輯于星期一\13點46分責任護士及時錄入電子匯總表科室小組聯絡員跟蹤治療情況，每月匯總紙質版和電子版報表小組分管護士長審核

小組組長匯總審核護理部壓力性損傷及難免壓力性損傷報告表上報流程1、壓力性損傷的防范制度本文檔共55頁；當前第8頁；編輯于星期一\13點46分03與科室護理質量管理分掛鉤。02慢性傷口及造口護理小組（或護理部）每季度檢查壓力性損傷管理制度及防治壓力性損傷的護理措施落實情況01病區(qū)護士長和護理組長隨時抽查高?；颊叻乐螇毫π該p傷的護理措施落實情況1、壓力性損傷的防范制度壓力性損傷護理落實情況檢查本文檔共55頁；當前第9頁；編輯于星期一\13點46分

科室應及時填寫電子登記表，做好記錄表的匯總及保存，以便核查。院內或院外帶入壓力性損傷（3期或3期以上者），須報告護理組長、護士長，在24小時內填寫壓力性損傷（院內/外）報告及防治跟蹤表，并口頭報告護理部及慢性傷口及造口護理小組；院外帶入壓力性損傷（1期、2期），需于72小時內填寫壓力性損傷（院內/外）報告及防治跟蹤表上報慢性傷口及造口護理小組的分管護士長。2、壓力性損傷報告處理制度本文檔共55頁；當前第10頁；編輯于星期一\13點46分

填寫壓力性損傷（院內/外）報告與防治跟蹤表：需描述損傷的部位、大小、深淺、分度、院外發(fā)生還是院內發(fā)生；制定相應的護理措施，護理組長及護士長在壓力性損傷報告與防治跟蹤表相應欄內填寫審核意見，并于72小時內上報慢性傷口及造口護理小組的分管護士長（護理部）。慢性傷口及造口護理小組（護理部）定期到科室核查并記錄。如科室隱瞞不報，一經發(fā)現按護理管理相關規(guī)定處理。2、壓力性損傷報告處理制度本文檔共55頁；當前第11頁；編輯于星期一\13點46分

對有可能發(fā)生壓力性損傷的高?；颊?，科室應填寫“高危（難免）壓力性損傷報告與防治跟蹤表”，積極采取預防措施，密切觀察皮膚變化，及時準確記錄?；颊咿D科時，“壓力性損傷（院內/外）報告與防治跟蹤表”、或“高危（難免）壓力性損傷報告與防治跟蹤表”交由轉入科室繼續(xù)填寫。2、壓瘡報告處理制度本文檔共55頁；當前第12頁；編輯于星期一\13點46分

2、壓瘡報告處理制度本文檔共55頁；當前第13頁；編輯于星期一\13點46分3、壓力性損傷、難免壓力性損傷的認定制度本文檔共55頁；當前第14頁；編輯于星期一\13點46分1責任護士判定發(fā)生壓力性損傷，報告護理組長、科護長3?？谱o理小組組長及成員到科室會診核實、界定，幫助制定防治措施2護理組長、護長核實后，上報護理部級小組分管護長4小組分管護長定期跟蹤護理措施落實情況1）、院內壓力性損傷認定制度本文檔共55頁；當前第15頁；編輯于星期一\13點46分若界定為預防措施落實不到位造成的，除積極落實防治措施外，要追究當班護士的責任，同時該護士長負管理責任，上述兩種情況均要求按照不良事件流程上報。本文檔共55頁；當前第16頁；編輯于星期一\13點46分1）評定為壓力性損傷（1期，2期）者

報告科護理組長檢查核實后，于72小時內填寫壓力性損傷（院內/外）報告及防治跟蹤表上報慢性傷口及造口護理小組分管人員核查。2）、院外壓力性損傷認定制度2）評定為壓瘡3期或3期以上者

在24小時內科護長檢查核實后，上報?？菩〗M的分管護長到科室核查，專科小組分管人員協(xié)助該科制訂壓力性損傷防治措施并定期跟蹤記錄；必要時請?？菩〗M會診。本文檔共55頁；當前第17頁；編輯于星期一\13點46分采用braden評分法，成年人16分以下、65歲以上老年人18分以下應填寫高危壓力性損傷報告及防治跟蹤表。長期臥床年老大小便失禁危重3）、高危壓力性損傷的認定制度營養(yǎng)不良極度水腫肢體活動受限本文檔共55頁；當前第18頁；編輯于星期一\13點46分

當班護士24小時內報告護士長檢查核實后，上報慢性傷口及造口護理小組的分管護士長進行核實，認定符合難免壓力性損傷申報條件者，科室在高危（難免）壓力性損傷報告與防治跟蹤表的相應欄內打鉤，專科小組的分管護長協(xié)助該科制訂防治措施，每周定期跟蹤記錄，并根據評估得分及時調整預防措施；認定患者不符合難免壓力性損傷申報條件，要立即指出，并在登記本上記錄核實結果。患者伴有以強迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴重、醫(yī)囑嚴格限制翻身為基本條件并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項4）、難免壓力性損傷的認定制度本文檔共55頁；當前第19頁；編輯于星期一\13點46分4、發(fā)生院內壓力性損傷的處罰管理制度

新入院或轉科病人帶入壓力性損傷，如接診護士無檢查、無發(fā)現、無及時記錄及按流程上報和處理，接診護士負全責。由于交接班不清楚而未發(fā)現壓力性損傷，接班護士負全責。對于出現院內壓力性損傷而隱瞞不報者，除參照不良事件的處罰規(guī)定執(zhí)行外，同時對當事人及科室護長予以三倍處罰。以下均參照不良事件處罰規(guī)定執(zhí)行本文檔共55頁；當前第20頁；編輯于星期一\13點46分2016三、壓力性損傷的概念及分期本文檔共55頁；當前第21頁；編輯于星期一\13點46分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分別改為1、2、3、4期壓力性損傷本文檔共55頁；當前第22頁；編輯于星期一\13點46分更新的分期系統(tǒng)包括以下定義：本文檔共55頁；當前第23頁；編輯于星期一\13點46分本文檔共55頁；當前第24頁；編輯于星期一\13點46分本文檔共55頁；當前第25頁；編輯于星期一\13點46分本文檔共55頁；當前第26頁；編輯于星期一\13點46分本文檔共55頁；當前第27頁；編輯于星期一\13點46分本文檔共55頁；當前第28頁；編輯于星期一\13點46分本文檔共55頁；當前第29頁；編輯于星期一\13點46分MDR-PUs：該概念描述了損傷的原因。醫(yī)療器械相關性壓力性損傷，是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。這一類損傷可以根據上述分期系統(tǒng)進行分期。醫(yī)療器械相關性壓力性損傷粘膜壓力性損傷由于使用醫(yī)療器械導致相應部位粘膜出現的壓力性損傷。由于這些損傷組織的解剖特點，這一類損傷無法進行分期。醫(yī)療器械相關性壓力性損傷本文檔共55頁；當前第30頁；編輯于星期一\13點46分四、壓力性損傷的護理規(guī)范

1協(xié)助患者取舒適體位，暴露損傷部位，以治療巾墊于損傷部位下。2移除舊敷料，識別壓力性損傷及分期。3創(chuàng)面的局部評估：觀察損傷的部位、大小（長、寬、深）、創(chuàng)面組織形態(tài)、潛行、竇道、滲出液等。4針對壓力性損傷的分期及創(chuàng)面情況給予適當的處理。（1）深層組織損傷：出現血皰時針刺后將液體排出，粘貼透明敷料/優(yōu)拓/美皮貼敷料處理。如無血皰，應做好預防的同時，注意觀察評估。（2）1期：禁忌按摩；粘貼透明薄膜，如無脫落通常一周左右更換；或者每隔4~6小時應用賽膚潤輕揉受壓部位。只要有可能，不要將患者翻轉壓到先前受壓后仍發(fā)紅的身體表面。本文檔共55頁；當前第31頁；編輯于星期一\13點46分（3）2期：直徑＜5mm大水皰，粘貼透明敷料；直徑＞5mm大水皰處理的方法，潰瘍創(chuàng)面根據滲液選擇水膠體/藻酸鹽/泡沫敷料等。（4）3期和4期：進行徹底清創(chuàng)，去除壞死組織，減低感染機會，促進肉芽組織生長，促進創(chuàng)面愈合，或為植皮或皮瓣移植手術做好創(chuàng)面床準備。（5）不可分期：清除創(chuàng)面覆蓋物后確定分期，再按各分期的創(chuàng)面處理（在足跟部、外踝黑色的痂皮穩(wěn)定時可不作處理）。5執(zhí)行壓力性損傷預防措施和健康宣教。6

高危壓力性損傷預防措施。（1）鼓勵多做床上活動及運動。（2）協(xié)助轉身，側臥位30°。4壓力性損傷的護理規(guī)范本文檔共55頁；當前第32頁；編輯于星期一\13點46分（3）少摩擦，床單平整，無褶皺及碎屑，使用床單移動病人。（4）用減壓器材，如氣墊床、啫喱墊等。（5）皮膚要干爽及清潔，使用中性清潔劑，嚴重失禁及腹瀉病人可使用造口袋收集大便。（6）床頭高度勿過30°角（特殊情況除外）。（7）小心使用約束衣。（8）保持良好的營養(yǎng)及水分。（9）切勿按摩骨位上紅腫部位，危險部位可貼敷料保護或涂壓瘡護理液（塞膚潤）。（10）控制疼痛。（11）健康教育：護士和家屬一起對發(fā)生壓力性損傷的可能性作出評估，讓家屬、病人了解皮膚護理與壓力性損傷的關系，變被動為主動，積極參與自我管理。6壓力性損傷的護理規(guī)范本文檔共55頁；當前第33頁；編輯于星期一\13點46分血皰和水皰處理：安爾碘消毒局部皮膚后，再用生理鹽水棉球將多余的消毒液清洗干凈，針刺后將液體排出，再粘貼透明輔料并在敷料外血皰邊緣的不同位置針刺3~4針，外層用紗布，根據紗布的吸收情況每日1次或隔日1次更換紗布，透明敷料如沒有松脫一般7~10d更換；或者使用優(yōu)拓/美皮貼敷料，外層使用紗布，根據紗布的吸收情況每日1次或隔日1次更換紗布。內層敷料2~3d更換1次。焦痂處理：如不適宜銳性清創(chuàng)或者有難以清創(chuàng)的壞死組織時，用水凝膠或水膠體進行自溶清創(chuàng)?！疽c說明】本文檔共55頁；當前第34頁；編輯于星期一\13點46分黃色腐肉、滲液多：生理鹽水清洗→剪除軟化的壞死組織→方紗抹干→高吸收性的敷料。感染創(chuàng)面：檢查細菌培養(yǎng)結果用藥；使用銀離子敷料或使用含碘敷料。禁止使用密閉敷料如水膠體敷料。肉芽組織生長、滲液較多：生理鹽水清洗→方紗抹干→藻酸鹽/親水纖維/泡沫敷料等。肉芽組織生長、滲液少：生理鹽水清洗→方紗抹干→水膠體（厚裝）/泡沫/油紗敷料等。上皮爬行的創(chuàng)面：生理鹽水清洗→方紗抹干→水膠體（薄裝）/泡沫（薄裝）/油紗敷料等?！疽c說明】壓力性損傷創(chuàng)面護理規(guī)范.doc本文檔共55頁；當前第35頁；編輯于星期一\13點46分五、失禁性皮炎管理指引1、肛周皮炎定義排泄物的刺激和反復清洗擦拭物理刺激，出現瘙癢、紅斑、糜爛等刺激性皮炎癥狀。本文檔共55頁；當前第36頁；編輯于星期一\13點46分2、分類肛周局部皮膚潮紅、丘疹Ⅰ度肛周局部皮膚紅腫、滲液Ⅱ度

肛周局部皮膚紅腫、滲液、潰瘍糜爛Ⅲ度本文檔共55頁；當前第37頁；編輯于星期一\13點46分大便評估預防皮炎管理

爛便，量少，次數多選用帶油性的一次性軟濕紙巾清潔局部皮膚清潔皮膚后噴涂賽膚潤或皮膚保護膜，避免或減少大小便對局部皮膚刺激腸內營養(yǎng)引起的腹瀉告知醫(yī)生調整營養(yǎng)液濃度、總量、成分等，必要時加鼻飼藕粉腸道感染或菌群失調引起的腹瀉，留取大便做培養(yǎng)，根據結果按醫(yī)囑出理肛周或會陰部大片皮疹高度懷疑真菌性皮炎告知醫(yī)生請皮膚科會診，應用爐甘石洗劑+制霉菌素外涂4、Ⅰ度肛周皮炎。清潔皮膚后噴涂賽膚潤或皮膚保護膜5、出現Ⅱ度、Ⅲ度肛周皮炎改用潰瘍粉外涂6、肛周皮炎發(fā)展為壓瘡時使用《壓瘡（傷口）護理單》，Ⅲ度以上壓瘡或創(chuàng)面愈合不良壓瘡申請護理會診，由專科護士指導及跟蹤傷口處理

糊狀大便，7次或以上用帶油性的一次性軟濕紙巾清潔肛門會陰皮膚一件式人工肛袋貼肛周皮膚收集大便，造口袋1|3時滿或脹氣時及時排放

水樣大便，次數在7次以上或大便失禁

清潔肛門會陰皮膚待干，肛門貼一件式人工造口袋，連接負壓吸引或引流袋引流大便。有糞漏時更換3、肛周皮膚預防及風險管理本文檔共55頁；當前第38頁；編輯于星期一\13點46分

選用底板柔軟的一件式造口袋→將造口袋底板沿中央孔徑裁剪，開口比肛門括約肌稍大，一般30~40mm為宜→再將造口袋底板的外周邊緣呈放射狀每隔1~2cm剪開小缺口（女病人為避免造口底板粘貼時覆蓋尿道口，需將造口袋向會陰方向的邊緣粘貼剪去）→病人取側臥，上方大腿屈曲往胸前靠→剃除肛周毛發(fā)→清潔肛周皮膚待干→撕開造口袋底板粘貼紙→助手用手撐開肛周皮膚皺褶→操作者將造口袋中央孔徑對準肛門，貼上造口袋→由內向外撫平造口底板，并按壓造口袋2~3分鐘，使粘合緊密→連接引流袋，必要時接低負壓吸引→10分鐘后恢復病人的體位。4、造口袋粘貼方法失禁性皮炎管理指引.docx本文檔共55頁；當前第39頁；編輯于星期一\13點46分六、傷口床異常肉芽組織的處理本文檔共55頁