晶狀體與原發(fā)性閉角型青光眼

晶狀體與原發(fā)性閉角型青光眼【摘要】原發(fā)性閉角型青光眼(primaryangle-closureglaucoma,PACG)是我國(guó)主要的致盲眼病之一，其中部分患者亦同時(shí)患有白內(nèi)障。不少學(xué)者觀察到有患者在白內(nèi)障手術(shù)后部分或完全阻止了青光眼的發(fā)展，現(xiàn)綜述如下。

【關(guān)鍵詞】原發(fā)性閉角型青光眼

0引言

近年來，隨著超聲生物顯微鏡廣泛應(yīng)用于原發(fā)性閉角型青光眼(primaryangle-closureglaucoma,PACG)的病因和發(fā)病機(jī)制的研究，對(duì)PACG發(fā)生的解剖學(xué)基礎(chǔ)和病理生理學(xué)機(jī)制的研究更加深入。同時(shí)，隨著小切口超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)手術(shù)設(shè)備的不斷改進(jìn)和手術(shù)技術(shù)的日益成熟，以及人工晶狀體的不斷改良，尤其是折疊式人工晶狀體的出現(xiàn)，將這項(xiàng)白內(nèi)障治療的新技術(shù)引入主要由晶狀體因素導(dǎo)致的PACG的治療，已初見成效?，F(xiàn)就晶狀體與原發(fā)性閉角型青光眼的相互關(guān)系作一簡(jiǎn)要綜述。

1原發(fā)性閉角型青光眼的眼部解剖學(xué)特點(diǎn)

早在1970年，Lowe[1]就提出了PACG具有角膜直徑較小、曲率較小，前房較淺、容積較小，晶狀體較厚、晶狀體相對(duì)位置靠前，眼軸較短，晶狀體厚度/眼軸長(zhǎng)度系數(shù)較大等眼部解剖結(jié)構(gòu)異常。其中與房角關(guān)閉最密切的解剖因素是淺前房，而前房的深度取決于晶狀體前表面的位置，它由晶狀體厚度和晶狀體相對(duì)位置決定。PACG晶狀體較正常眼厚～1mm，晶狀體相對(duì)位置靠前～，LT/AL系數(shù)大。其中急性閉角型青光眼(acuteangle-closureglaucoma,AACG)和慢性閉角型青光眼(chronicangle-closureglaucoma,CACG)在晶狀體厚度及眼軸長(zhǎng)度相同時(shí)，前房深度AACG比CACG更淺，其原因是AACG晶狀體相對(duì)位置較CACG更靠前。而且，和正常眼一樣，隨著年齡的增加，PACG晶狀體厚度不斷增加約～，晶狀體位置不斷前移約～。這可能是老年人PACG發(fā)生率高的原因之一。

2晶狀體與原發(fā)性閉角型青光眼房角關(guān)閉的關(guān)系

目前認(rèn)為，PACG房角關(guān)閉的機(jī)制主要有3種類型：?jiǎn)渭冃酝鬃铚汀渭冃苑峭鬃铚?、多種機(jī)制共存型。晶狀體因素在單純性瞳孔阻滯型和多種機(jī)制共存型中與房角關(guān)閉密切相關(guān)。

單純性瞳孔阻滯型UBM的分辨率通常是25μm，Silver等認(rèn)為UBM無法檢測(cè)并顯示虹膜和晶狀體之間的距離，至少說明虹膜和晶狀體之間的距離小于25μm。也有學(xué)者認(rèn)為虹膜實(shí)際上是靠在晶狀體上。Tiedeman等在對(duì)虹膜形態(tài)的研究中指出，晶狀體相對(duì)于虹膜根部越靠前，虹膜膨隆越明顯，房角越窄，甚至越容易關(guān)閉。此外，Mapstone，Kondo計(jì)算公式PBF=cosα+Scosβ，PBF為瞳孔阻滯力，D為瞳孔開大肌肌力，E為虹膜張力，S為瞳孔括約肌肌力，α角為向量所指的方向和瞳孔緣到晶狀體前曲率半徑中心連成的夾角，β角為向量S所指的方向與上述連線的夾角。由此可見，晶狀體位置越靠前，瞳孔阻滯力越大。其他類似的計(jì)算瞳孔阻滯力公式：瞳孔阻滯力=+×晶狀體相對(duì)位置-×瞳孔直徑+×前房深度，也同樣表明瞳孔阻滯力的大小和晶狀體相對(duì)位置呈正相關(guān)，它對(duì)瞳孔阻滯力影響最大，這在AACG尤為明顯[10]。當(dāng)瞳孔阻滯力增加到超過后房房水壓力時(shí)，將阻止房水由后房進(jìn)入前房，使原本膨隆的虹膜更加膨隆，房角更窄甚至關(guān)閉。

多種機(jī)制共存型此型患者的房角關(guān)閉主要表現(xiàn)為爬行性粘連關(guān)閉。由于晶狀體前移，瞳孔阻滯力加大；或由于瞳孔散大，虹膜堆積在前房周邊部；或由于睫狀體前移，推壓虹膜至房角。以上任何改變均將導(dǎo)致虹膜根部附著點(diǎn)最靠前的象限發(fā)生房角關(guān)閉。如果這些改變逐漸發(fā)展，房角關(guān)閉就呈現(xiàn)慢性進(jìn)行性過程，表現(xiàn)為從房角隱窩開始爬行向前粘連至鞏膜突，然后爬行到小梁網(wǎng)致房角粘連關(guān)閉，且范圍逐步擴(kuò)大。

3晶狀體摘除術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼的臨床效果

目前，治療PACG的手術(shù)方式有激光虹膜成形術(shù)，虹膜周邊切除術(shù)，小梁切開術(shù)，小梁切除術(shù)，以及房角分離術(shù)，根據(jù)患者其青光眼發(fā)病的不同機(jī)制及程度選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。因而，采用晶狀體超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療與晶狀體密切相關(guān)的原發(fā)性閉角型青光眼也被廣泛應(yīng)用[11-13]。

手術(shù)前后眼前段結(jié)構(gòu)的比較Frederio等[14]采用UBM觀察施行Phaco聯(lián)合折疊式IOL植入術(shù)前后PACG眼前段組織結(jié)構(gòu)的改變，發(fā)現(xiàn)術(shù)后睫狀體、懸韌帶、虹膜本身厚度無明顯改變，但術(shù)后前房深度增加了30%，平均增加了850μm。并通過測(cè)量鞏膜突250μm前處房角開放距離、鞏膜突前500μm處房角開放距離和小梁—虹膜夾角來了解房角寬度的改變。結(jié)果表明，術(shù)后AOD250平均增加100μm，AOD500平均增加150μm，TIA增加10?觷，說明術(shù)后ACAW明顯增加。且UBM顯示產(chǎn)生這些變化的原因是由于術(shù)后虹膜發(fā)生了后退；術(shù)前虹膜靠在晶狀體上，虹膜被晶狀體推擠向前，而在Phaco聯(lián)合折疊式IOL植入術(shù)后，由于人工晶狀體較自身晶狀體薄，僅為其1/2厚度，虹膜后退且游離于人工晶狀體前，虹膜晶狀體接觸距離為零。這些結(jié)論與Kurimoto等[15]提出的一致。Kurimoto等還提出術(shù)前前房越淺，術(shù)后ACD變化越明顯；術(shù)前房角越窄，術(shù)后ACAW變化越明顯。這是因?yàn)榍胺吭綔\，房角越窄，晶狀體對(duì)虹膜的推擠越厲害，所以通過Phaco聯(lián)合IOL植入術(shù)后虹膜后退越明顯，ACD、ACAW變化越明顯。此外淺前房通常同時(shí)伴有相對(duì)性瞳孔阻滯導(dǎo)致房角更窄，而Phaco聯(lián)合IOL植入術(shù)解除了瞳孔阻滯，使房角進(jìn)一步增寬。Hayashi等[16]對(duì)比分析了Phaco聯(lián)合IOL植入術(shù)在ACG、OAG和單純白內(nèi)障對(duì)照組引起的ACD、ACAW改變。術(shù)前ACG組ACD比OAG組、對(duì)照組小，術(shù)后3組ACD均明顯增加，但ACG組加深，OAG組和對(duì)照組僅加深，因而術(shù)后盡管ACG組ACD仍小于OAG組和對(duì)照組，但其相差減少至，而且術(shù)后1a時(shí)，加深的ACD無明顯改變。術(shù)前ACG組ACAW比OAG組和對(duì)照組小10?觷，術(shù)后3組的ACAW均明顯增寬，但ACG組增寬了18?觷，OAG和對(duì)照組增寬了10?觷，因而術(shù)后盡管ACG組ACAW仍小于OAG和對(duì)照組，但相差減少至2?觷，而且術(shù)后1a時(shí)ACAW無明顯改變。而在OAG組和對(duì)照組之間ACD和ACAW的改變無明顯區(qū)別。因此說明Phaco聯(lián)合IOL植入術(shù)能加深前房，增寬房角，去除PACG眼部解剖結(jié)構(gòu)異常中的晶狀體因素，減少房水流出阻力，恢復(fù)房水循環(huán)正常通道，因而能使PACG的眼壓降至正常。

手術(shù)效果如前所述，Phaco聯(lián)合折疊式IOL植入術(shù)解除了PACG的虹膜膨隆和瞳孔阻滯，恢復(fù)房水循環(huán)正常通道，因而能有效地控制眼壓。葛堅(jiān)等[17]采用Phaco聯(lián)合折疊式IOL植入術(shù)治療ACG，術(shù)后眼壓平均為12mmHg，比術(shù)前用藥后眼壓25mmHg明顯降低，且術(shù)后最佳矯正視力均有不同程度提高。Hayashi等[18]采用Phaco聯(lián)合折疊式IOL植入術(shù)成功治療CACG，術(shù)后眼壓降低，減少了控制眼壓所需要的藥量。張銘志等[19]用Phaco聯(lián)合折疊式IOL植入術(shù)治療18例AACG，術(shù)前平均眼壓為,藥物治療后下降至，為防止房角粘連和晶狀體導(dǎo)致的房角進(jìn)一步關(guān)閉，盡早施行了Phaco聯(lián)合折疊式IOL植入術(shù)，術(shù)后第1dIOP平均下降9mmHg，由降至；術(shù)后第7dIOP平均下降，由降至。Phillip等[20]亦采用Phaco聯(lián)合折疊式IOL植入術(shù)治療AACG，眼壓由術(shù)前41mmHg降至術(shù)后18mmHg，且術(shù)后最佳矯正視力平均提高5行，14%的患者視力無改變，沒有1例患者出現(xiàn)視力下降。此外，Phillip等[20]還提出術(shù)后眼壓下降的幅度與LT/AL系數(shù)相關(guān)，當(dāng)LT/AL系數(shù)小于時(shí)，其眼壓下降，當(dāng)LT/AL系數(shù)大于等于時(shí)，其眼壓下降22mmHg。因而術(shù)前對(duì)患者的LT/AL系數(shù)的測(cè)量有利于對(duì)手術(shù)方式的選擇和評(píng)估，以及指導(dǎo)術(shù)后的用藥。

晶狀體摘除手術(shù)治療PACG與常規(guī)抗青光眼手術(shù)的比較抗青光眼手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)，通常以術(shù)后無需用藥，眼壓控制在21mmHg以下來衡量。早在1988年，Greve等[21]就報(bào)道了晶狀體現(xiàn)代囊外摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療PACG的成功率為76%。同樣，Acton等[22]用此手術(shù)方法治療9例AACG和8例CACG，隨訪19mo，其手術(shù)成功率為68%。Phillip等[20]觀察和分析了Phaco聯(lián)合折疊式IOL植入術(shù)和周邊虹膜切除術(shù)治療PACG的效果，在隨訪10mo后，前者的手術(shù)成功率為72%，后者的手術(shù)成功率為35%，前者僅%需要進(jìn)一步小梁切除術(shù)，后者63%需要進(jìn)一步手術(shù)，且術(shù)后最佳矯正視力前者提高5行，后者僅提高2行。Greve等[21]觀察比較了AACG和CACG接受透明晶狀體摘除或初發(fā)期白內(nèi)障摘除術(shù)與小梁切除術(shù)的手術(shù)效果，手術(shù)效果的評(píng)估項(xiàng)目包括視野，晝夜眼壓曲線，房角情況及補(bǔ)充降壓藥物治療等情況。結(jié)果顯示，小梁切除術(shù)需要更多的手術(shù)干預(yù)，而且術(shù)后患者的視功能不斷下降。術(shù)后4a，接受小梁切除術(shù)的患者中有50%需要再次手術(shù)，而接受白內(nèi)障摘除術(shù)的患者中只有25%需要進(jìn)一步小梁切除術(shù)。因此，盡管藥物和周邊虹膜切除術(shù)是AACG的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但是周邊虹膜切除術(shù)的長(zhǎng)期效果并不理想，如果周邊虹膜切除術(shù)不起作用，那么晶狀體摘除術(shù)是一個(gè)很好的選擇。而對(duì)于CACG，先施行白內(nèi)障手術(shù)，將來如果有必要再做小梁切除術(shù)比先做小梁切除，后做白內(nèi)障手術(shù)更合理。特別是從預(yù)防惡性青光眼的角度出發(fā)，晶狀體摘除術(shù)是必要的，甚至應(yīng)該加以提倡。小梁切除術(shù)可以稍遲進(jìn)行，而且在晶狀體摘除術(shù)后，前房加深的情況下進(jìn)行小梁切除術(shù)更安全[23]。此外，小梁切除術(shù)比較起來有較多的手術(shù)并發(fā)癥，包括前房延緩形成與淺前房，虹膜損傷，晶狀體損傷，并發(fā)性白內(nèi)障，惡性青光眼，濾過泡滲漏，破壞人眼的免疫赦免功能等[24]。因此，可以說，晶狀體摘除術(shù)不但能加深前房，開放房角，有效地降低眼壓，還可提高患者視功能，大部分患者還可免行抗青光眼手術(shù)，是治療PACG的一種新方法。但應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，晶狀體摘除術(shù)后有急性暫時(shí)性眼壓升高及其引起的視野喪失。Acton等[22]報(bào)道32%的患者術(shù)后第1d眼壓升高，Greve等[21]報(bào)道有60%的患者術(shù)后第1d眼壓從22mmHg上升到54mmHg。相比白內(nèi)障囊外摘除術(shù)，Phaco聯(lián)合IOL植入術(shù)具有切口較小，術(shù)后反應(yīng)輕，視力恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷等于甚至低于白內(nèi)障囊外摘除術(shù)[25]。而且無論是正常眼或合并青光眼，Phaco聯(lián)合IOL植入術(shù)后眼壓較術(shù)前降低的程度均比白內(nèi)障囊外摘除術(shù)后顯著[26]。但Phaco聯(lián)合IOL植入術(shù)術(shù)中應(yīng)注意防止后囊膜破裂，玻璃體脫出，超乳頭損傷虹膜，以及術(shù)后角膜內(nèi)皮水腫，纖維素性滲出等并發(fā)癥。

4展望

總之，晶狀體因素在原發(fā)性閉角型青光眼的發(fā)病中起重要作用，解除晶狀體因素，可從發(fā)病機(jī)制上有效地阻止原發(fā)性閉角型青光眼的發(fā)生與發(fā)展，晶狀體摘除聯(lián)合折疊式人工晶狀體植入術(shù)是治療原發(fā)性閉角型青光眼的一種可供選擇的新的手術(shù)方法，術(shù)后能有效控制眼壓。但手術(shù)的遠(yuǎn)期療效如何，術(shù)后房角是否再度粘連、閉合而致眼壓升高，小梁網(wǎng)功能是否發(fā)生改變，是否會(huì)發(fā)生人工晶狀體眼的青光眼等問題，尚需進(jìn)一步的研究與證實(shí)。

【參考文獻(xiàn)】

1LoweRF.Aetiologyoftheanatomicalbasisforprimaryangle-closureglaucoma:biometrialcomparisonsbetweennormaleyesandeyeswithprimaryangle-closureglaucoma.BrJOphthalmol,1970;54(3):161-169

2TomlinsonA,FrenchCN,StoreyJK.Thepredictionofglaucomafromocularbiometricdata.AmJOptomPhysiolOpt,1975;124:817-822

3MarkowitzSN,MorinJD.Theratiooflensthicknesstoaxiallengthforbiometricstandardizationinangle-closureglaucoma.AmJOphthalmol,1985;99;400-402

4王寧利,周文炳,葉天才,吳中耀,劉華.原發(fā)性閉角型青光眼的臨床研究.中華眼科雜志,1995;31(2):192-196

5RobertR,BrianM,JeffreyM.AngleClosureinyoungerpatients.Ophthamology,2003;110:1880-1889

6王寧利,歐陽潔,周文炳,賴銘瑩,葉天才,曾明兵,陳靜嫦.中國(guó)人閉角型青光眼房角關(guān)閉機(jī)制的研究.中華眼科雜志,2000;36(1):46-51

7SilverDM,QuigleyHA.Aqueousflowthroughtheiris-lenschannelproducesadifferentialpressurebetweentheanteriorandposteriorchambers.Presentedatthe2002meetingofARVO.Submittedforpublication

8PavlinCJ,HarasiewiczK,FosterFS.Ultrasoundbiomicroscopyofanteriorsegmentstructuresinnormalandglaucomatouseyes.AmJOphthalmol,1992;113:381-389

9TiedemanJS.Aphysicalanalysisofthefactorsthatdeterminethecontouroftheiris.AmJOphthalmol,1991;111:338-343

10周文炳,李美玉,王崢華.青光眼研究進(jìn)展.青島:青島海洋出版社,1993:43-45

11葛勝利,高玫蕊,馮延琴.外路小梁切開聯(lián)合小梁切除術(shù)治療先天性青光眼.國(guó)際眼科雜志,2004;5(1):175-176

12張莉,劉靜.聯(lián)合激光手術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼62例.國(guó)際眼科雜志,2005;5(4):763-765

13朱其新,陳耀琴,關(guān)山越.超聲乳化人工晶狀體植入治療原發(fā)性閉角型青光眼.國(guó)際眼科雜志,2005;5(6):1255-1257

14FredericoA,SebastiaoC.UltrasoundbiomicroscopicstudyofanteriorsegmentchangesafterPhacoemulsificationandfoldableintraocularlensimplantation.Ophthalmology,2003;110:1799-1806

15KurimotoY,ParkM,SakaueH,KondoT.Changesintheanteriorchamberconfigurationaftersmall-incisioncataractsurgerywithposteriorchamberintraocularlensimplantation.AmJOphthalmol,1997;124:775-780

16HayashiK,HayashiH,NakaoF,HayashiF.Changesinanteriorchamberanglewidthanddepthafterintraocularlensimplantationineyeswithglaucoma.Ophthalmology,2000;107:698-703

17葛堅(jiān),郭彥,劉奕志,林明楷,卓業(yè)鴻,程冰,陳秀琦.超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)治療閉角型青光眼的初步臨床觀察.中華眼科雜志,2001;37(5):355-358

18HayashiK,HayashiH,NakaoF,HayashiF.Effectofcataractsurgeryonintraocularpressurecontrolinglaucomapatients.JCataractRefractSurg,2001;27:1779-1786

19ZhangMZ,LimASM,TienYW.Apilotstudyoflensextractioninthemanagementofacuteprimaryangle-closureglaucoma.AmJOphthalmol,2003;135:534-536

20PhilippC,ThomasS.Primaryphacoemulsificationandintraocularlensimplantationforacuteangle-closureglaucoma.Ophthalmology,2002;109:1597-1603

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