高血壓的優(yōu)化聯(lián)合治療

高血壓的優(yōu)化聯(lián)合治療第一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六什么是高血壓？非同日、3次靜息血壓均超過140/90mmHg即可診斷高血壓。如何測量血壓：“三同一原則”同一時(shí)間同一狀態(tài)同一側(cè)第二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六血壓測定---診所血壓標(biāo)準(zhǔn)化水銀柱血壓計(jì)或電子血壓計(jì)（BHS，AAMI）袖帶適合，覆蓋上臂臂圍2/3；患者至少休息5分鐘坐位，裸露右上臂（老人，DM，應(yīng)測立位血壓）聽診器量肘窩肱動(dòng)脈處柯氏第一音為SBP，消失音為DBP；兒童，妊娠，貧血，甲亢，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及柯氏音不消失者以變音（IV相）為DBP間隔1-2分鐘重復(fù)測，取2次平均值記錄，如二次讀數(shù)相差5mg，則再測，取3次均值。第三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六血壓測定---動(dòng)態(tài)血壓符合國際標(biāo)準(zhǔn)（BHS，AAMI）的監(jiān)測儀。正常值參考標(biāo)準(zhǔn)：夜間比白晝低10%~15% 24h平均<130/80mmHg

白晝平均<135/85mmHg

夜間平均<125/75mmHg優(yōu)點(diǎn)：診斷白大衣性高血壓診斷發(fā)作性高血壓或低血壓判斷高血壓的嚴(yán)重程度了解血壓變異性和血壓晝夜節(jié)律指導(dǎo)降壓治療和評價(jià)降壓藥物療效第四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測的價(jià)值診斷白大衣高血壓判斷高血壓的嚴(yán)重程度（變異性和晝夜節(jié)律）指導(dǎo)降壓治療和評價(jià)療效診斷發(fā)作性高血壓第五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六血壓測定---家庭自測血壓優(yōu)點(diǎn)：避免白大衣效應(yīng)提高患者治療依從性，增強(qiáng)主動(dòng)性儀器：推薦國際認(rèn)證的上臂式電子血壓計(jì)血壓標(biāo)準(zhǔn)：正常高限---平均值<135/85mmHg

第六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六972,000,000人200,000,000人高血壓流行現(xiàn)狀令人堪憂2006年ISH福岡會議2006年衛(wèi)生部中國心血管病報(bào)告全球高血壓患者人數(shù)我國高血壓患者人數(shù)第七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六全球高血壓流行趨勢(2000to2025)Lancet.2005;365:217–223

第八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素收縮壓每升高10mmHg腦卒中增加50%舒張壓每升高5mmHg腦卒中增加46%冠心病的危險(xiǎn)因素收縮壓在120--139mmHg比<120mmHg者增加40%增加心力衰竭和腎臟疾病的危險(xiǎn)心力衰竭危險(xiǎn)性高6倍舒張壓每降低5mmHg腎臟疾病危險(xiǎn)減少25%高血壓的危害第九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六腦腦腔隙性梗死腦梗塞腦出血高血壓腦病動(dòng)脈瘤第十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六收縮壓與致死及非致死缺血性卒中人口異質(zhì)性P=0.001澳洲亞洲+10mmHg:1.24(1.15-1.35)+10mmHg:+24%缺血卒中+10mmHg:1.53(1.48-1.59)+10mmHg:+53%缺血卒中

HazardratioMeanusualSBP(mmHgl)

110120130140150160170

1101201301401501601700.51.02.04.08.00.51.02.04.08.0第十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六人口異質(zhì)性P=0.0002澳洲亞洲Hazardratio+10mmHg:1.20(1.04-1.35)+10mmHg:+20%出血卒中+10mmHg:1.70(1.64-1.76)+10mmHg:+70%出血卒中MeanusualSBP(mmHgl)收縮壓與致死及非致死出血性卒中第十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六血壓水平對亞洲人群腦卒中事件影響更大第十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

心臟周圍血管阻力↑心肌細(xì)胞肥大兒茶酚胺↑→

心室壁肥厚→高心病→心力衰竭ATⅡ↑心室腔擴(kuò)大長期高血壓脂質(zhì)在動(dòng)脈內(nèi)膜下沉積冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

第十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六心臟中早期改變第十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六正常血管進(jìn)展(Progression)動(dòng)脈粥樣硬化的認(rèn)識：Glagov’s模型Source:Glagovetal.,NEnglJMed,1987.失代償：管腔狹窄重度CAD輕度CAD血管代償性擴(kuò)張，維持血管管腔的直徑中度CAD逆轉(zhuǎn)？（REVERSAL)第十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六高血壓腎臟，表面呈現(xiàn)特征性的顆粒狀正常腎臟第十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、硬化視網(wǎng)膜出血、滲出第十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六微小的血壓差異顯著的心血管獲益治療組間的血壓差異與卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及總死亡率風(fēng)險(xiǎn)的差異直接相關(guān)Lancet2003;362:1527-450-5-10-15-20-25-30卒中CHD心衰總死亡23%15%16%14%－4/3mmmHgN＝20888主要CV事件15%第十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六降壓治療的血壓目標(biāo)病人 目標(biāo)血壓（mmHg）普通高血壓 ＜140/＜90 如能耐受，需更低糖尿病 ＜130/＜80高危、極高危＜130/＜80（卒中、腎病、心梗、蛋白尿）老年人 ＜140/＜90如能耐受，需更低 高值血壓＋高危者 ＜130/＜80 第二十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六令人不滿的治療現(xiàn)狀6%25%0%10%20%30%40%50%知曉率治療率控制率30.2%中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀.衛(wèi)生部、科技部、統(tǒng)計(jì)局,2004年10月12日。第二十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六高血壓控制情況并不理想：

我國接受治療的患者75％未達(dá)標(biāo)2006年中國心血管病報(bào)告據(jù)2006年中國心血管病報(bào)告，推算中國目前有2億高血壓患者第二十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六VanWijketal.JHypertens2005;23:2101–7Copyright?2005,withpermissionfromLippincott,WilliamsandWilkins

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10首年處方后年數(shù)第1年后，持續(xù)使用抗高血壓藥物的百分率（%

）男性女性社區(qū)藥房記錄的回顧性、隊(duì)列研究（1992－2002，N=2,325）第1年后接受治療的患者中約50%在未來兩年內(nèi)終止治療抗高血壓治療的依從性差02040608010039%的患者在10年中連續(xù)治療22%的患者則會間斷的治療39%的患者始終放棄治療第二十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

2006年世界高血壓聯(lián)盟呼吁:

降壓達(dá)標(biāo)是高血壓治療的關(guān)鍵Treattogoal！第二十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六聯(lián)合治療血壓達(dá)標(biāo)優(yōu)化治療方案降壓治療策略的發(fā)展與變遷降壓獲益證據(jù)第二十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六高血壓的易患因素遺傳吸煙酗酒肥胖精神緊張過度攝鹽血糖升高血管緊張素II異常增多高血壓高血壓的病因目前尚未確定第二十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六血壓不達(dá)標(biāo)的原因（藥物方面）發(fā)病機(jī)制的多元性腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)鹽敏感、體液容量系統(tǒng)交感神經(jīng)興奮性胰島素抵抗機(jī)體的代償機(jī)制（抗降壓能力）一種藥物往往只能針對其中一種機(jī)制進(jìn)行干預(yù)，因而單藥治療效果不佳單藥治療有效率僅為40%-60%第二十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六劉力生等,中華心血管病雜志2004.32(4)：291-294中、重度高血壓患者超過70%第二十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六AASK MAP<92目標(biāo)BP

(mmHg)平均抗高血壓藥物數(shù)量1UKPDS DBP<85ABCD DBP<75MDRD MAP<92HOT DBP<80試驗(yàn)234IDNT SBP/DBP135/85血壓控制達(dá)標(biāo)

需多種藥物聯(lián)合治療UKPDS=UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy;ABCD=AppropriateBloodPressureControlinDiabetes;MDRD=ModificationofDietinRenalDisease;HOT=HypertensionOptimalTreatment;AASK=AfricanAmericanInterventionStudyofKidneyDisease;IDNT=IrbesartanDiabeticNephropathyTrial.BakrisGLetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.LewisEJetal.NEnglJMed.2001;345:851-860.第二十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六主要權(quán)威高血壓指南對聯(lián)合治療的觀點(diǎn)1)血壓達(dá)標(biāo)：大多需2種或以上降壓藥，如血壓超20/10mmHg以上，初始用2種降壓藥聯(lián)合（JNC9）2)小劑量聯(lián)合，藥物間治療作用協(xié)同或相加，其不良反應(yīng)相抵或至少不重疊或相加（中國高血壓指南2010）ChobanianAV,etal.JNC7report.JAMA.2003;289:2560-72.

2003ESH/ESCHypertensionGuidelines.JournalofHypertension2003;21:1779-1786第三十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六聯(lián)合治療血壓控制達(dá)標(biāo)優(yōu)化治療方案降壓治療策略的發(fā)展與變遷降壓獲益證據(jù)第三十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六聯(lián)合治療的選擇ACE抑制劑CCB阻滯劑α阻滯劑利尿劑ARB第三十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六降壓治療的益處腦卒中發(fā)生率↓35%-40%心肌梗死↓20%-25%心力衰竭↓50%

1期高血壓伴有其他危險(xiǎn)因素患者，持續(xù)10年SBP降低10mmHg,每治療10例能預(yù)防1例死亡。

美國JNC-7報(bào)告第三十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六高血壓治療基本概念降低血壓水平是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵堅(jiān)持非藥物療法，改變不良生活方式堅(jiān)持長期規(guī)范降壓藥物治療常用降壓藥均可作為降壓治療的初始或維持藥第三十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六降壓治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)使血壓控制在目標(biāo)值逆轉(zhuǎn)靶器官損害降低血黏度抑制血小板聚集維持適當(dāng)?shù)哪X血流量糾正血糖、血脂、血尿酸異常及胰島素抵抗

第三十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六降壓藥物：1.利尿劑—?dú)渎揉玎海p氫克尿噻）引達(dá)帕胺（壽比山）鈉催離 特點(diǎn)：有效，安全，價(jià)廉，小劑量，耐受性好降低收縮壓作用大于舒張壓,影響糖，脂，鉀，尿酸代謝，最適宜人群：心衰，老年，收縮性高血壓第三十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六降壓藥物：2.受體阻滯劑—心得安倍他樂克阿替洛爾（氨酰心安）比索洛爾

特點(diǎn)：可降中風(fēng)與心衰 可減少心肌梗死與猝死， 低腎素同樣有效第三十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六降壓藥物：3.鈣拮抗劑—

硝苯地平

絡(luò)活喜拜新同波依定佩爾地平尼群地平第三十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六鈣拮抗劑

（長效二氫吡啶類，如拜新同，等）有效，安全，中性（無代謝副作用）不引起反射性交感激活不引起體位性低血壓無中樞及代謝（糖、脂、電介質(zhì)）不良作用極少有水、鈉潴留伴心絞痛、腎功能障礙、周圍血管病優(yōu)選老年，高血壓，ISH,動(dòng)脈粥樣斑塊冠心病，動(dòng)脈粥樣硬化第三十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+β阻滯劑α阻滯劑+β阻滯劑D-CCB+保鉀利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑ACEI+β阻滯劑ARB+β阻滯劑ACEI+ARB中樞作用藥+β阻滯劑

D-CCB+ACEIARB+噻嗪類利尿劑ACEI+噻嗪類利尿劑D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+β阻滯劑CCB為基礎(chǔ)的治療方案，是聯(lián)合治療的優(yōu)先推薦2010版《中國高血壓防治指南》第四十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六降壓藥物：4.ACEI

卡托普利（開博通）蒙諾，瑞泰，達(dá)爽苯那普利（洛丁新）一平舒，雅施達(dá)，依那普利5.ATII受體拮抗劑科素亞，代文第四十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六6.

受體阻滯劑

哌唑嗪，高特靈，多沙唑嗪1~16mg第四十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六降壓藥物藥物 適應(yīng)癥 禁忌癥 限制應(yīng)用 不良反應(yīng)

利尿劑 心衰 痛風(fēng) 血脂異常 血鉀血鈣 收縮性 妊娠 性功能 老年

骨質(zhì)疏松BB

勞累性心絞痛哮喘正在發(fā)作高TG 支氣管痙攣 心梗后 II-IIIAVB I型DM 抑制心功能 快速心律失常 體力勞動(dòng) 性功能

青光眼 抑郁癥 心衰 周圍血管病 左室肥厚 慢阻肺

第四十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六降壓藥物藥物適應(yīng)癥 禁忌癥 限制應(yīng)用 不良反應(yīng)ACEI

心衰 血K

咳嗽 左室肥厚 妊娠 腎功 水腫心梗后 雙側(cè)腎A狹窄 血K

微量蛋白尿

DM腎病 周圍血管病ATII拮抗劑 同ACEI

第四十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六降壓藥物藥物 適應(yīng)癥 禁忌癥 限制應(yīng)用不良反應(yīng)鈣拮抗劑心絞痛 心衰 水腫 周圍血管病 AVB（非二氫類）頭痛 收縮性老年 潮紅 糖耐量減低 心率 妊娠 左室肥厚 腎功能損害受體阻滯劑前列腺肥大 心衰 體位性低血壓 糖耐量降低 血脂異常 嗜鉻細(xì)胞瘤第四十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六“個(gè)體化”治療觀念

隨著對高血壓發(fā)生發(fā)展的病理生理機(jī)制的深入了解,針對降壓藥的藥效學(xué)和藥理學(xué)特點(diǎn)所確立的“個(gè)體化”治療觀念占據(jù)了優(yōu)勢。1年輕人、心率快或高腎素型者，可選用受體阻滯劑或ACEI；2老年人、低腎素型、鹽敏感者、有水鈉潴留傾向，選用利尿劑或鈣通道阻滯劑；3合并冠心病者，選用受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑；4合并糖尿病、腎功能不全時(shí)，選用ACEI或ARB及CCB。第四十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六優(yōu)化降壓方案的要求早期、平穩(wěn)、持久達(dá)標(biāo)機(jī)制互補(bǔ)，協(xié)同降壓兼容性好，適于更多病人不良反應(yīng)互相抵消或降低更強(qiáng)器官保護(hù)和減少事件第四十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六高血壓合并左室肥厚:

ACEI/ARB+利尿劑，CCB+ACEI/ARB高血壓合并房顫:ARB/ACEI+β-受體阻滯劑高血壓合并心衰:

利尿劑+β-受體阻滯劑+ACEI/ARB

高血壓合并冠心病:β-受體阻滯劑+CCB+ACEI高血壓合并心梗:ACEI/ARB+β-受體阻滯劑高血壓合并心率快:

β-受體阻滯劑+CCB

高血壓合并代謝綜合癥:CCB+ACEI適合不同病人的聯(lián)合降壓方案（1）第四十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六高血壓腎病:

ACEI+ARB+CCB高血壓合并腦中風(fēng): CCB+利尿藥,CCB+ACEI,

ACEI/ARB+利尿藥高血壓合并糖尿病或動(dòng)脈硬化:

ACEI/ARB+CCB

單純收縮期高血壓:

長效CCB+利尿藥

急進(jìn)型高血壓:

CCB+ACEI/β-B+利尿藥

難治性高血壓:

利尿藥+CCB+

ACEI+β-B

必要時(shí)加α-B+醛固酮拮抗藥適合不同病人的聯(lián)合降壓方案（2）第四十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六特殊人群的降壓治療特點(diǎn)胰島素抵抗、血脂異常、冠心病性功能減退、體位性低血壓腎臟損害治療降壓藥應(yīng)兼顧或至少不加重以上異常

首選

ACEI或/和ARB、鈣拮抗劑

必要時(shí)

加小劑量利尿劑、-阻滯劑

糖尿病第五十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六半數(shù)以上屬于單純性收縮期高血壓(ISH)部分由中年原發(fā)性高血壓發(fā)展而來(混合型)老年人高血壓TOD及ACC較多老年人壓力感受器敏感性↓,血壓調(diào)節(jié)能力↓血壓波動(dòng)大,易產(chǎn)生體位性低血壓

老年人高血壓特殊人群的降壓治療特點(diǎn)治療首選利尿劑(小劑量噻嗪類,吲噠帕胺)

鈣拮抗劑(二氫吡啶類,長效制劑)次選ACEI(ARBs)或β阻滯劑第五十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六診斷超聲(敏感4倍)X線心電圖(X線1/2)治療ACEICCBs