昏迷的診斷思路及處理演示文稿

昏迷的診斷思路及處理演示文稿本文檔共51頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\16點10分（優(yōu)選）昏迷的診斷思路及處理本文檔共51頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\16點10分【意識概念】

意識：中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)、外環(huán)境中的刺激所作出的有意義的應(yīng)答能力。包括：意識內(nèi)容、覺醒狀態(tài)。本文檔共51頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\16點10分【意識概念】意識意識內(nèi)容覺醒狀態(tài)大腦皮質(zhì)功能活動

記憶、思維、定向力、情感、視、聽、語言和復(fù)雜運動。腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)

維持大腦皮層的興奮性，使機體保持覺醒狀態(tài)。本文檔共51頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\16點10分

反射弧：【反射弧概念】

實現(xiàn)反射活動的神經(jīng)結(jié)構(gòu)。由感受器、傳入神經(jīng)、神經(jīng)中樞、傳出神經(jīng)、效應(yīng)器組成。本文檔共51頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\16點10分

是最嚴(yán)重的意識障礙；對外界各種刺激無意識反應(yīng)，不能被喚醒；無目的自主活動。【昏迷的概念】本文檔共51頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\16點10分

嚴(yán)重的意識障礙；隨意運動喪失；對外界刺激失去正常反應(yīng)；運動、感覺和反射功能障礙?！净杳缘奶卣鳌勘疚臋n共51頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\16點10分意識障礙覺醒障礙意識內(nèi)容的障礙嗜睡昏睡昏迷輕度昏迷中度昏迷

重度昏迷意識混濁精神錯亂譫妄狀態(tài)極重度昏迷【臨床特點與識別】本文檔共51頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\16點10分覺醒障礙嗜睡昏睡昏迷輕度昏迷中度昏迷

重度昏迷病理性睡眠過多過深各種刺激能被喚醒能正確回答和做出各種反應(yīng)刺激停止后即入睡處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒持續(xù)強烈刺激下能睜眼、呻吟、躲避可作簡短而模糊的回答很快又再入睡極重度昏迷【臨床特點與識別】本文檔共51頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\16點10分

昏迷輕度昏迷中度昏迷

深度昏迷

意識大部分喪失，無自主運動；對聲、光刺激無反應(yīng)；對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)；角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射等存在。

對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)；對于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射；角膜反射減弱；瞳孔對光反射遲鈍；眼球無運動。全身肌肉松弛；對各種刺激全無反應(yīng)；深、淺反射均消失?！九R床特點與識別】本文檔共51頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\16點10分

腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦死亡是包括腦干在內(nèi)的全腦功能喪失的不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)。臨床判斷：深昏迷；腦干反射全部消失；無自主呼吸?！九R床特點與識別】本文檔共51頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\16點10分【識別】識別思路一、病史二、昏迷程度的判斷三、病因診斷四、鑒別診斷本文檔共51頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\16點10分

起病形式首發(fā)癥狀伴隨癥狀現(xiàn)場環(huán)境調(diào)查工作生活情況過去史【病史】詳細(xì)了解病史本文檔共51頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\16點10分起病形式突然發(fā)生，進(jìn)行性加劇，并持續(xù)昏迷者：

急性出血性腦血管病、急性感染、中毒、阿-斯綜合征、嚴(yán)重顱腦外傷等。緩慢起病，逐漸加重：

顱內(nèi)占位性病變、中樞感染、中毒或代謝性腦病等?！净杳钥焖倥袛唷勘疚臋n共51頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\16點10分

首發(fā)癥狀以劇烈頭痛起病者：

蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、高血壓腦病、腦膜炎等。以高熱起病者：

感染性腦病、中暑、甲亢危象、腎上腺危象、中毒等。以早期表現(xiàn)為精神癥狀者：

腦炎、中毒、顱內(nèi)占位病變等。以眩暈或頭暈為首發(fā)癥狀者：

腦血管疾病、顱內(nèi)占位病變等?！净杳钥焖倥袛唷勘疚臋n共51頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\16點10分

了解患者的職業(yè)、工作、思想、家庭、婚姻情況，尋找可能的有關(guān)發(fā)病因素，注意有關(guān)精神刺激因素。

工作生活情況【昏迷快速判斷】本文檔共51頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\16點10分【昏迷快速判斷】

立即昏迷：腦震蕩、腦挫裂傷外傷后：

有中間清醒期：硬膜外血腫

數(shù)日/月后昏迷：慢性硬膜下血腫高血壓：高血壓腦病、腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血糖尿病：酮癥酸中毒昏迷、高滲性昏迷、低血糖昏迷腎病：尿毒癥昏迷、低鹽綜合征（利尿劑應(yīng)用）既往史本文檔共51頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\16點10分【昏迷快速判斷】心臟?。盒募」Ｋ?、阿-斯綜合征、腦栓塞肝臟?。焊涡曰杳?、門脈性腦病慢性肺?。悍涡阅X病腫瘤：腦轉(zhuǎn)移、癌性神經(jīng)病耳鼻感染：腦膿腫、腦膜炎、腦炎內(nèi)分泌病：垂體危象、腎上腺皮質(zhì)危象、甲亢危象、甲狀腺功能減退癥危象既往史本文檔共51頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\16點10分【昏迷快速判斷】氨臭味：尿毒癥肝臭味：肝性腦病爛蘋果味：糖尿病酮癥酸中毒大蒜味：有機磷農(nóng)藥中毒酒味：酒精中毒

呼吸氣味本文檔共51頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\16點10分【昏迷快速判斷】肌肉顫搐：尿毒癥、肺性腦病撲翼樣震顫：肝性腦病、肺性腦病陣發(fā)性抽搐：CO中毒、阿托品等藥中毒癲癇發(fā)作：高血壓腦病、腦出血、顱腦損傷舞蹈樣動作：風(fēng)濕性腦病

不隨意運動的診斷本文檔共51頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\16點10分【昏迷快速判斷】口唇櫻桃紅：CO中毒呼氣大蒜味：有機磷農(nóng)藥中毒低體溫、低血壓：鎮(zhèn)靜藥物中毒瞳孔縮?。河袡C磷農(nóng)藥中毒、鎮(zhèn)靜藥物中毒瞳孔散大：阿托品中毒

中毒性疾病體征特點本文檔共51頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\16點10分心源性昏迷←嚴(yán)重心衰、心律失常、心源性休克；肺源性昏迷←慢支、肺氣腫、肺源性心臟病征象；肝源性昏迷←黃疸、肝硬化體征、肝功能明顯異常；腎源性昏迷←少尿、無尿、貧血、血壓高、腎功異常；腦源性昏迷←無全身疾病表現(xiàn)，但有CNS局灶體征。【五大臟器與昏迷】本文檔共51頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\16點10分

病人來診是否需要搶救問診體格檢查實驗室檢查特殊檢查對昏迷的急診病人應(yīng)及時邊搶救邊診斷，尋找原因并處理，防止造成大腦不可逆性損害，切忌不看病人，先做過于詳細(xì)的詢問而貽誤搶救時機?！净杳圆∪嗽\治流程】本文檔共51頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\16點10分

對指導(dǎo)搶救，判斷預(yù)后具有重要意義按臨床表現(xiàn)分級格拉斯哥（Glasgow）昏迷計分法【昏迷程度的判斷】本文檔共51頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\16點10分格拉斯哥昏迷計分法

最高15分，最低3分，≤7分為昏迷，≤3分為為腦死亡或預(yù)后不良本文檔共51頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\16點10分病史是打開昏迷病因診斷的鑰匙；體檢和生命體征的觀察是判斷病因的重要步驟；輔助檢查是確診的重要方法和依據(jù)?！净杳缘脑\斷程序】本文檔共51頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\16點10分

【病因診斷】顱內(nèi)顱外（全身性）本文檔共51頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\16點10分

顱內(nèi)疾病

局限性神經(jīng)體征（顱神經(jīng)損害，肢體癱瘓、局限性抽搐、偏側(cè)錐體束征等）：常見于腦出血、腦梗塞（包括栓塞和血栓）、顱腦外傷、顱內(nèi)占位性病等。

腦膜刺激征：常見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎等【病因診斷】本文檔共51頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\16點10分

原發(fā)病變在顱外的臟器；繼發(fā)性腦彌散性損害；腦損害為非特異性；無局限性神經(jīng)體征，無腦膜刺激征。

全身性疾病【病因診斷】本文檔共51頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\16點10分主要見于：內(nèi)分泌與代謝障礙嚴(yán)重的感染性中毒外源性中毒心血管疾病物理及缺氧性損害水、電解質(zhì)平衡紊亂

全身性疾病【病因診斷】本文檔共51頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\16點10分

病史體檢輔助檢查【病因診斷】本文檔共51頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\16點10分血壓呼吸循環(huán)（心臟、末梢）頭部情況瞳孔眼球位置皮膚、粘膜軀體運動功能有否病理神經(jīng)反射、腦膜刺激癥等【病因診斷】本文檔共51頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\16點10分實驗室檢查：三大常規(guī)、血糖等；影像學(xué)檢查：心電圖、X線、CT、MR等?！据o助檢查】本文檔共51頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\16點10分

精神抑制狀態(tài)：癔病

精神病性木僵：精神分裂癥閉鎖綜合征：橋腦腹側(cè)局限性病變

對已作出初步診斷的昏迷病人仍需嚴(yán)密觀察，以修正或補充診斷?！捐b別診斷】本文檔共51頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\16點10分【體格檢查與昏迷病因關(guān)系】

有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征錐體束征㈩：腦出血、腦水腫、腦血栓、腦栓塞、腦腫瘤等；伴發(fā)熱：流腦、乙腦、結(jié)核腦膜刺激征㈩：性腦膜炎、虛性腦膜炎；不伴發(fā)熱：蛛網(wǎng)膜下腔出血。本文檔共51頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\16點10分【體格檢查與昏迷病因關(guān)系】

無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征原發(fā)病上漸發(fā)生：尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性非酮癥性昏迷、低血糖昏迷、肝昏迷、功能性胰島細(xì)胞瘤、甲狀腺危象、腎上腺皮質(zhì)危象等；無原發(fā)病急起?。?/p>

有感染：感染中毒性腦??；

無感染：CO中毒、安眠藥中毒、有機磷農(nóng)藥中毒等。本文檔共51頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\16點10分眼球運動：消失示預(yù)后不良。瞳孔對光反射：如消失3天后仍不恢復(fù)，提示預(yù)后很差或至少遺留中重度殘廢。去大腦強直發(fā)作：不作為嚴(yán)重腦干損害的指標(biāo)，對預(yù)后判斷不及眼球運動和瞳孔對光反射可靠?；杳猿掷m(xù)時間：非外傷性昏迷：一般在1周內(nèi)或醒轉(zhuǎn)或死亡；缺氧性腦?。涸?天內(nèi)清醒可望痊愈且無嚴(yán)重殘廢；心跳停止后復(fù)蘇：如1小時內(nèi)對痛有反應(yīng)，有100%完全恢復(fù)可能；昏迷6-24小時約10%可獲痊愈，＞48小時的生存希望變小。腦電圖：反復(fù)描記12小時對預(yù)后判斷的正確率可達(dá)80%。

【昏迷病人預(yù)后】本文檔共51頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\16點10分

及時生命支持措施及時病因治療恢復(fù)腦功能防治并發(fā)癥【昏迷病人處理原則】本文檔共51頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\16點10分【昏迷病人處理原則】顱內(nèi)外病因大腦功能紊亂高級神經(jīng)活動受抑制昏迷腦水腫脫水劑病因治療降溫、減少腦耗氧量代謝促進(jìn)劑蘇醒劑呼吸衰竭循環(huán)衰竭呼吸興奮劑抗休克水電解質(zhì)紊亂、吸入性肺炎、并發(fā)感染、褥瘡、口腔炎、結(jié)膜炎、缺氧、抽搐、大小便潴留或失禁、體溫調(diào)節(jié)異常。←←←本文檔共51頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期二\16點10分

保持呼吸道通暢打開氣道：如呼吸停止按CPR處理充分吸痰【維持基礎(chǔ)生命功能】本文檔共51頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期二\16點10分

供氧，維持呼吸功能監(jiān)測血氧飽和度鼻導(dǎo)管給氧面罩-氣囊供氧氣管內(nèi)插管-人工呼吸機【維持基礎(chǔ)生命功能】本文檔共51頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期二\16點10分

【

】

判斷循環(huán)情況

大動脈搏動末梢循環(huán)情況

SaO2

血壓維持基礎(chǔ)循環(huán)功能

盡快建立靜脈通道本文檔共51頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期二\16點10分【處理各種危象】

昏迷病人常規(guī)檢查快速血糖低血糖昏迷：

50%GS40-80ml,iv糖尿病酮癥酸中毒或高滲昏迷：輸液及胰島素治療。本文檔共51頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期二\16點10分高度懷疑急性腦血管意外腦出血，并出現(xiàn)顱內(nèi)高壓危象：

20%甘露醇125～250毫升，20～30分鐘內(nèi)靜滴?！咎幚砀鞣N危象】本文檔共51頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期二\16點10分【昏迷急救側(cè)重】院前搶救：分秒必爭，邊采集病史邊搶救，及時予以生命支持措施。院內(nèi)搶救：維護呼吸、循環(huán)功能，及時病因治療；恢復(fù)腦功能，防治并發(fā)癥。本文檔共51頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期二\16點10分【昏迷病人院前處理】應(yīng)迅速聯(lián)系轉(zhuǎn)上級醫(yī)院；轉(zhuǎn)運前要做初步搶救處理；側(cè)臥或頭偏一側(cè)的仰臥，保持呼吸道通暢；吸氧，輸液（一般用生理鹽水，16-40滴/分）；轉(zhuǎn)運過程必須有醫(yī)務(wù)人員護送，密切觀察生命體征，做好相應(yīng)的搶救準(zhǔn)備。本文檔共51頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期二\16點10分【院內(nèi)