楊天倫高血壓治療盲區(qū)及對策

中國高血壓病流行病學(xué)epidemiology6.1%18.8%患病率控制率一高h(yuǎn)igh

患病率18.8%三低low

知曉率30.2%

治療率24.7%

控制率6.1%

2004年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查highincidencebutlowcontrolrate本文檔共46頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期一\16點18分1945年4月12日,從1932年起連任4屆美國總統(tǒng)的美國著名政治家富蘭克林·羅斯福因腦溢血逝世,終年63歲。本文檔共46頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期一\16點18分一、你判斷血壓正確嗎？DoyoujudgeBPcorrectly?二、如何正確了解血壓？HowdoyouinterpretBPresultscorrectly?三、如何平穩(wěn)控制血壓？HowdoyoucontrolBPsmoothly?本文檔共46頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期一\16點18分你判斷血壓正確嗎?

DoyoujudgeBPcorrectly?調(diào)查研究目的：了解醫(yī)務(wù)人員對血壓判斷是否正確Purpose:DophysiciansandcardiologistsjudgeBPcorrectly?調(diào)查研究對象：近2000名

三甲、二甲及基層醫(yī)院醫(yī)師Object:about2,000doctorsatbasiclevelhospitals調(diào)查研究方法：問卷調(diào)查Method:questionnaire本文檔共46頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期一\16點18分調(diào)查研究內(nèi)容：Contents:測量血壓時間、方法

timeandmethodofBPmeasurement治療前后是否行ABPM檢查

ABPMtestbeforeandaftertreatment是否了解家庭自測血壓

knowhomeBPmeasurement勺型或非勺型血壓

dipperornon-dipperBPcurve隱匿性高血壓insidioushypertension白大衣高血壓whitecoathypertension本文檔共46頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期一\16點18分1、僅根據(jù)上午或診所血壓標(biāo)準(zhǔn)判斷患者是否患有

高血壓以及降壓藥物治療是否有效→超過98%Morethan98%doctorsdeterminepressurevalueonlybymorningandclinicalBPmeasurement2、治療前后使用ABPM監(jiān)測血壓→1%-3%Only1%-3%doctorsuseABPMtomeasureBPbeforeandaftertreatment3、真正了解勺型和非勺型血壓曲線→1%Only1%doctorsknowthedipperandnon-dipperBPcurve調(diào)查結(jié)果顯示RESULTS本文檔共46頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期一\16點18分4、真正了解家庭自測血壓

→3%

Only3%doctorsknowthehomeBPmeasurement5、了解隱匿性高血壓

→1%

Only1%doctorsknowtheinsidioushypertension6、了解白大衣高血壓

→15%About15%doctorsknowthewhitecoathypertension調(diào)查結(jié)果顯示RESULTS醫(yī)生認(rèn)識不夠提高認(rèn)識

Doctors’recognitionisinsufficientenhancerecognition本文檔共46頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期一\16點18分全面了解血壓knowtheoverallBP上午血壓(Am)你所了解的Youhaveknown

你了解嗎？Doyouknow?其他時間的血壓

(othertime)本文檔共46頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期一\16點18分全面了解血壓knowtheoverallBP下午血壓(Pm)晚上血壓(Evening)夜間血壓(Night)黎明血壓(Dawn)“盲區(qū)”blindarea本文檔共46頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期一\16點18分隱匿性高血壓insidioushypertension白大衣高血壓

whitecoathypertension“盲區(qū)”

blindarea本文檔共46頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期一\16點18分隱匿性高血壓insidioushypertension偶測血壓正常，24h動態(tài)血壓(ABPM)示白天SBP≥135mmHg和／或DBP≥85mmHg。

OccasionalBPisnormalbutABPMshowsSBP≥135mmHgand／orDBP≥85mmHgduringday-time.本文檔共46頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期一\16點18分白大衣高血壓(診室性高血壓)

whitecoathypertension(officehypertension)診室血壓升高，家中自測血壓或24小時動態(tài)血壓(ABPM)正常。OfficeBP↑buthomeBPorABPMisnormal.

正常血壓

高血壓中間狀態(tài)

transitionstatenormalBPhypertension本文檔共46頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期一\16點18分上午診室血壓等于患者的真實血壓嗎？？themorningclinicalBP=thetrueBPofthepatientNO!∕本文檔共46頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期一\16點18分勺型及非勺型曲線dipperandnon-dippercurve本文檔共46頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期一\16點18分二種高血壓患者的24小時血壓模式：

勺型及非勺型曲線血壓(mmHg)7:0011:0015:0019:0023:003:007:00時間睡眠中勺型dipper非勺型non-dipperVerdecchiaPetal。Hypertension1994;24:793-801;ImaiYetal。JHypertens1990;8(Suppl6):71-78.祀$章$175155135115957555本文檔共46頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期一\16點18分Normal(n=34)0.917

0Dipperhypertension(n=38)1.018

5Non-dipperhypertension(n=15)3.75353CNS:

lacunarinfarction腔梗Grade3damage(%)CVS：ECGshowsLVhypertrophy(%)勺型及非勺型曲線高血壓患者發(fā)生心腦血管疾病的比例Cerebral-cardiovasculardiseasesraterelatedtothedifferentBPcurvesShimadaKetal。JHypertens1992;10:875-878.?$本文檔共46頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期一\16點18分血壓的“晨峰”現(xiàn)象與

心腦血管事件的“清晨危險”心肌缺血

myocardialischemia心肌梗死MI心源性猝死SD中風(fēng)strokeElliottWJ。AmJhypertens2001;14:291S-295S?$清晨!morningpeak=morningsurge本文檔共46頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期一\16點18分Roccoetal,循環(huán)1987;75:395-400心肌缺血發(fā)生的周期節(jié)律缺血(分鐘)01:0005:0009:0013:0017:0021:00時間

n=24300250200150100500circadianrhythmof

myocardialischemia本文檔共46頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期一\16點18分CohenMCetal。AmHeatJ1997;79:1512-5

心肌梗死發(fā)生的周期節(jié)律每6個小時內(nèi)急性心肌梗死發(fā)作人數(shù)0:00-5:596:00-11:5912:00-17:5918:00-23:5929項研究心梗發(fā)作時間40%P<0.0001300002500020000150001000050000circadianrhythmof

myocardialinfarction本文檔共46頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期一\16點18分心源性猝死發(fā)生的周期節(jié)律CohenMCetal。AmHeatJ1997;79:1512-5?每6小時內(nèi)心源性猝死的發(fā)作人數(shù)心源性猝死發(fā)作時間0:00-5:596:00-11:5912:00-17:5918:00-23:5919項研究29%P<0.00017000

6000

5000

4000

3000

2000

1000

0circadianrhythmof

cardiogenicsuddendeath本文檔共46頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期一\16點18分00:00-2:593:00-5:596:00-8:599:00-11:5912:00-14:5915:00-17:5918:00-20:5921:00-23:59實際中風(fēng)發(fā)作與預(yù)計發(fā)作的比例(%)ElliottWJ,劃尾槳1998;29:992-996中風(fēng)發(fā)作的周期性節(jié)律時間n=11816所有類型中風(fēng)缺血性中風(fēng)出血性中風(fēng)一過性腦缺血發(fā)作180160140120100806040200circadianrhythmof

stroke本文檔共46頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期一\16點18分由于存在認(rèn)識上的盲區(qū)，導(dǎo)致判斷血壓不正確，血壓控制不佳，控制率低下，高血壓并發(fā)癥仍然很高！TheblindareasleadtojudgingBPincorrectlyandBPcontrolisunsatisfactory，thecomplicationsofhypertension

remainhigh!本文檔共46頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期一\16點18分如何正確了解血壓HowtoknowtheBPcorrectly動態(tài)血壓監(jiān)測+家庭自測血壓AmbulatorybloodpressuremonitoringandhomeBPmeasurement本文檔共46頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期一\16點18分無ABPM時的簡易替代方法

IfthereisnoABPM:

homeBPmeasurement上午6時開始，每4小時測量1次血壓，共測量6次.MeasureBPonceevery4hoursfrom6AM,6timesin24hours.本文檔共46頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期一\16點18分以上午10時測量的血壓值為峰值，次日凌晨2時測量的血壓值為谷值.TheBPat10AMisthepeak.TheBPat2AMthenextdayisthetrough.本文檔共46頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期一\16點18分可以間接反映高血壓患者血壓模式、服藥效果等，有一定參考價值.FromhomeBPmeasurementwecanknowthepatients′BPmodeand

effectofthemedicine.本文檔共46頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期一\16點18分Bloodpressurethresholds(mmHg)fordefinitionofhypertensionwithdifferenttypesofmeasurementSBPDBPOfficeorclinic1409024-hour125–13080Day130–13585Night12070Home130–13585ESC2007GuidelinesfortheManagementofArterialHypertension本文檔共46頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期一\16點18分注意：attention!家庭自測血壓一般低于診所血壓homeBPusuallylowerthanofficeBP其正常上限值為135／85mmHg

upperlimitofnormalis135／85mmHg相當(dāng)于診所血壓140／90mmHg

equivalentto140／90mmHginoffice2005年中國高血壓防治指南（修訂版）本文檔共46頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期一\16點18分全面教育下午血壓(Pm)晚上血壓(Evening)夜間血壓(Night)黎明血壓(Dawn)“盲區(qū)”blindarea“明區(qū)”cleararea醫(yī)生病人與Re-education!本文檔共46頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期一\16點18分高血壓病的治療原則其他危險因素、靶器官損傷或疾病正常血壓正常血壓高值1級高血壓2級高血壓3級高血壓無危險因素不予處理不予處理進(jìn)行數(shù)月生活方式的調(diào)整，若未能有效控制血壓則進(jìn)行藥物治療進(jìn)行數(shù)周生活方式的調(diào)整，若未能有效控制血壓則進(jìn)行藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療1~2個危險因素改變生活方式改變生活方式進(jìn)行數(shù)周生活方式的調(diào)整，若未能有效控制血壓則進(jìn)行藥物治療進(jìn)行數(shù)周生活方式的調(diào)整，若未能有效控制血壓則進(jìn)行藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療≥3個危險因素、代謝綜合征、靶器官損害或疾病改變生活方式改變生活方式+藥物治療改變生活方式+藥物治療改變生活方式+藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療糖尿病改變生活方式改變生活方式+藥物治療確診的心血管和腎臟疾病改變生活方式+即刻藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.本文檔共46頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期一\16點18分高血壓病的治療防線前移高血壓治療更重視早期靶器官損害的評估及干預(yù)，治療防線前移至預(yù)防心血管疾病的發(fā)生GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.評價亞臨床器官損傷的指標(biāo)2007年ESC/ESH高血壓防治指南本文檔共46頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期一\16點18分2007年ESC/ESH高血壓防治指南：

強(qiáng)化血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，高危和極高?；颊邞?yīng)實施更嚴(yán)格的血壓控制GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.本文檔共46頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期一\16點18分2007ESH/ESC高血壓治療指南所有5類降壓藥物(包括BBs)均適合作為起始用藥(即使是老年人也如此!)代謝綜合征或糖尿病高?；颊邞?yīng)慎重使用(尤其是與利尿劑合用時)糖尿病患者優(yōu)先選擇阻滯腎素血管緊張素系統(tǒng)的藥物(腎保護(hù))推薦中度/嚴(yán)重的高血壓患者，起始治療采用一日一次小劑量固定復(fù)方制劑本文檔共46頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期一\16點18分β阻滯劑符合高血壓的發(fā)病機(jī)制腎：鈉潴留交感神經(jīng)系統(tǒng)RAAS系統(tǒng)KaplanNM.CurrOpinNephrolHypertens1994

CampbellDJ,etal.Lancet.2001;358:1609–161心肌收縮力心率血管收縮周圍血管阻力增加前負(fù)荷高血壓心排血量增加β阻滯劑能夠同時抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS系統(tǒng)本文檔共46頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期一\16點18分

-阻滯劑治療高血壓的強(qiáng)適應(yīng)癥JAMA.2003;289:2560-2572醛固酮拮抗劑強(qiáng)適應(yīng)癥利尿劑b受體阻滯劑ACEIARBCCB心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危因素●●●●糖尿病●●●●●慢性腎病●●預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)●●本文檔共46頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期一\16點18分β阻滯劑治療高血壓的療效β阻滯劑能有效降壓，減慢心率，降低冠心病患者的死亡率高選擇性β阻滯劑（如比索洛爾/康忻）能提高血管順應(yīng)性，預(yù)防心血管事件高選擇性β阻滯劑能預(yù)防心腦血管事件，不影響糖脂代謝高選擇性β阻滯劑能有效減輕LVH本文檔共46頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期一\16點18分CliveRosendorffetal.Circulation.2007;115;2761-2788.“……ACEI/ARB/利尿劑存在類效應(yīng),它們的作用機(jī)制和副反應(yīng)存在一致性；同樣明確的是,β阻滯劑和CCB存在較大的異質(zhì)性,不同藥物差異很大”CCB的異質(zhì)性AHAStatement:治療高血壓防治缺血性心臟病本文檔共46頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期一\16點18分不同的CCB具有不同的血管選擇性非洛地平118：1非洛地平1.4：1維拉帕米7：1地爾硫卓非二氫吡啶類14:1硝苯地平二氫吡啶類血管/心臟選擇性藥物分類非高度血管選擇性CCB同時作用于心肌組織和血管平滑肌的Ca2+通道，擴(kuò)張血管的同時，產(chǎn)生影響心肌收縮的負(fù)性肌力作用（如硝苯地平，非二氫吡啶類CCB)Ca2+通道阻滯劑Ca2+通道細(xì)胞膜LjungB.Drugs1985;29(Suppl2):46-58本文檔共46頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期一\16點18分0118：1非洛地平＋14:1硝苯地平＋＋＋心肌抑制1.4：1維拉帕米7：1地爾硫卓血管選擇性血管/心肌作用比值LjungB.Drugs1985;29(Suppl2):46-58Cardiology1998;89(suppl1):38-46CardiovascDrugsTher1997;10:869-872不同的血管選擇性產(chǎn)生的

負(fù)性肌力作用不同血管選擇性是指藥物血管作用與心臟作用的比值血管選擇性高的藥物對患者心臟影響小本文檔共46頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期一\16點18分LjungB.Drugs1985;29(Suppl2):46-58非洛地平：首個經(jīng)驗證的

高度血管選擇性CCB研究證實，非洛地平為高度血管選擇性藥物本文檔共46頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期一\16點18分HOT研究：波依定?降低高血壓患者的心肌梗死及腦卒中發(fā)生率ZanchettiAetal.JHypertens.2001Apr;19(4):819-25.預(yù)期觀察N＝1879011.0*11.4*22.8*心梗＋卒中中度危險心梗＋卒中高度危險心梗＋卒中極高度危險0510152025303540事件數(shù)（1000患者-年）風(fēng)險分級根據(jù)WHO/ISH風(fēng)險分層進(jìn)行*治療絕對效應(yīng)，為預(yù)期的事件發(fā)生數(shù)-實際觀察到的事件發(fā)生數(shù)本文檔共46頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期一\16點18分LishengLiu,etal.FEVERstudy.2005舒張壓2mmHg收縮壓4mmHg與對照組相比血壓下降FEVER研究：非洛地平顯著降低心腦血管終點事件心血管事件次要終點-27.4%-34.6%-32.5%-30.4%-33.2%-40%-35%-30%-25%-20%-15%-10%-5%0%所有心臟事件冠脈事件全因死亡率心血管死亡率10主要終點0246806121824303642485460

利尿劑n=4870例

非洛地平n=4841例-27%腦卒中（致死性和非致死性）P=0.0019P=0.0002P=0.0074P=0.0153P=0.0053P=0.0112本文檔共46頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期一\16點18分不同血管選擇性的CCB

對主要心血管事件的影響不同1.Drugs1985;29(Suppl.2):46-58;2.AmJMed.2004;116:35-43;3.Lancet2000;356:359-65;4.Circulation.1995;92:1326-31;5.Lancet2004;364:849-57;6.JAMA2004;292:2217-25;7.JHypertens.2005;23:2157-72.本文檔共46頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期一\16點18分權(quán)威指南推薦：

高度血管選擇性的CCB非洛地平安全性更佳2002美國1慢性穩(wěn)定型心絞痛診療指南（ACC/AHA）在所有二氫吡啶類鈣通道拮抗劑中，硝苯地平對心肌的負(fù)性作用最強(qiáng)，而新一代血管選擇性CCB藥物非洛地平卻幾乎無負(fù)性肌力作用，左室射血功能減退患者可以良好耐受穩(wěn)定性心絞痛伴中重度充血性心力衰竭患者推薦使用非洛地平/氨氯地平。（硝苯地平未在推薦之列）高血壓或冠心病患者伴有左室收縮功能障礙患