雙絨毛膜雙胎妊娠的管理(第一部分)

2022雙絨毛膜雙胎妊娠的管理（第一部分）該臨床實(shí)踐指南由SOGC母胎醫(yī)學(xué)委員會(huì)監(jiān)督,SOGC影像診斷和臨床實(shí)踐產(chǎn)科委員會(huì)審查，并由SOGC指南管理和監(jiān)督委員會(huì)和SOGC董事會(huì)批準(zhǔn)。本臨床實(shí)踐指南取代20年7月出版的第91號(hào)指南和20年8月出版的第92號(hào)指南。建議的實(shí)踐變化產(chǎn)前評(píng)估時(shí)，雙胎應(yīng)根據(jù)其橫向或豎向進(jìn)行標(biāo)記，而不是根據(jù)其與子宮頸的接近程度。建議宮頸長(zhǎng)度＜15mm時(shí)，或妊娠24周前宮擴(kuò)張＞1cm時(shí)，可考慮宮頸環(huán)扎。關(guān)鍵信息準(zhǔn)確孕齡和絨毛膜性的確定是至關(guān)重要的，所有雙胎妊娠都必須記錄在案。理想情況下，應(yīng)在妊娠11至14周確定。對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的雙絨毛膜雙胎妊娠，建議在妊娠24周后，每3-4周進(jìn)行一次超聲檢查以了解其生長(zhǎng)發(fā)育和健康狀況。對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的雙絨毛膜雙胎妊娠，應(yīng)考慮在妊娠37-38周終止妊娠。當(dāng)無(wú)并發(fā)癥雙胎的第一個(gè)胎兒為頭位時(shí)，在妊娠32周或以后，計(jì)劃陰道分娩與計(jì)劃剖宮產(chǎn)一樣安全。當(dāng)?shù)诙€(gè)胎兒不是頭位時(shí)，建議采用內(nèi)倒轉(zhuǎn)或臀牽引，以縮短第一個(gè)和第二個(gè)胎兒之間的分娩間隔，降低新生兒不良結(jié)局的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并減少第二個(gè)胎兒剖宮產(chǎn)的必要性。摘要聲明盡管目前的證據(jù)表明，妊娠早期較小胎兒的大小是確定孕齡較準(zhǔn)確的指標(biāo)，但需要更多數(shù)據(jù)才能達(dá)成共識(shí)，以證明在實(shí)踐中這一改變的做法是合理的。因此，目前測(cè)量較大雙胎以確定孕齡的做法應(yīng)繼續(xù)。中等）孕激素可降低宮頸較短的雙胎妊娠孕產(chǎn)婦早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。中等）沒(méi)有足夠的證據(jù)推薦雙胎妊娠和宮頸較短的孕產(chǎn)婦使用子宮托。中度）對(duì)雙胎分娩方式的知情同意書(shū)應(yīng)包括陰道分娩、剖宮產(chǎn)和聯(lián)合分娩的討論。（高級(jí)）計(jì)劃陰道分娩與計(jì)劃剖宮產(chǎn)相比沒(méi)有增加風(fēng)險(xiǎn)。（高級(jí)）內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)或臀牽引與雙胎妊娠的第一個(gè)和第二個(gè)胎兒分娩間隔縮短有關(guān)，并可能降低聯(lián)合分娩的可能性。低級(jí)）沒(méi)有足夠的證據(jù)支持陰道分娩或剖宮產(chǎn)是雙絨毛膜雙胎極早產(chǎn)或估計(jì)胎兒體重＜15g）孕產(chǎn)婦分娩更安全的選擇。低級(jí)）沒(méi)有足夠的證據(jù)支持陰道分娩或剖宮產(chǎn)是胎兒有明顯（＞25%）生長(zhǎng)不一致的雙絨毛膜雙胎的孕產(chǎn)婦更安全的選擇。低級(jí)）對(duì)于雙胎妊娠和既往剖宮產(chǎn)的孕產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)后試產(chǎn)（TOLAC）是選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)的安全替代方法。低級(jí)）建議在對(duì)所有雙胎妊娠進(jìn)行超聲評(píng)估時(shí)，必須準(zhǔn)確地確定并記錄絨毛膜性，最好是在妊娠11+0-13+6周。（強(qiáng)、高級(jí)）體外受精受孕雙胎時(shí)，應(yīng)根據(jù)受孕日期確定孕齡。（強(qiáng)、中）當(dāng)雙胎妊娠中期使用超聲胎兒生物測(cè)量值來(lái)確定預(yù)產(chǎn)期時(shí)，應(yīng)該使用較大的生物測(cè)量值。（有條件的、中等）建議根據(jù)雙胎的橫向或豎向，而不是與宮頸的接近程度，對(duì)雙胎進(jìn)行產(chǎn)前標(biāo)記。對(duì)于橫向的雙胎，母親右側(cè)的胎兒應(yīng)該被標(biāo)記為雙胎入。應(yīng)在第一次超聲檢查時(shí)被標(biāo)記，包括有助于標(biāo)記準(zhǔn)確性的其他鑒別超聲特征，并且應(yīng)該為所有后續(xù)掃描保留標(biāo)記。（強(qiáng)、中等）對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的雙絨毛膜雙胎妊娠，應(yīng)從妊娠24周開(kāi)始，每隔3-4周進(jìn)行一次胎兒發(fā)育情況監(jiān)測(cè)。有條件的、低級(jí)）在使用超聲生物測(cè)量法評(píng)估生長(zhǎng)速度時(shí)，請(qǐng)考慮使用雙胎特定的生長(zhǎng)曲線。（強(qiáng)、中等）對(duì)于雙胎妊娠的孕產(chǎn)婦，應(yīng)該在解剖掃描時(shí)測(cè)量宮頸長(zhǎng)度最理想是經(jīng)陰道），如果可能，應(yīng)在妊娠24周之前再次測(cè)量，因?yàn)閷m頸長(zhǎng)度是早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的良好的預(yù)測(cè)指標(biāo)。（強(qiáng)、中等）無(wú)論是否有早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素，不建議雙胎妊娠孕產(chǎn)婦臥床休息或限制活動(dòng)。（強(qiáng)、中等）無(wú)癥狀的雙胎妊娠孕產(chǎn)婦，當(dāng)宮頸長(zhǎng)度Q5mm（有條件的，中度），妊娠24周前宮頸擴(kuò)張＞1cm，可考慮宮頸環(huán)扎術(shù)。（強(qiáng)、中等）無(wú)并發(fā)癥的雙絨毛膜雙胎妊娠的孕產(chǎn)婦應(yīng)在妊娠37-38周時(shí)擇期終止妊娠。（強(qiáng)、中等）當(dāng)雙胎妊娠第一個(gè)胎兒頭位且不明顯小于第二個(gè)胎兒，應(yīng)給予陰道分娩，并且當(dāng)有熟練管理產(chǎn)程和第二個(gè)胎兒非頭位接生的護(hù)理人員時(shí)，不必考慮第二個(gè)胎兒的臨產(chǎn)胎位。（強(qiáng)、高級(jí)）對(duì)于雙胎妊娠第二個(gè)胎兒的分娩，如果第二個(gè)胎兒非頭位，建議內(nèi)倒轉(zhuǎn)呈臀位后行臂牽引術(shù)。（強(qiáng)、高級(jí)）早期妊娠的超聲檢查?絨毛膜性的測(cè)定超聲評(píng)估絨毛膜性具有較高的敏感性和特異性，在妊娠11-14周時(shí)準(zhǔn)確性更高。超聲檢查中，結(jié)合胎盤(pán)數(shù)量、胎兒性別不一致、絨毛膜（雙峰）或入征、T征和雙胎間膜的厚度可以高度準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)絨毛膜性。然而，這些指標(biāo)可能存在困難，入征是由散布在雙胎膜層之間的絨毛膜薄壁組織引起的。但在單絨毛膜雙胎妊娠中，有時(shí)可以看到“空”或“黑色”入征，在這種情況下，雙胎間的膜在插入部位裂開(kāi)，因?yàn)槟らg隙充滿了低回聲液體，而不是回聲性絨毛膜。這種充滿液體的空間通常會(huì)在妊娠后期消失，并建立T征，這一發(fā)現(xiàn)不應(yīng)與雙絨毛膜胎盤(pán)形成混淆。此外，雙胎的胎兒性別不同或存在2個(gè)單獨(dú)的胎盤(pán)（可能由2個(gè)部分的單絨毛膜胎盤(pán)組成，盡管這種情況很少見(jiàn)）并不是雙絨毛膜胎盤(pán)的明確指標(biāo)，應(yīng)謹(jǐn)慎解讀。在沒(méi)做或無(wú)法做早期妊娠超聲的妊娠中，入征的持續(xù)存在可以確認(rèn)為雙絨毛膜妊娠，但其缺失并不能排除雙絨毛膜性。在確定絨毛膜性時(shí)，應(yīng)考慮其他特征，如胎膜厚度和胎兒性別。如果不能以合理的準(zhǔn)確度確定絨毛膜性，產(chǎn)前監(jiān)測(cè)和分娩時(shí)間應(yīng)遵循單絨毛膜雙羊膜雙胎的建議。建議1通過(guò)體外受精（IVF）￥孕的雙胎應(yīng)使用受孕日期來(lái)確定孕產(chǎn)期。不是IVF的通常是使用胎兒生物測(cè)量法來(lái)估計(jì)孕齡。當(dāng)雙胎之間存在大小不一致時(shí)，可使用較大或較小胎兒的生物測(cè)量值或通過(guò)兩個(gè)胎兒的平均生物測(cè)量值來(lái)估計(jì)孕齡。常見(jiàn)的臨床實(shí)踐是使用較大胎兒的生物測(cè)量值評(píng)估孕齡，以避免遺漏較小胎兒的宮內(nèi)生長(zhǎng)受限。然而，這種高估也可能導(dǎo)致醫(yī)源性早產(chǎn)。妊娠早期，單絨毛膜和雙絨毛膜雙胎之間的頭臀長(zhǎng)度（CRL）不一致沒(méi)有顯著差異，這表明相同的規(guī)則可能適用于兩者。雙絨毛膜和單絨毛膜雙胎不一致的中位數(shù)分別為3.5%和3.8%，CRL差異的第95百分?jǐn)?shù)為14.3%。從預(yù)產(chǎn)期的角度來(lái)看，妊娠晚期CRL14%-15%的不一致率可能導(dǎo)致胎齡相差4-6天。CRL不一致與圍產(chǎn)期不良結(jié)局中等相關(guān)，但其作為不良結(jié)局預(yù)測(cè)指標(biāo)的效用較低。許多關(guān)于ART的研究表明，妊娠早期較小雙胎胎兒的大小與已知孕齡的相關(guān)性最好。沒(méi)有研究表明，較大的雙胎胎兒與ART預(yù)測(cè)的孕齡更相關(guān)。DeYoung發(fā)現(xiàn)，根據(jù)雙胎中較大的胎兒確定預(yù)產(chǎn)期并不會(huì)增加小于胎齡新生兒的比例，這表明目前根據(jù)雙胎中較大胎兒確定預(yù)產(chǎn)期的臨床可能無(wú)法檢測(cè)到更多的FGR。在妊娠中期，胎齡通常由胎兒生物測(cè)量值的綜合結(jié)果來(lái)確定。兩項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，較大胎兒的生物測(cè)量值與受孕日期有更密切的相關(guān)性，而DeYoung則相反。上述討論支持基于妊娠早期較小胎兒和妊娠中期較大胎兒的生物測(cè)量值來(lái)確定雙胎妊娠的預(yù)產(chǎn)期。使用與胎齡無(wú)關(guān)的雙胎測(cè)量的平均值可能是一種合理的替代方案，在不顯著降低準(zhǔn)確性的情況下實(shí)現(xiàn)更一致的做法。然而，這在邏輯上可能很難實(shí)施。使用以較小胎兒為基礎(chǔ)的將使預(yù)產(chǎn)期平均推遲幾天，這是否會(huì)導(dǎo)致具有臨床意義的差異尚未研究。此外，根據(jù)較小胎兒確定預(yù)產(chǎn)期是實(shí)踐中的一個(gè)重大變化，與目前公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)和其他主要臨床學(xué)會(huì)的建議相反。因此，在獲得更多數(shù)據(jù)之前，我們建議繼續(xù)采用目前的標(biāo)準(zhǔn)，使用較大胎兒的值確定預(yù)產(chǎn)期。摘要聲明1建議2和3?雙胎的標(biāo)簽大多數(shù)雙胎妊娠（80%-90%）是橫向右/左）的，而不是縱向上/下）的。在大多數(shù)雙胎中，特別是縱向的雙胎，先露那一個(gè)的（離宮頸較近的）胎位可能保持不變。有共識(shí)認(rèn)為，雙胎應(yīng)該被標(biāo)志A和B，即使改變了胎位，這種命名也應(yīng)該保持不變。使用“左右”或7下”的雙胎標(biāo)記系統(tǒng)而不是根據(jù)與宮頸的接近程度來(lái)標(biāo)記，可以避免在分娩過(guò)程中相對(duì)于宮頸的位置發(fā)生變化。橫向雙胎中，母親右側(cè)的胎兒應(yīng)被指定為A?？v向雙胎中，下位的胎兒被指定為A。應(yīng)在第一次超聲掃描時(shí)分配好標(biāo)記，并在以后的所有掃描中都保持標(biāo)記。在掃描過(guò)程中，應(yīng)記錄雙胎的位置右/左、前/后、上/下），以及有助于標(biāo)記準(zhǔn)確性的其他鑒別特征，包括相對(duì)胎兒生物測(cè)量值、結(jié)構(gòu)異?；蜃儺悺⑿詣e、雙胎間的膜位置、胎盤(pán)位置和胎盤(pán)的臍帶插入點(diǎn)。建議4?雙胎消失和單胎死亡自然流產(chǎn)（“消失的雙胎”在雙胎妊娠中的發(fā)生率約20%，通過(guò)ART受孕的更為常見(jiàn)。然而，在沒(méi)有常規(guī)早期妊娠超聲的情況下，很難確定自然妊娠中消失雙胎的發(fā)生率?？赡茉谔航Y(jié)構(gòu)異常、FGR和早產(chǎn)中消失雙胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)增加。雙胎中單胎死亡的發(fā)生率約6%，存活胎兒的不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加。這些妊娠早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)更高，潛伏期與單胎死亡時(shí)的孕齡成反比（即妊娠后期分娩的間隔更短）。雙絨毛膜雙胎和單絨毛膜雙胎相比，在單胎死亡后沒(méi)有更高的神經(jīng)發(fā)育障礙風(fēng)險(xiǎn)。因此，如果沒(méi)有其他并發(fā)癥或產(chǎn)科指征，這些妊娠可以足月分娩。?非整倍體篩選和診斷試驗(yàn)以前曾設(shè)想單卵雙胎與單胎具有相同的21三體風(fēng)險(xiǎn)，而雙卵雙胎至少有一個(gè)胎兒受到影響的風(fēng)險(xiǎn)是其兩倍。然而，最近的研究表明，雙胎妊娠中觀察到的與年齡相關(guān)的21三體的預(yù)期發(fā)生率降低，尤其是單卵妊娠中分別為33.6%、75.2%和70.0%）。羊膜穿刺術(shù)和絨毛采樣（CVS）后與手術(shù)相關(guān)的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于之前的估計(jì)。在缺乏隨機(jī)試驗(yàn)的情況下，很難準(zhǔn)確地估計(jì)雙胎妊娠中侵入性操作的背景風(fēng)險(xiǎn)以上的額外風(fēng)險(xiǎn)。目前的數(shù)據(jù)顯示，羊膜穿刺術(shù)和CVS的總體妊娠丟失率相似，比背景風(fēng)險(xiǎn)高約1%。比較羊膜穿刺術(shù)單子宮入路和雙子宮入路的研究顯示，胎兒丟失率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒(méi)有顯著差異。同樣，雙胎妊娠中經(jīng)腹和經(jīng)宮頸CVS之間的妊娠丟失率也沒(méi)有差異。因此，操作的選擇應(yīng)基于操作者的專業(yè)知識(shí)及擅長(zhǎng)。雙胎妊娠的侵入性操作咨詢是復(fù)雜的，最好在專門(mén)處理多胎妊娠的胎兒醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行。產(chǎn)前監(jiān)測(cè)和管理?雙胎?？圃\所幾項(xiàng)具有古今對(duì)照的觀察性研究評(píng)估了預(yù)防雙胎妊娠早產(chǎn)的多重干預(yù)診所。一些研究表明，此類診所可降低早產(chǎn)率及圍產(chǎn)期死亡率，并全面改善圍產(chǎn)期結(jié)局。然而，需要進(jìn)行更高質(zhì)量的研究，以評(píng)估此類診所對(duì)圍產(chǎn)期結(jié)局的影響。?胎兒異常篩查雙胎胎兒的先天畸形率高于單胎，盡管雙絨毛膜雙胎的風(fēng)險(xiǎn)增加低于單絨毛膜雙胎。雙絨毛膜雙胎的胎兒排查畸形超聲通常在妊娠18-22周之間進(jìn)行；如果發(fā)現(xiàn)或懷疑有異常，則在18-20周之間進(jìn)行掃描，以便有時(shí)間重新評(píng)估或轉(zhuǎn)診到?？浦行?。?胎盤(pán)異常篩查雙胎妊娠比單胎妊娠更常發(fā)生前置胎盤(pán)和前置血管?胎兒生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)宮底高度評(píng)估是單胎妊娠胎兒生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)方法。但連續(xù)超聲監(jiān)測(cè)是對(duì)雙胎胎兒生長(zhǎng)更可靠的評(píng)估。一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，與每2周一次的超聲監(jiān)測(cè)相比，每4周一次的超聲監(jiān)測(cè)更不可能檢測(cè)到FGR或異常臍動(dòng)脈多普勒波形。然而，這項(xiàng)研究并未顯示早期干預(yù)對(duì)結(jié)果有任何改善。Cochrane綜述的結(jié)論是，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的證據(jù)不足，無(wú)法為雙胎妊娠中胎兒超聲監(jiān)測(cè)的最佳實(shí)踐提供信息。更頻繁的超聲監(jiān)測(cè)可能更早檢測(cè)到FGR，可能比頻率較低的監(jiān)測(cè)有更高的假陽(yáng)性率。監(jiān)測(cè)頻率需要平衡臨床效用和資源利用。鑒于雙絨毛膜雙胎妊娠與單絨毛膜雙胎妊娠FGR的潛在病理學(xué)差異以及FGR的后果，從妊娠24-25周開(kāi)始，每3-4周進(jìn)行一次系列超聲檢查似乎是一種對(duì)無(wú)并發(fā)癥的雙絨毛膜雙胎的合理方法。大多數(shù)研究表明，與單胎相比，妊娠晚期雙胎的生長(zhǎng)速度較慢，雙絨毛膜雙胎診斷FGR的假陽(yáng)性率可能更高。足月時(shí)，如果使用單胎生長(zhǎng)曲線，大約30%-50%的雙胎會(huì)被確定為小于胎齡兒（定義為體重＜胎齡的第10個(gè)百分位）。雙胎的體型相對(duì)較小的機(jī)制尚不清楚，這可能是雙胎對(duì)“擁擠”宮內(nèi)環(huán)境的無(wú)害生理適應(yīng)，而不是病理現(xiàn)象。使用雙胎特異圖可顯著降低小于胎齡兒或FGR的診斷率及其相關(guān)后果，而不影響死胎率、圍產(chǎn)期不良結(jié)局或遠(yuǎn)期發(fā)病率。因此，在評(píng)估雙絨毛膜雙胎的超聲生物測(cè)量值的生長(zhǎng)速度時(shí)，建議使用雙胎的特定圖表。雙胎之間20%-25%的生長(zhǎng)不一致與圍產(chǎn)期死亡率和發(fā)病率的增加有關(guān)，可能需要提前終止妊娠。為了計(jì)算估計(jì)胎兒體重（EFW）的不一致，使用的公式是：較大的EFW-較小的EFW/較大的EFW。然而，大多數(shù)雙絨毛膜雙胎是異卵雙胎，每一個(gè)都具有潛在不同的生長(zhǎng)潛力。因此，在診斷雙絨毛膜雙胎選擇性F