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第23頁共23頁醫(yī)院十八項核心制度十八項核心制度(1)首診醫(yī)師負責制度。(2)三級醫(yī)師查房制度。(3)疑難病例討論制度。(4)會診制度。(5)急危重患者搶救制度。(6)手術(shù)分級分類管理制度。(7)術(shù)前討論制度。(8)死亡病例討論制度。(9)查對制度。(10)病歷書寫與管理制度。(12)分級護理制度。(13)新技術(shù)和新項目準入制度。(18)信息安全管理制度。首診負責制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室,首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史,進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理,并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見;對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時,應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診;三、首診醫(yī)師下班前,應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師,把患者的病情及需注意的事項交待清楚,并認真做好交接班記錄。四、對急、危、重患者,首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病,應(yīng)____相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門____會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者,首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送;如接診醫(yī)院條件所限,需轉(zhuǎn)院者,首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。五、首診醫(yī)師在處理患者,特別是急、危、重患者時,有____相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為____決定權(quán),任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。三級醫(yī)師查房制度查房實行正(副)主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級查房。危重者入院后當天要有上級醫(yī)師查房;夜間病重者入院后,次日要有上級醫(yī)師查房記錄,二級醫(yī)師書寫三級醫(yī)師查房記錄,一級醫(yī)師書寫二級醫(yī)師查房記錄,查房前各級醫(yī)師對需要進行討論診斷和治療的病例,事前應(yīng)查閱有關(guān)文獻資料,作好充分準備,以提高查房質(zhì)量。1、三級醫(yī)師查房規(guī)定(1)每周查房____次,應(yīng)由二級醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加。(2)解決疑難病例,____新入院及危重病人的診療計劃,決定大手術(shù)及特殊檢查,新的治療方案及參加全科會診。(3)抽查醫(yī)囑、病歷(特別檢查是哪級醫(yī)師查房,記錄書寫的質(zhì)量)、護理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯誤、指導實踐、不斷提高醫(yī)療水平。(4)利用典型、特殊病例,進行教學查房,以提高教學水平。(5)聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療護理工作及管理方面的意見,提出解決問題的辦法或建議,以提高管理水平。2、二級醫(yī)師查房規(guī)定(1)一般患者每周查房____次,一般患者入院后,二級醫(yī)師首次查房不得超過____小時。應(yīng)有本病房住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、責任護士參加。(2)對所管病人分組進行系統(tǒng)查房,確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措施,了解病情變化以及療效判定。(3)對危重病人應(yīng)每日隨時進行巡視檢查和重點查房,提出有效和切實可行處理措施,必要時進行晚查房。(4)對新入院病人,如一周后仍診斷不明或治療效果不好的病例,應(yīng)進行重點檢查與討論,查明原因。(5)疑難危急病例或特殊病例,應(yīng)及時向科主任匯報并安排上級醫(yī)師查房。(6)對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學查房,結(jié)合實際,系統(tǒng)講解,不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。(7)負責修改和指導一級醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄,以提高書寫水平。檢查病歷、各項醫(yī)療記錄、診療進度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果,發(fā)現(xiàn)問題,糾正錯誤。(8)檢查指導住院醫(yī)師工作,避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生,簽發(fā)會診,特殊檢查申請單,____特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。(9)協(xié)助科主任決定病人的入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題。(10)注意傾聽醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見,協(xié)助護士長搞好病房管理。3、一級醫(yī)師查房規(guī)定(1)對所管的病人每日至少查房____次,早晚查房一次,上午、下午下班前各巡視一次,危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù),發(fā)現(xiàn)新的病情變化及時處理。(2)對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。(3)及時修改被帶教醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄、醫(yī)療文件等。(4)向?qū)嵙曖t(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。(5)檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況,病人飲食及生活情況,并主動征求病員對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。(6)作好上級醫(yī)師查房的各項準備工作,介紹病情或報告病歷。疑難病例討論制度疑難病例。入院二周診斷不明確;住院期間實驗室或其他輔助檢查有重要發(fā)現(xiàn),將導致診斷、治療的變更;治療效果不佳;院內(nèi)感染者;疑難重大手術(shù)。重危病例。病情危重或病情突然發(fā)生變化者。1、科室進行討論,討論會由科主任或副主任主持,病區(qū)醫(yī)師均參加。2、討論前,主管的住院醫(yī)師或進修醫(yī)師負責收集病例資料,住院醫(yī)師匯報病史,介紹病情和診療過程;主治醫(yī)師應(yīng)補充匯報病史、分析病情、提出討論目的及觀點;主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師結(jié)合診療規(guī)范、國內(nèi)外資料分析制定診治措施。3、如科室討論后診斷仍不明確,需將患者病情報告醫(yī)務(wù)科,由醫(yī)務(wù)科根據(jù)具體情況____全院進行討論。4、全院討論時,患者所在科室將患者病情摘要送至擬參加討論的相關(guān)科室專家和醫(yī)務(wù)科,醫(yī)務(wù)科負責通知并____討論。5、認真進行討論,盡早明確診斷,修訂治療方案。討論經(jīng)過由經(jīng)治醫(yī)師記錄整理,經(jīng)主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師____后,分別記入病程記錄和疑難危重討論記錄本。會診制度會診制度,是為了加強各科室間的醫(yī)療協(xié)作,提高醫(yī)療質(zhì)量,確保醫(yī)療安全;在臨床工作中,凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學科有關(guān)的病例,須及時申請會診。1、會診醫(yī)師須做到:(1)詳細閱讀病歷,了解患者的病情,親自診察患者,補充、完善必要的檢查;(2)會診醫(yī)師須詳細記錄會診意見,提出具體診療意見并開出本科醫(yī)囑,會診記錄包括會診意見和建議、會診醫(yī)師的科室、會診時間及會診醫(yī)師簽名等;(3)必須充分尊重病人的知情權(quán),對患者需要自費或部分自費的藥物或醫(yī)用材料以及特殊用法須在會診意見記錄中注明,并告知患者和患者授權(quán)代理人履行簽字手續(xù);(4)對疑難病例、診斷不明確或處理有困難時,須及時請本科上級醫(yī)師協(xié)助會診;(5)會診過程中要嚴格執(zhí)行診療規(guī)范;(6)嚴禁會診醫(yī)師不親自查看病人電話會診。2、院內(nèi)會診。分為科內(nèi)會診、科間會診(包括門診會診與病房會診(普通)、急診會診、全院會診、清院外會診、遠程會診。(1)科內(nèi)會診。對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學有意義的所有病例,都可由主治醫(yī)師主動提出,主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)及技術(shù)人員參加,進行會診討論,以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時,由經(jīng)治醫(yī)師報告病例并分析診療情況,同時準確,完整地做好會診記錄。(2)科間會診:門診會診:根據(jù)病情,若需要他科會診或轉(zhuǎn)專科門診者,經(jīng)治醫(yī)師必須在門診病歷上記錄患者的病史及體征,初步診斷,會診目的等。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細記錄在門診病歷上,并同時簽署全名;屬本科疾病由會診醫(yī)師處理,不屬于本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。病房會診(普通):邀請會診科室必須嚴格掌握會診指征,申請科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果,以明確會診目的及要求,在會診時必須由經(jīng)治醫(yī)師陪同進行,以便隨時介紹病情,聽取會診意見,共同研究治療方案,同時表示對被邀請醫(yī)師的尊敬。被邀請會診科室按申請科的要求,指定有一定臨床經(jīng)驗,對科專業(yè)理論及技術(shù)操作有一定能力,工作責任心強,態(tài)度認真的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師(或高年資總住院醫(yī)師)根據(jù)病情在____小時內(nèi)完成會診,為保證會診質(zhì)量,以達預期會診目的及醫(yī)療安全,科室不得派住院醫(yī)師承擔會診任務(wù)(急會診例外)。會診醫(yī)師應(yīng)本著對病人完全負責的精神和實事求是的科學態(tài)度認真會診并進行隨訪,如遇疑難問題或病情復雜病例,立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診,盡快提出具體意見,并寫會診記錄。對待病人不得敷衍了事,更不允許推諉扯皮延誤治療。(3)急診會診。對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人,由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出急會診申請,并同時上報本科室上級醫(yī)師,并在申請單上注明“急”字。在特殊情況下,可電話邀請。會診醫(yī)師應(yīng)迅速(____分鐘內(nèi))到達申請科室進行會診。申請會診和到達會診時間均應(yīng)記錄到分鐘。如遇疑難問題或病情復雜病例,應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診,以及時做出診治意見。申請醫(yī)師必須在場,配合會診及搶救工作。(4)院內(nèi)大會診。對危、重癥及疑難病例、特殊病例需院內(nèi)大會診的,科室向醫(yī)務(wù)科提出申請,醫(yī)務(wù)科負責通知專家和主持討論,科室負責將病歷摘要送達參加會診討論的專家;邀請會診科室的主任或副主任須參加會診討論。急危重患者搶救制度1、急危重患者的搶救工作,一般由科主任或正(副)主任醫(yī)師負責____并主持搶救工作。科主任或正(副)主任醫(yī)師不在時,由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作,但必須及時通知科主任或正(副)主任醫(yī)師,特殊病人或需多學科協(xié)同搶救的病人,應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)科、護理部和主管院長,以便____有關(guān)科室共同進行搶救工作。2、對急危重患者嚴格執(zhí)行首診負責制,不得以任何借口推遲搶救,必須全力以赴,分秒必爭,各種記錄及時全面,對有他科病情由主診科負責邀請有關(guān)科室參加搶救。3、參加危重患者搶救的醫(yī)護人員必須明確分工,緊密合作,各司其職,堅守崗位,要無條件服從主持搶救人員的指揮及醫(yī)囑,但對搶救病人有益的建議,可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人。4、參加搶救工作的護理人員應(yīng)在護士長領(lǐng)導下,執(zhí)行主持搶救人員的醫(yī)囑,并嚴密觀察病情變化,隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者;執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復頌一遍,并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行,防止發(fā)生差錯事故。5、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度,各班應(yīng)有專人負責,對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交班,所用藥品的空安培經(jīng)二人核對方可離開,各種搶救藥品,器械用后應(yīng)及時清理,清毒,補充,物歸原處,以備再用。6、需多學科協(xié)作搶救的危重患者,原則上由醫(yī)務(wù)科或醫(yī)療副院長等____搶救工作,并指定主持搶救人員、參加多學科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運用本科專業(yè)特長,團結(jié)協(xié)作致力于病人的搶救工作。7、病危、病重病人要填寫病危通知單,一式兩份,一份放入病歷中,一份交病人家屬。要及時、認真向病人家屬講明病情及預后,填寫病情告知書,以期取得家屬的配合。8、因糾紛、毆斗、交通或生產(chǎn)事故、自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡可疑的傷病員,除應(yīng)積極進行搶救工作外,同時執(zhí)行特殊情況報告制度,在正常工作日應(yīng)向醫(yī)務(wù)科和保衛(wèi)科匯報,非工作日向醫(yī)院總值班匯報,必要時報告公安部門。9、不參加搶救工作的醫(yī)護人員一般不進入搶救現(xiàn)場,但須做好搶救的后勤工作。10、搶救工作中,藥房、檢驗、放射或其他輔科室及后勤部門,應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要,要給予充分的支持和保證。分級護理制度住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級并下達醫(yī)囑,分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護理及特別護理四種。一、特別護理(一)病情依據(jù):1.病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護的病人。2.病情復雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù),如臟器移植等。3.各種嚴重外傷、大面積燒傷。(二)護理要求:1.嚴密觀察患者病情變化,監(jiān)測生命體征。2.根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療、給藥措施。3.根據(jù)醫(yī)囑,準確測量出入量。4.根據(jù)患者病情,正確實施基礎(chǔ)護理和??谱o理,如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等,實施安全措施。5.保持患者的舒適和功能____。6.實施床旁交接。二、一級護理(一)病情依據(jù):1.重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。2.各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。3.癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。(二)護理要求:1.每小時巡視患者,觀察患者病情變化,2.根據(jù)患者病情,測量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療、給藥措施。4.根據(jù)患者病情,正確實施基礎(chǔ)護理和??谱o理,如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等,實施安全措施。5.提供護理相關(guān)的健康指導。三、二級護理(一)病情依據(jù):1.病重期急性癥狀消失,特殊復雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及行骨牽引,臥石膏床仍需臥床休息,生活不能自理者。____年老體弱或慢性病不宜過多活動者。3.一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。(二)護理要求:1.每____小時巡視患者,觀察患者病情變化,2.根據(jù)患者病情,測量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療、給藥措施。4.根據(jù)患者病情,正確實施護理措施和安全措施。5.提供護理相關(guān)的健康指導。四、三級護理;(一)病情依據(jù):;1.輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準備階段、正常孕;2.各種疾病術(shù)后恢復期或即將出院的病人;3.可以下床活動,生活可以自理;(二)護理要求:;1.每____小時巡視患者,觀察患者病情變化,;2.根據(jù)患者病情,測量生命體征;3.根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療、給藥措施;4.提供護理相關(guān)的健康指導;新技術(shù)準入制度;一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相四、三級護理(一)病情依據(jù):1.輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準備階段、正常孕婦等。2.各種疾病術(shù)后恢復期或即將出院的病人。3.可以下床活動,生活可以自理。(二)護理要求:1.每____小時巡視患者,觀察患者病情變化,2.根據(jù)患者病情,測量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療、給藥措施。4.提供護理相關(guān)的健康指導。新技術(shù)準入制度一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。二、實施者提出書面申請,填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》,提供理論依據(jù)和具體實施細則、結(jié)果及風險預測及對策,科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務(wù)科。三、醫(yī)務(wù)科____學術(shù)委員會專家進行論證,提出意見,報主管院長批準后方可開展實施。四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書,并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)政(務(wù))科負責____專家進行階段性監(jiān)控,及時____會診和學術(shù)討論,解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后,科室負責及時總結(jié),并向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié)報告,醫(yī)務(wù)科召開學術(shù)委員會會議,討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展,并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的____實施工作,密切____新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況,積極妥善處理,做好記錄。臨床“危急值”報告制度為加強對臨床“危急值”的管理,確保將“危急值”及時報告臨床醫(yī)師,以便臨床醫(yī)師采取及時、有效的治療措施,確保病人的醫(yī)療安全,杜絕病人意外發(fā)生,特制定本制度。一、“危急值”是指檢驗、檢查結(jié)果與正常預期偏離較大,當出現(xiàn)這種檢驗、檢查結(jié)果時,表明患者可能正處于危險邊緣,臨床醫(yī)生如不及時處理,有可能危及患者安全甚至生命,這種可能危及患者安全或生命的檢查數(shù)值稱為危急值,危急值也稱為緊急值或警告值。二、各醫(yī)技科室(醫(yī)學影像科、b超、心電圖、內(nèi)窺鏡等)全體工作人員應(yīng)熟練掌握各種危急值項目的“危急值”范圍及其臨床意義,檢查出的結(jié)果為“危急值”,在確認儀器設(shè)備正常,經(jīng)上級醫(yī)師或科主任復核后,立即電話報告臨床科室,不得瞞報、漏報或延遲報告,并在《危急值結(jié)果登記本》中詳細做好相關(guān)記錄。三、臨床科室接到“危急值”報告后,應(yīng)立即采取相應(yīng)措施,搶救病人生命,確保醫(yī)療安全。四、具體操作程序:1、當檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時,檢查者首先要確認儀器和檢查過程是否正常,在確認儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下,立即復查,復查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后,檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護人員,并在《檢查危急值結(jié)果登記本》上詳細記錄,記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查項目、檢查結(jié)果、復查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間、報告人、備注等項目,并將檢查結(jié)果發(fā)出。檢驗科對原標本妥善處理后冷藏保存一天以上,以便復查。2、臨床科室接到“危急值”報告后,須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任,臨床醫(yī)師需立即對患者采取相應(yīng)診治措施,并于____小時內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報告結(jié)果和采取的診治措施。3、臨床醫(yī)師和護士在接到“危急值”報告后,如果認為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題,應(yīng)重新留取標本送檢進行復查。如復查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi),檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報告“危急值”,并在報告單上注明“已復查”。報告與接收均遵循“誰報告(接收),誰記錄”的原則。五、“危急值”報告涉及所有門、急診及病區(qū)病人,重點對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者。六、“危急值”報告科室包括。檢驗科、放射科、ct室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。七、為了確保該制度能夠得到嚴格執(zhí)行,相關(guān)職能部門定期對所有與危急值報告有關(guān)的科室工作人員,包括臨床醫(yī)護人員進行培訓,內(nèi)容包括危急值數(shù)值及報告、處理流程。八、“危急值”報告作為科室管理評價的一項重要考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科對科室的危急值報告工作定期檢查并總結(jié)。重點追蹤了解患者病情的變化,或是否由于有了危急值的報告而有所改善,提出“危急值”報告的持續(xù)改進措施??咕幬锓旨壒芾碇贫雀鶕?jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應(yīng)、當?shù)亟?jīng)濟狀況、藥品價格等因素,將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。(一)分級原則1.非限制使用。經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效,對細菌耐藥性影響較小,價格相對較低的抗菌藥物。2.限制使用。與非限制使用抗菌藥物相比較,這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性,不宜作為非限制藥物使用。3.特殊使用。不良反應(yīng)明顯,不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物;新上市的抗菌藥物;其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少,或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者;藥品價格昂貴??咕幬锓旨壘唧w見附件二抗菌藥物分級表。(二)分級管理1.“限制使用”的抗菌藥物,須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方(醫(yī)囑)。2.“特殊使用”的抗菌藥物,須經(jīng)抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會認定的專家會診同意后,由具有高級專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師開具處方(醫(yī)囑)。3.臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》,根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮,參照“各類細菌性感染的治療原則”,一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療;嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時,可選用限制使用抗菌藥物治療;特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴控制。4.緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物,但僅限于____天用量,并做好相關(guān)病歷記錄。手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方(以下簡稱三方),分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前,共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術(shù),其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持,三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。(一)麻醉實施前:三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi);(二)手術(shù)開始前:三方共同核查患者身份(姓名、性;(三)患者離開手術(shù)室前:三方共同核查患者身份(姓;(四)三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名;六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行,每一步;七、術(shù)中用藥、輸血的核查:由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根;八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管,;九、手術(shù)科室敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。(二)手術(shù)開始前。三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識,并確認風險預警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。(三)患者離開手術(shù)室前。三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實際手術(shù)方式,術(shù)中用藥、輸血的核查,清點手術(shù)用物,確認手術(shù)標本,檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管,確認患者去向等內(nèi)容。(四)三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行,每一步核查無誤后方可進行下一步操作,不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查。由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄,由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管,非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責任人。十、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科應(yīng)加強對本院手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理,提出持續(xù)改進的措施并加以落實。臨床用血安全管理審批制度一、臨床用血應(yīng)嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》有關(guān)規(guī)定,提倡科學合理用血,杜絕浪費、濫用血液,確保臨床用血的質(zhì)量和安全。二、醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會的領(lǐng)導下,負責臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導,臨床用血的計劃申報,儲存血液,對本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進行檢查,并參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。三、臨床用血前,應(yīng)當向患者及其家屬告知輸血目的,可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能,根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進行相關(guān)項目的檢驗,由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書并存入病歷。四、無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血,報醫(yī)務(wù)科同意、備案,并記入病歷。五、臨床用血適應(yīng)癥根據(jù)《輸血技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行,臨床用血指征:hb六、平診臨床輸全血一次用血、備血量超過____毫升時要履行報批手續(xù),由科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)科。急診、搶救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上同意后可隨時申請,但事后應(yīng)當按照以上要求補辦手續(xù)。七、臨床用血嚴格執(zhí)行查對制度,輸血時發(fā)生不良反應(yīng),立即根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進行處理并填寫《輸血不良反應(yīng)報告單》八、臨床輸血完畢后,應(yīng)將輸血記錄單(交叉配血報告單)貼在病歷中,并將血袋送回輸血科保存和處理。做好輸血觀察記錄。九、成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運輸?shù)葍?yōu)點,應(yīng)積極推廣,成分輸血率應(yīng)高于____%。十、結(jié)合我院實際,臨床用血應(yīng)報醫(yī)務(wù)科審批信息安全管理制度一、計算機安全管理1、醫(yī)院計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操作計算機系統(tǒng)。嚴禁____使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。2、未經(jīng)許可,不得擅自拆裝計算機硬件系統(tǒng),若須拆裝,則通知信息科技術(shù)人員進行。3、計算機的軟件____和卸載工作必須由信息科技術(shù)人員進行。4、計算機的使用必須由其合法授權(quán)者使用,不得使用。5、醫(yī)院計算機僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用,原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的,需書面向醫(yī)務(wù)科提出申請,經(jīng)簽字批準后交信息科負責接入。接入互聯(lián)網(wǎng)的計算機必須____正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實時升級。6、醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計算機病毒侵入,應(yīng)立即斷開網(wǎng)絡(luò),同時通知信息科技術(shù)人員負責處理。信息科應(yīng)采取措施清除,并向主管院領(lǐng)導報告?zhèn)浒浮?、醫(yī)院計算機內(nèi)不得____游戲、即時通訊等與工作無關(guān)的軟件,盡量不在院內(nèi)計算機上使用來歷不明的移動存儲工具。網(wǎng)絡(luò)使用人員行為規(guī)范1、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中制作、復制、查閱和傳播國家法律、法規(guī)所禁止的信息。2、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中進行國家相關(guān)法律法規(guī)所禁止的活動。3、未經(jīng)允許,不得擅自修改計算機中與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的設(shè)置。4、未經(jīng)允許,不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的軟件。5、未經(jīng)允許,不得進入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)資源。6、未經(jīng)允許,不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)功能進行刪除、修改或者增加。7、未經(jīng)允許,不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中存儲、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應(yīng)用程序進行刪除、修改或者增加。8、不得故意制作、傳播計算機病毒等破壞性程序。9、不得進行其他危害醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全及正常運行的活動。二、網(wǎng)絡(luò)硬件的管理網(wǎng)絡(luò)硬件包括服務(wù)器、路由器、交換機、通信線路、不間斷供電設(shè)備、機柜、配線架、信息點模塊等提供網(wǎng)絡(luò)服務(wù)的設(shè)施及設(shè)備。1、各職能部門、各科室應(yīng)妥善保管安置在本部門的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信。2、不得破壞網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信線路。由于事故原因造成的網(wǎng)絡(luò)連接中斷的,應(yīng)根據(jù)其情節(jié)輕重予以處罰或賠償。3、未經(jīng)允許,不得中斷網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及設(shè)施的供電線路。因生產(chǎn)原因必須停電的,應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員。4、不得擅自挪動、轉(zhuǎn)移、增加、____、拆卸網(wǎng)絡(luò)設(shè)施及設(shè)備。特殊情況應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員,在得到允許后方可實施。四、軟件及信息安全1、計算機及外設(shè)所配軟件及驅(qū)動程序交網(wǎng)絡(luò)管理人員保管,以便統(tǒng)一維護和管理。2、管理系統(tǒng)軟件由網(wǎng)絡(luò)管理人員按使用范圍進行____,其他任何人不得____、復制、傳播此類軟件。3、網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息的使用權(quán)限由網(wǎng)絡(luò)管理人員按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定予以分配,任何人不得擅自超越權(quán)限使用網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息。4、網(wǎng)絡(luò)的使用人員應(yīng)妥善保管各自的____及身份認證文件,不得將____及身份認證文件交與他人使用。5、任何人不得將含有醫(yī)院信息的計算機或各種存儲介質(zhì)交與無關(guān)人員。更不得利用醫(yī)院數(shù)據(jù)信息獲取不正當利益。醫(yī)院十八項核心制度(二)十四項《醫(yī)院核心制度》1、首診負責制度2、三級醫(yī)師查房制度4、術(shù)前病例討論制度6、危重病人搶救制度8、查對制度10、交接班制度12、手術(shù)分級管理制度14、臨床輸血管理制度3、疑難病例討論制度5、死亡病例討論制度7、會診制度手術(shù)方式和進一步檢查措施,了解病情變化并進行療效評定。2.3住院醫(yī)師查房制度3、疑難病例討論制度凡遇到疑難病例,由科主任或主治醫(yī)師主持疑難病例討論,通知有關(guān)人員參加,認真進行討論分析,爭取盡早明確診斷,并提出治療方案。3.1入院____周仍未能確定診斷或治療有難度的病人,由副主任醫(yī)師____疑難病例討論,提出診療意見。3.2對診斷有爭議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)務(wù)辦____會診或全院病例討論,以確定診療措施。4、術(shù)前病例討論制度對重大、疑難或新開展的手術(shù),必須嚴格進行術(shù)前病例討論。由科主任或主治醫(yī)師主持,手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項以及護理要求等。討論情況詳細記入病歷。一般手術(shù),也要求進行相應(yīng)術(shù)前病例討論。5、死亡病例討論制度9、病歷書寫規(guī)范與管理制度11、醫(yī)療技術(shù)準入制度13、醫(yī)患溝通制度1、首診負責制度1.1首診負責是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對所接診病人,特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責到底。1.2首診醫(yī)師除按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外,對診斷已明確的病人應(yīng)積極治療或收住院治療;對診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對癥治療,邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診,診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。1.3診斷明確須住院治療的急、危、重病人,必須及時收入院,如因本院條件所限,確需轉(zhuǎn)院者,按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。1.4如遇危重病人需搶救時,首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工作,不得以任何理由拖延和拒絕搶救。1.5對已接診的病人,需要會診及轉(zhuǎn)診的,首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護士護送并做好交接手續(xù)。1.6醫(yī)務(wù)辦對全院首診負責制度實施情況實行全程監(jiān)控,發(fā)現(xiàn)問題及時通報和處理。1.7急診病人由分診鑒別臺護士簽署就診科室,首診醫(yī)師應(yīng)當做好病程記錄,完善有關(guān)檢查并給予積極處理,若確屬他科情況及時請相關(guān)科室會診,直到會診科室簽署接受意見后方可轉(zhuǎn)科。1.8凡不認真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故,給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟損失者,由當事人承擔責任。2、三級醫(yī)師查房制度2.1科主任、教授(副教授)查房制度2.2主治醫(yī)師查房制度應(yīng)及時____討論。已進行尸檢病人的病例討論,待尸檢病理報告后進行,但一般不超過二周。死亡病例討論由科主任主持,醫(yī)護和有關(guān)人員參加,必要時,醫(yī)務(wù)辦派人參加。死亡病例討論必須設(shè)專門記錄本記錄,并摘要記入病歷。死亡病例討論必須明確以下問題:(1)死亡原因。(2)診斷是否正確。(3)治療護理是否恰當及時。(4)從中汲取哪些經(jīng)驗教訓。(5)今后的努力方向。6、危重病人搶救制度6.1危重病人的搶救工作應(yīng)由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師和護士長____,重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導____,所有參加搶救人員要聽從指揮,嚴肅認真,分工協(xié)作。6.2搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時,應(yīng)及時請示上級醫(yī)師或醫(yī)院領(lǐng)導,迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄,要求準確、清晰、完整,并準確記錄執(zhí)行時間。6.3醫(yī)護人員要密切合作,口頭醫(yī)囑護士復述一遍,確認無誤后方可執(zhí)行。6.4各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置,以便查對。6.5搶救物品使用后及時歸還原處,及時清理補充,并保持整齊清潔。6.6新入院或病情突變的危重病人,應(yīng)及時電話通知醫(yī)務(wù)辦或總值班,并填寫病危通知單一式三份,分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)辦,另外一份貼在病歷上。6.7危重病人搶救結(jié)果,應(yīng)電話報告醫(yī)務(wù)辦和科主任。7、會診制度凡疑難病例,均應(yīng)及時申請相關(guān)科室會診。申請會診醫(yī)師應(yīng)做好必要的準備,如化驗、____光片??等相關(guān)資料,填好會診申請單。7.1科內(nèi)會診對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲小⒔虒W有意義的病例,由主治醫(yī)師提出,主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)參加,進行會診討論,進一步明確診斷和統(tǒng)一診療意見。會診時,由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況,同時準確、完整地做好會診記錄。根據(jù)病情,若需要他科會診或轉(zhuǎn)??崎T診者,須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽,由病人持診療卡片和門診病歷,直接前往被邀科室會診。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細記錄在診療卡或門診病歷上,并同時簽署全名;屬本科疾病由會診醫(yī)師處理,不屬本科診療范圍的病人應(yīng)轉(zhuǎn)科被邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。院內(nèi)科間會診申請必須經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意,并堅持同級對同級的原則。會診醫(yī)師要求總住院以上醫(yī)師擔任,會診醫(yī)師接到會診通知單后應(yīng)簽收并注明時間,并于____小時內(nèi)前往會診。如有困難不能解決,應(yīng)請本科上級醫(yī)師協(xié)同處理。申請會診科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會診目的及要求,并將上被邀請科室會診醫(yī)師會診時,會診病人的主管經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)全程陪同進行,以便隨時介紹病情,聽取會診意見,共同研究治療方案,同時表示對會診醫(yī)師的尊重。會診醫(yī)師應(yīng)以對病人完全負責的精神和實事求是的科學態(tài)度認真會診,并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細記錄于病歷會診單上。如遇疑難問題或病情復雜時,應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診,盡快作出診療方案并提出具體意見。對待病人不得敷衍了事,更不允許推諉扯皮、延誤治療。申請會診盡可能不遲于下班前一小時(急癥例外)。急診科值班醫(yī)師對于本科難以處理、急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人,由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請,并在申請單上注明“急”字?;蛘咧苯与娫捦ㄖ脱?。會診醫(yī)師必須在____分鐘內(nèi)到達申請科室進行會診。會診時,申請醫(yī)師必須全程陪同,配合會診及搶救工作。疑難病例需多個科室會診時,由科主任提出,經(jīng)醫(yī)務(wù)辦同意,邀請有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前1-____天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫(yī)務(wù)辦。醫(yī)務(wù)辦確定會診時間,并通知有關(guān)科室及人員。會診由申請科室的科主任主持,醫(yī)務(wù)辦參加,必要時主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長參加,由主治醫(yī)師報告病歷,經(jīng)治醫(yī)師作詳細會診記錄,并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。本院不能解決的疑難病例,可邀請外院專家來院會診。由科主任提出申請,由主管病人的主治醫(yī)師填寫書面申請,包括簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會診目的及要求等情況,科主任簽字送醫(yī)務(wù)辦,經(jīng)醫(yī)務(wù)辦同意后報主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長批準。經(jīng)醫(yī)務(wù)辦與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系,確定會診時間,并負責安排接待事宜。會診由科主任、醫(yī)務(wù)辦主任或醫(yī)療副院長主持。主治醫(yī)師報告病情,經(jīng)治醫(yī)師作詳細會診記錄。需轉(zhuǎn)外院會診者,經(jīng)本科室主任審簽,醫(yī)務(wù)辦批準,持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料,并寫明會診目的及要求。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式,其程序同前。外院指定邀請我院醫(yī)師會診,必須提供單位(醫(yī)務(wù)辦)介紹信,經(jīng)我院醫(yī)務(wù)辦同意,辦理外出會診手續(xù)后方可外出會診,否則由此發(fā)生的醫(yī)療糾紛或交通事故,由外出應(yīng)診醫(yī)師本人承擔一切責任。外院邀請本院會診時,同樣必須提供單位(醫(yī)務(wù)辦)介紹信,經(jīng)我院醫(yī)務(wù)辦同意,醫(yī)務(wù)辦根據(jù)申請會診醫(yī)院的要求,將選派學有專長、臨床經(jīng)驗豐富的專家前往會診,專家會診時要耐心聽取病情匯報,認真細致地檢查病人,科學地、實事求是地提出診療意見,圓滿完成會診任務(wù)并報醫(yī)務(wù)辦。如遇疑難問題或病情復雜時,應(yīng)立即報告醫(yī)務(wù)辦并進一步選派專家協(xié)助會診,以便盡快作出診療方案并提出具體意見。述情況認真填寫在會診單上,并由主治醫(yī)師簽字,送往會診科室。師審核同意。經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病歷,會診人員要仔細檢查,認真討論,充分發(fā)揚學術(shù)民主。主持人要綜合分析會診意見,進行小結(jié),提出具體診療方案。8、查對制度8.1臨床科室擺藥后查;服藥、注射、處置前查;服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。8.2手術(shù)室8.3藥房8.4輸血科8.5檢驗科8.6病理科8.7放射科8.8各臨床及相關(guān)醫(yī)技科室8.9供應(yīng)室9、病歷書寫規(guī)范與管理制度9.1病歷記錄應(yīng)用鋼筆或簽字筆書寫,力求通順、完整、簡煉、準確、字跡清楚、整潔,不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。9.2病歷一律用中文書寫,無正式譯名的病名,以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。9.3新入院病人必須書寫一份完整病歷,內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫,工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、系統(tǒng)回顧,個人生活史,女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見??等,由醫(yī)師書寫簽字。9.4書寫時力求詳盡、準確,要求入院后____小時內(nèi)完成,急診應(yīng)即刻檢查書寫。9.5病歷由實習醫(yī)師負責書寫,經(jīng)住院醫(yī)師____簽字,并做必要的補充修改,住院醫(yī)師另寫住院記錄和首次病程記錄。如無實習醫(yī)師時則由住院醫(yī)師書寫病歷,總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)____修改并簽字。9.6再次入院者應(yīng)按要求書寫再次入院病歷。9.7病人入院后,必須于____小時內(nèi)進行擬診分析,提出診療措施,并記入病程記錄內(nèi)。9.8首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次,(一般病人可____-____日寫一次),重危病人和病情驟然惡化的病人應(yīng)隨時記錄。病程記錄由住院醫(yī)師負責記載,總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進行檢查,提出同意或修改意見并簽字。9.9科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論,應(yīng)作詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師認真填寫記錄并簽字。9.10手術(shù)病人的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié),均應(yīng)詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。9.11凡移交病人均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由住院醫(yī)師負責寫入病程記錄內(nèi)。9.12凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人,住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄,主治醫(yī)師____簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任____簽字。9.13各種檢查結(jié)果回報單按順序粘貼,各種病情介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病歷上。9.14出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃,應(yīng)由住院醫(yī)師書寫,總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師____簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外,應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因,由住院醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師____簽字。凡做病理解剖的病例應(yīng)有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)有詳細記錄,并填寫死亡病歷專頁。9.15中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。10、交接班制度10.1各病室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實行早班____交接班,每晨由負責主治醫(yī)師(或總住院醫(yī)師)或護士長召集全病室醫(yī)護人員開晨會,由夜班護士報告晚夜班情況,醫(yī)師或護士長報告病房工作重點和注意事項,經(jīng)管醫(yī)生提出新病人及重點病人之診療、手術(shù)及護理要點。交接班時必須衣帽整齊、注意力集中,交接班人在未完成交班前,不得離開病房。每次晨會不得超過半小時。10.2各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危、急、重病人病情和處理事項記入交班本,并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師對危重病人應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄,并扼要記入值班日志。10.3交班具體要求護士交班本上還應(yīng)詳細記載病人流動情況。同時按規(guī)定項目及數(shù)字交清____、____品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、標本收集等。其它醫(yī)、護、技部門的交接班按各部門制度細則執(zhí)行。11、醫(yī)療技術(shù)準入制度11.1為加強醫(yī)療技術(shù)管理,促進衛(wèi)生科技進步,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,規(guī),結(jié)合我院實際情況,制度定本醫(yī)療技術(shù)準入制度。11.2凡引進本院尚未開展的新技術(shù)、新項目,均應(yīng)嚴格遵守本準入制度。11.3新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類:11.4醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù),鼓勵引進國內(nèi)外先進醫(yī)療技術(shù);禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。11.5醫(yī)院由醫(yī)務(wù)辦牽頭成立醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(由醫(yī)院主要專家組成)及科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組(由科室主任及專家____人組成),全面負責新技術(shù)項目的理論和技術(shù)論證,并提供權(quán)威性的評價。包括:提出醫(yī)療技術(shù)準入政策建議;提出限制度使用技術(shù)項目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準入標準;負責探索和限制度使用技木項目技術(shù)評估,并出具評估報告;對重大技術(shù)準入項目實施效果和社會影響評估,以及其他與技術(shù)準入有關(guān)的咨詢工作。11.6嚴格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)的臨床準入制度,凡引進本院尚未開展的新技術(shù)、新項目,首先須由所在科室進行可行性研究,在確認其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎(chǔ)上,本著實事求是的科學態(tài)度指導臨床實踐,同時要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施,經(jīng)科室集中討論和科主任同意后,填寫“新技術(shù)、新項目申請表”交醫(yī)務(wù)辦審核和____評估。執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的,由醫(yī)務(wù)辦向省衛(wèi)生廳申報,由衛(wèi)生廳____審核,醫(yī)務(wù)辦負責聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。技術(shù)管理委員會專家評審,并出具技術(shù)評估報告;11.7醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦職責:11.8各科室每年按規(guī)定時間將本年度計劃開展的醫(yī)療新技術(shù)項目報醫(yī)務(wù)辦,并核準和落實醫(yī)療新技術(shù)主要負責人和主要參加人員,填寫相關(guān)申請材料??剖裔t(yī)療新技術(shù)管理小組____并督促醫(yī)療技術(shù)按計劃實施,定期與主管部門聯(lián)系,確保醫(yī)療新技術(shù)順利開展。醫(yī)療新技術(shù)項目負責人要對已開展的技術(shù)項目做到隨時注意國內(nèi)外、省內(nèi)外發(fā)展動態(tài),收集信息,____各類型的學術(shù)交流,及時總結(jié)和提高。11.9在實施新技術(shù)、新項目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書面簽名備案。11.10申報醫(yī)療新技術(shù)成果獎:申報材料要求完整、準確和實事求是,包括技術(shù)完成情況及效果、完成病例數(shù)以及必要的病歷資料(臨床效果及必要的對照)、國內(nèi)外及省內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀、論文發(fā)表情況和相關(guān)查新報告以及該領(lǐng)域全國知名專家的意見說明等。11.11違反本辦法規(guī)定,未經(jīng)準入管理批準而擅自開展的醫(yī)療技術(shù)項目,按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》等相關(guān)法律法規(guī)進行處罰,并承擔相應(yīng)法律責任。11.12違反本辦法規(guī)是的醫(yī)師,按《____執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律法規(guī)進行處罰,并承擔相應(yīng)法律責任。11.13本制度如出現(xiàn)與國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準入制度相沖突的情況,按國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準入制度執(zhí)行。項目,按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。12、手術(shù)分級管理制度12.1手術(shù)分類,根據(jù)國家新版教材,參照國際、國內(nèi)專業(yè)會議建議,按照手術(shù)的難易程度、大小、是否已經(jīng)開展情況將手術(shù)分為四類:疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。12.2各級人員參加手術(shù)范圍,根據(jù)醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平、從事專業(yè)工作時間與職責限定:二、三類手術(shù)的助手;高年資住院醫(yī)師可擔當二類手術(shù)的術(shù)者。三、四類手術(shù)的術(shù)者。12.3手術(shù)批準權(quán)限。包括決定手術(shù)時間、指征、術(shù)式、手術(shù)組成員的分工等。13、醫(yī)患溝通制度13.1醫(yī)患溝通制度醫(yī)患溝通制度主要是為了強化病人對疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識,為以利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系,達到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的,并起到進一步促進醫(yī)師更好地服務(wù)于人類健康
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