急性心肌梗死匯總課件

1、ACS通常是不穩(wěn)定的冠狀動脈粥樣硬化斑塊侵蝕、破裂，伴有的血小板聚集、血栓形成、遠端血管拴塞所導(dǎo)致的一組臨床癥狀，包括：UA/UNSTEMI 和STEMI ACS的概念A(yù)CS通常是不穩(wěn)定的冠狀動脈粥樣硬化斑塊侵蝕、破裂，伴有的血ACS臨床分類入院ST段抬高胸痛擬診ECG心肌損傷標(biāo)志物診斷非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改變不升高升高不完全閉塞完全閉塞正?；虿淮_定盡早實施再灌注治療ACS臨床分類入院ST段抬高胸痛擬診ECG心肌損傷診斷非ST心肌需氧量和供氧量之間失衡是ACS最主要病因?qū)W機制冠狀動脈粥樣斑塊進展斑塊破裂冠狀動脈痙攣血小板聚集心肌血流灌注減少ACS的病因心肌需氧量

2、和供氧量之間失衡是ACS最主要病因?qū)W機制ACS的病 NSTEMI血栓尚未完全閉塞血管，心肌缺血損傷尚未波及心肌全層，有前向血流，激活的血小板團塊及斑塊破裂碎片堵塞遠端心肌血管床，導(dǎo)致心肌壞死并釋放心梗標(biāo)志物 STEMI斑塊破裂是冠狀動脈內(nèi)血栓形成的最主要原因，血栓完全阻塞血管，發(fā)生透壁性心肌梗死（MI）ACS的病理生理改變 NSTEMI血栓尚未完全閉塞血管，心肌缺血損傷尚未波及心肌ACS的病理學(xué)改變ACS的病理學(xué)改變斑塊形成原因內(nèi)皮功能損害巨噬細胞平滑肌細胞ACS的病理生理改變斑塊形成原因ACS的病理生理改變穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細胞內(nèi)膜平滑肌細胞(修復(fù)型

3、)中層平滑肌細胞(收縮型)ACS的病理改變穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽脂核外膜內(nèi)皮細胞中層平滑肌細胞A 90%的ACS發(fā)生是不穩(wěn)定斑塊所致。不穩(wěn)定斑塊纖維帽薄、脂核大、斑塊小，尤其斑塊肩部炎癥細胞多，不穩(wěn)定斑塊易破裂，穩(wěn)定性差。不穩(wěn)定斑塊肩部內(nèi)膜損傷或破裂： 主動破裂(巨噬細胞分泌金屬蛋白酶) 被動破裂(纖維帽最薄處物理應(yīng)力作用) 斑塊侵蝕(女性、糖尿病患者多見)ACS的病理改變 90%的ACS發(fā)生是不穩(wěn)定斑塊所致。不穩(wěn)定斑塊纖維帽T 淋巴細胞 巨噬細胞 泡沫細胞 激活的內(nèi)膜平滑肌細胞正常中層平滑肌細胞穩(wěn)定斑塊易損斑塊Lumenarea ofdetailMediaFibrous capLume

4、nLipidcoreLipidcoreACS的病理改變T 淋巴細胞 巨噬細胞 激活的內(nèi)膜平滑肌細胞未阻塞的管腔血栓團塊通常由冠脈內(nèi)部分阻塞的血小板血栓形成引起引起斑塊破裂處GP IIb-IIIa介導(dǎo)的纖維蛋白原交聯(lián)性血小板聚集GP IIb-IIIa纖維蛋白原 血小板斑塊破裂ACS的病理改變未阻塞的管腔血栓團塊通常由冠脈內(nèi)部分阻塞的引起斑塊破裂處GP年齡 40歲男性絕經(jīng)后婦女有家族史吸煙高膽固醇肥胖久坐的生活方式糖尿病高血壓危險因素年齡 40歲高膽固醇危險因素急性ST段抬高型心肌梗死 癥狀胸痛部位通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、下頜部、背部或肩部放射。有時疼痛部位不典型，可在上腹部、頸部、下頜

5、等部位；疼痛常持續(xù)20min以上,通常呈劇烈的壓榨性疼痛或緊迫、燒灼感,常伴有呼吸困難、煩躁不安、出汗、惡心、嘔吐或眩暈等；女性不典型胸痛較為常見，而老年人可能以呼吸困難為首發(fā)表現(xiàn)急性ST段抬高型心肌梗死 癥狀胸痛部位通常在胸骨后或左胸部，急性ST段抬高型心肌梗死 體征心率多增快，下壁心?？珊喜⑷華VB；心尖部第一心音減弱；可出現(xiàn)第三心音或第四心音，甚至出現(xiàn)奔馬律；除早期血壓可增高外，幾乎所有患者血壓都較前降低?？捎信c心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的相應(yīng)體征急性ST段抬高型心肌梗死 體征心率多增快，下壁心?？珊喜⑷燃毙許T段抬高型心肌梗死 輔助檢查心電圖： 心電圖特征性改變：相鄰2個或以上的

6、導(dǎo)聯(lián):ST段呈弓背向上抬高;病理性Q波;T波由高尖到逐漸倒置的動態(tài)變化。 部分患者在背向心肌梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)相反的改變,即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高,也可出現(xiàn)新發(fā)的束支傳導(dǎo)阻滯急性ST段抬高型心肌梗死 輔助檢查心電圖：急性ST段抬高型心肌梗死 輔助檢查心電圖：心電圖動態(tài)性改變起病數(shù)小時內(nèi)，心電圖先出現(xiàn)高尖T波；數(shù)小時后，ST段出現(xiàn)弓背向上抬高，與直立的T波連接形成單相曲線；數(shù)小時至2d內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波,同時R波減低或消失；Q波在3d4d內(nèi)穩(wěn)定不變,以后70%80%永久存在；在早期如不進行治療干預(yù)，ST段抬高持續(xù)時間較長，逐漸回到基線水平，T波則變?yōu)槠教够虻怪?。?shù)周至數(shù)月后,T波出現(xiàn)

7、對稱性倒置,可持久存在,也可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)逐漸恢復(fù)正常急性ST段抬高型心肌梗死 輔助檢查心電圖：急性心肌梗死匯總課件急性ST段抬高型心肌梗死 輔助檢查血清心肌損傷標(biāo)記物：診斷心肌梗死的最佳血清標(biāo)記物是cTnT、cTnI，如果不能檢測肌鈣蛋白，替代指標(biāo)是CK-MB；STEMI血清心肌損傷標(biāo)記物應(yīng)有動態(tài)變化；如臨床疑有再發(fā)心肌梗死，應(yīng)連續(xù)測定血中存在時間短的心肌損傷標(biāo)記物，例如肌紅蛋白、CK-MB等，以確定再梗死的診斷和發(fā)生時間* 標(biāo)志物升高和檢測時間詳見附件急性ST段抬高型心肌梗死 輔助檢查血清心肌損傷標(biāo)記物：急性ST段抬高型心肌梗死 輔助檢查超聲心動圖：主要改變?yōu)楣Ｋ绤^(qū)心室壁出現(xiàn)節(jié)段性運動減低

8、、無運動甚至反向運動；超聲心動圖是診斷心肌梗死機械并發(fā)癥、室壁瘤和梗死后心包炎的重要手段急性ST段抬高型心肌梗死 輔助檢查超聲心動圖：急性ST段抬高型心肌梗死 診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床發(fā)作特點：持續(xù)劇烈胸痛20 分，含服硝酸甘油（NTG）不緩解2.心電圖表現(xiàn)：相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST 段抬高0.1mv3.心臟損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物（肌酸激酶CK、CK 同工酶MB、心肌特異的肌鈣蛋白cTnT和cTnI、肌紅蛋白）異常升高注：符合前兩項條件時，即確定診斷為STEMI，不能因為等待心肌標(biāo)志物檢測的結(jié)果而延誤再灌注治療的開始；急性ST段抬高型心肌梗死 診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床發(fā)作特點：持續(xù)Killip分級是用于在AMI（急性心梗)所致的心力衰竭的臨床分級。級：無心力衰竭征象，但PCWP(肺毛細血管楔嵌壓)可升高，病死率0-5%。級：輕至中度心力衰竭，肺啰音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50%，可出現(xiàn)第三心音奔馬律、持續(xù)性竇性心動過速或其它心律失常，靜脈壓升高，有肺淤血的X線表現(xiàn)，病死率10- 20%。級：重度心力衰竭，出現(xiàn)急性肺水腫