嚴重低鉀血癥的治療策略

關于嚴重低鉀血癥的治療策略第1頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

男性，27歲，主因四肢漸進性乏力7d，加重2h急診入院?；颊?天以來無明顯誘因始出現(xiàn)四肢無力，下肢明顯，無其他主訴或不適。曾在多家醫(yī)院就診，檢查三大常規(guī)、腦CT、心電圖（未查血電解質(zhì)）等，除心率稍快（108次/分），其他均未見異常。入院當晚與人打牌至21時許，感覺四肢無力，不能行走，由家人護送入院。近期患者飲食、二便正常，無感冒病史；既往身體健康，無特殊病史。

典型病例第2頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三入院查體：T36.5℃，P110bpm，R15bpm，BP130/70mmHg。神清，精神差，言語流利，頭顱查體無異常，雙肺呼吸音清，無干濕性羅音；心率110bpm，律齊，各心臟瓣膜區(qū)未及病理性雜音。腹部無陽性體征。雙下肢肌力3級，雙上肢肌力4級。初步診斷：低鉀血癥（轉(zhuǎn)移性）?！妗娴?頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三入院后立即采血行血常規(guī)、血電解質(zhì)及床邊心電圖檢查，同時給予5%GS500ml+10%KCl10ml靜脈滴注，40滴/分。半小時后檢查結(jié)果提示：血K+1.43mmol/L，Na+、Cl-及CO2正常。當即加大補液速度至60-80滴/分。同時讓患者口服10%KCl20ml。因患者惡心，嘔吐1次，給予胃復安10mg肌注。入院90分鐘左右患者突然出現(xiàn)心臟驟停，經(jīng)氣管插管、胸外心臟按壓、電除顫、靜注腎上腺素等積極搶救4小時，無效死亡。第4頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三問題對該患者的搶救有何不當？如何補鉀才能避免患者死亡？第5頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三低鉀血癥相關知識點的復習第6頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三低鉀血癥：血清鉀<3.5mmol/L。輕度低鉀血癥：血清鉀3.5~3.0mmol/L，癥狀甚少。中度低鉀血癥：血清鉀3.0~2.5mmol/L，多有癥狀。嚴重低鉀血癥：血清鉀<2.5mmol/L，出現(xiàn)嚴重癥狀。致死性低鉀血癥：血清鉀<1mmol/L，隨時具有生命危險?；颊甙Y狀出現(xiàn)嚴重程度及預后取決于缺鉀的數(shù)量、速度和機體所處的狀態(tài)。嚴重低鉀血癥的界定和特點第7頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三鉀的代謝所有動、植物細胞富含鉀

90%由小腸吸收

鉀的代謝特點多吃多排，>100mmol/d少吃少排，30-50mmol/d不吃也排，<5-10mmol/d鉀的排泄鉀的來源腎臟90%腸道10%

汗液第8頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三ECF

2%濃度4mmol/L總量70mmol

Cl﹣Na+K+

HPO4K+CaMgHCO3HPO4HCO3

SO4SO4PrPr有機酸Na+CaMgICF

98%濃度150mmol/LIntracellularfluidExtracellularfluid

鉀在體內(nèi)的分布及含量體內(nèi)總鉀3500mmol50mmol/Kg第9頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三鉀在體內(nèi)分布的平衡血鉀濃度在血管內(nèi)外的平衡：1小時進入血液中的鉀，約有80％進入細胞內(nèi)

血鉀濃度在細胞內(nèi)外的平衡：15小時細胞功能受損時，如缺氧、酸中毒、Na+-K+泵缺陷、細胞酶失活時，鉀的平衡時間顯著延長，約需1周或更長時間第10頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三骨骼肌平滑肌心肌Mg2+H+Ｎa+

Ca2+Ca2+Mg2+H+Ｎa+∝∝K+K+肌肉興奮性與離子的關系

第11頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三臨床影響鉀代謝的部分因素影響血鉀濃度較重要的是循環(huán)胰島素水平代謝性酸、堿中毒對鉀濃度的作用大呼吸性酸、堿中毒對鉀濃度的作用小補鈉，可能引起尿液K+丟失增多，加重癥狀90%的鉀通過尿液排泄，補鉀時要見尿給鉀Mg++可促進K+轉(zhuǎn)運，補鉀要同時補鎂

第12頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三最致命的后果是心律失常與呼吸肌麻痹PR間期延長ST段降低T波低平、雙向或倒置U波明顯嚴重低鉀血癥對機體的影響第13頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三嚴重低鉀血癥的救治原則

爭分奪秒、不擇手段地提升血鉀至安全水平。因此，必須進行靜脈補鉀

在救命的基礎上，尋求病因治療第14頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三經(jīng)典的靜脈補鉀四不宜原則

不宜過早：見尿補鉀（尿量≥40ml/h）不宜過濃：≤40mmol/L(0.3%)

不宜過快：≤20mmol/h(80滴/分)不宜過多：每日≤100-200mmol(7-15g)

禁止靜脈推注第15頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

“不論血清[K+]水平如何低，不論心律失常如何嚴重，決不可將含鉀溶液直接靜脈注射。人體沒有能力快速適應鉀的負荷，這樣會發(fā)生危及生命的高鉀血癥和心臟停搏，導致死亡?！睂o脈補鉀的警告鉀溶液×（MandalAK.Hypokalemiaandhyperkalemia.MedClinNorthAm.1997;81:611-639.）第16頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三高濃度、快速靜脈補鉀是否安全？傳統(tǒng)的四不宜補鉀原則對嚴重低鉀血癥患者的救治能否奏效？第17頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三關于嚴重低鉀血癥臨床治療的

文獻綜述第18頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三文獻綜述

在低鉀血癥伴有心律失?；驀乐氐募∪獠∽?，推薦靜脈補鉀。此時，患者應該收入ICU，靜脈輸注液體為KCl100mmol/NS1L（0.75%KCl），輸注速度為100ml/h（相當于0.75gKCl/h）。同時持續(xù)監(jiān)測。很少輸注速度可能為20mmol/h或40mmol/h（此時KCl濃度為1.5-3.0%）。一旦竇性心律恢復或呼吸肌力正常，靜脈輸注減量，以致停止，代之以口服KCl。（MandalAK.Hypokalemiaandhyperkalemia.MedClinNorthAm.1997;81:611-639.）第19頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

內(nèi)科ICU495例。每例有1-8次連續(xù)輸注KCl20mmol/NS100ml，速度為20mmol/h。輸注前血K+平均為3.2mmol/L，輸注后血清鉀平均為3.9mmol/L。每輸注KCl20mmol，平均增加血K+0.25mmol/L。未發(fā)現(xiàn)威脅生命的心律失常。有10次輕微高鉀血癥。結(jié)論：在ICU通過中心或周圍靜脈用高濃度KCl[1.5%]，以20mmol[1.5g]/h速度輸注，糾正低鉀血癥是相對安全的。KruseJA,CarlsonRW:Rapidcorrectionofhypokalemiausingconcentratedintravenouspotassiumchlorideinfusions.ArchInternMed,1990,150:613文獻綜述第20頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

浙江大學附屬邵逸夫醫(yī)院與附屬第一醫(yī)院對36例血鉀低于2.5mmol/L的患者用高濃度(3%-5%，402mmol/L-670mmol/L)的KCl溶液，在心電監(jiān)護下，用微泵通過大靜脈（肘靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈）補鉀，2-3g/h，直至血清鉀達到正常值水平后改為口服。其他措施包括補鎂、人工通氣、電除顫和起搏等。36例患者在2-8h內(nèi)血清鉀補充到3.50mmol/L，癥狀明顯緩解，治愈率達100％。結(jié)論：搶救嚴重低鉀血癥患者應在心電監(jiān)護下進行，用微泵高濃度氯化鉀溶液靜脈注射是安全有效的?！颤S衛(wèi)東，楊云梅，徐妙.浙江大學學報（醫(yī)學版）2000Vol.29No.3P.133-134.〕文獻綜述第21頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三危重是指呼吸肌麻痹或嚴重心律失常；快速滴注應在密切監(jiān)護下，使血清鉀上升至3.0mmol/L。（王吉耀編：內(nèi)科學，第一版，七年制教科書）文獻綜述第22頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三減少鉀的繼續(xù)丟失心律失?；騕K+]<2.5mmol/L時，ECG監(jiān)測下靜脈補K+最大量為10-20mmol/h心跳停止(VF/VT)時，ECG監(jiān)測下靜脈補K+2mmol/min10mmol/5-10min（即0.15gKCl/分鐘或0.75g/5-10分鐘）血鉀降低1mEq，須補充150-400mmol

（臺灣急診醫(yī)學會教育委員會主委、臺灣高級心臟救命術(shù)聯(lián)合委員會課程示范教學講師、臺北長庚醫(yī)院急診科主任邱德發(fā)講稿：特殊情況下的復蘇術(shù)文獻綜述第23頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三最近在發(fā)展中國家遇到的病例使我們關注到目前診療指南和醫(yī)學教科書推薦的補鉀療法，即最大輸注速度為0.3-0.5mmol/kg/h（以成人體重60kg計，18-30mmol/h，相當KCl1.4-2.25g/h），每天最大劑量為3-5mmol/kg/h，可能不足以治療少見的但威脅生命的嚴重低鉀血癥（<1.5mmol/L，伴有代謝性酸中毒）。我們成功地救治1例8個月的急性胃腸炎患兒，治療前，血清鉀0.7mmol/L，pH7.09，剩余堿-24.5mmol/L，最大補鉀速度達到2mmol/kg/h（為常規(guī)的4倍，相當60kg成人輸注KCl9g/h），24h總量14.5mmol/kg（KCl1g/kg），患兒最終存活

WelfareW,SasiP,andEnglishM.Challengesinmanagingprofoundhypokalaemia.BMJ,2002;324:269-270文獻綜述第24頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三2005國際心肺復蘇與心血管急救指南

有心律失?；驀乐氐外洠ㄑ洠?.5mmol/L）是靜脈補鉀的適應癥。在緊急情況下補鉀是經(jīng)驗性的，有補鉀指征時，靜脈補鉀的最大劑量可以達到10-20mmol/h，輸入過程中要有心電圖連續(xù)監(jiān)測。如果中心靜脈開放，補鉀溶液的濃度可以更大，但要避免導管的頂端伸入右心房低鉀血癥造成的心臟停搏情況十分危急（尤其是出現(xiàn)惡性室性心律失常時），常需要快速補鉀。起始劑量10mmol靜脈注射，5分鐘推完；如有必要可重復一次。

第十部分：威脅生命的電解質(zhì)異常

第25頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三如果一70kg的患者發(fā)生嚴重的低K+血癥(1.5mmol/L)并伴ECG異常，處理應在1分鐘內(nèi)使血漿[K+]由1.5mmol/L升至3.0mmol/L，即在1分鐘內(nèi)應至少補充KCl4.5mmol至中心靜脈。這是因為循環(huán)血量為5L/min，其中占60%的血漿為3L，即將3L血漿的[K+]由1.5mmol提高至3.0mmol。文獻綜述首次沖擊量以后，將補K+速度減慢至1mmol/min，在5分鐘內(nèi)測定血漿[K+]1次。如血[K+]仍低于3.0mmol/L，可重復沖擊量。當[K+]達到3.0mmol/L后，補鉀速度即應減慢。

第26頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

患者男性，37歲。主因漸進性肢體軟癱5h，于2001-06-2016:30入院。既往甲亢病史。血清鉀0.84mmol/L。KCl1.5g/NS500ml兩路靜滴，速度為1.08g/h。同時口服KCl3.0g。治療無效，癥狀加重，18:30室速，靜注利多卡因，18:35室顫。標準心肺復蘇，包括予以腎上腺素[1mg，5mg]、呋噻米、碳酸氫鈉等藥物，仍室顫。19:35以10%KCl直接靜注，待15min內(nèi)注入50ml時，室顫轉(zhuǎn)為室速，以后經(jīng)過室上速恢復竇律。血清鉀曾一度高達7.54mmol/L。3d后血清電解質(zhì)正常。2002-07-02康復出院。羅慰慈主編:內(nèi)科疑難病例會診,p87-89.江蘇科學技術(shù)出版社,2004,第一版，南京.謝揚,等.臨床病例討論:第279例－周期性麻痹、低鉀血癥、持續(xù)性心室顫動。中華內(nèi)科雜志,2001;40(12):859-86010%KCl靜推實例第27頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三一位醫(yī)生對嚴重低血鉀并室顫的處理低鉀血癥患者，50kg，血鉀1mmol/L，室顫。計算推注量：對于50kg患者，血液大約有3.5L，血鉀正常值取4mmol/L，兩者乘積為14mmol，約等于1gKCl。也即1gKCl迅速進入該患者，并在血液中均勻分布，大致可以提升血鉀4mmol/L?？紤]到快速補入的鉀不可能迅速均勻分布，所以先推半支，其余再以40mmol/h速度泵入該患者深靜脈推鉀后室顫消失，推后10分鐘，20分鐘，30分鐘測動脈血鉀分別為3.2mmol/L，2.8mmol/L，2.2mmol/L。資料來自丁香園醫(yī)學網(wǎng)站第28頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三問題對該患者的搶救有何不當？如何補鉀才能避免患者死亡？第29頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三復習文獻發(fā)現(xiàn)的問題通過文獻復習，不難看出，許多作者已經(jīng)充分認識到，在嚴重低鉀血癥時，常規(guī)使用經(jīng)典的補鉀方案是不夠的，不足以挽救嚴重低鉀血癥患者的生命然而，目前所有使用高濃度的快速靜脈補鉀方案，都是經(jīng)驗性的和粗略估計的，缺乏科學的計算和推理，因此，在實際運用中存在著潛在的危險性第30頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三我們的方案[僅供參考]負荷量：是使患者血鉀迅速升至4.0mmol/L

負荷量[mmol]=[4.0-實測血鉀值]×kg體重×7%

給予方法：將上述計算量以NS稀釋至10-20ml，于5min