中國煙霧病診斷和治療專家共識

關(guān)于中國煙霧病診斷和治療專家共識第1頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三煙霧病是以雙側(cè)頸內(nèi)動脈末端慢性進(jìn)行性狹窄或閉塞為特征，并繼發(fā)顱底異常血管網(wǎng)形成的一種腦血管疾病。這種顱底異常血管網(wǎng)在腦血管造影圖像上形似“煙霧”，被稱之為“煙霧狀血管”。一、前言第2頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三1969年日本學(xué)者Suzuki及Takaku將該病稱為“煙霧病”。煙霧狀血管是擴(kuò)張的穿通動脈，起著側(cè)枝循環(huán)的代償作用。病變可累及大腦中動脈和大腦前動脈的近端，少數(shù)亦可累及椎基底動脈系統(tǒng)。一、前言第3頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三2008年日本北海道的一項研究顯示煙霧病的年患病率與發(fā)病率分別為10.5/10萬及0.94/10萬女性患者較男性患者多（約2.8:1）發(fā)病高峰分別為5-9歲前后及45-49歲前后。一、前言第4頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三兒童患者以缺血癥狀為主要臨床表現(xiàn)，包括短暫性腦缺血發(fā)作及腦梗塞。而出血型在成人患者中更為常見，具體癥狀因出血部位而異。一、前言第5頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三患者出現(xiàn)下述癥狀或病史，應(yīng)該考慮煙霧病或煙霧綜合征：自發(fā)性腦出血，尤其是下述部位出血：腦室周圍、腦室內(nèi)出血、腦實質(zhì)出血破入腦室，煙霧病患者發(fā)生單純蛛網(wǎng)膜下腔出血較少見；腦缺血所致的臨床癥狀、體征：TIA或腦梗塞所致偏癱、語言障礙、感覺障礙、運(yùn)動障礙等，尤其是小兒哭吵、過度通氣或體育運(yùn)動后易誘發(fā)。二、煙霧病和煙霧綜合征的診斷第6頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三最常用的檢查手段有頭顱CT、MRI、CTA／MRA、CTP／MRP、SPECT、PET等。頭顱CT適用于評估腦出血以及大的腦梗塞；但對于急性腦梗塞，MRI（尤其是DWI序列）以及MRA敏感性更高，且能發(fā)現(xiàn)特征性的煙霧狀血管。對無法配合腦血管DSA造影檢查的兒童患者M(jìn)RA可作為診斷手段。二、煙霧病和煙霧綜合征的診斷第7頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三腦血管造影是診斷煙霧病和煙霧綜合征的金標(biāo)準(zhǔn)。典型的煙霧病表現(xiàn)為雙側(cè)頸內(nèi)動脈末端狹窄或閉塞；基底部位纖細(xì)的異常血管網(wǎng)，呈煙霧狀；廣泛的血管吻合，如大腦后動脈與胼周動脈吻合?？珊喜CAs和MCAs近端狹窄或閉塞，約25%患者椎基底動脈系統(tǒng)亦存在狹窄或閉塞。腦血管造影還可用于評價疾病的進(jìn)展變化，用于血管重建手術(shù)后的療效評價。二、煙霧病和煙霧綜合征的診斷第8頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三有條件的臨床中心應(yīng)當(dāng)對煙霧病患者進(jìn)行腦血流動力學(xué)及腦代謝評估。Xe-CT、SPECT、MRP、CTP及PET等一系列影像學(xué)技術(shù)的興起，為缺血性腦血管病的評估提供了越來越多的選擇，二、煙霧病和煙霧綜合征的診斷第9頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三血流動力學(xué)的評價指標(biāo)包括腦血流量(cerebralbloodflow,CBF)：是組織內(nèi)血流量腦血容量(cerebralbloodvolume,CBV)、是血管床容積達(dá)峰時間(timetopeak,TTP)、指對比劑首次通過腦組織觀測區(qū)至峰值的時間二、煙霧病和煙霧綜合征的診斷第10頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三血流動力學(xué)的評價指標(biāo)包括平均通過時間（meantransmittime,MTT）是顯影劑通過觀測區(qū)平均時間，主要是通過毛細(xì)血管的時間腦血管儲備功能(cerebrovascularreserve,CVR)評估的是腦血管床在乙酰唑胺等激發(fā)狀態(tài)下進(jìn)一步擴(kuò)張以增加腦血流量的潛力。二、煙霧病和煙霧綜合征的診斷第11頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三血流動力學(xué)的評價指標(biāo)包括平均通過時間（meantransmittime,MTT）是顯影劑通過觀測區(qū)平均時間，主要是通過毛細(xì)血管的時間腦血管儲備功能(cerebrovascularreserve,CVR)評估的是腦血管床在乙酰唑胺等激發(fā)狀態(tài)下進(jìn)一步擴(kuò)張以增加腦血流量的潛力。二、煙霧病和煙霧綜合征的診斷第12頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三血流動力學(xué)的評價指標(biāo)包括PET可進(jìn)行功能成像，從代謝水平對缺血型腦血管病進(jìn)行評估，主要技術(shù)參數(shù)包括腦氧代謝率(CMRO2)、氧攝取分?jǐn)?shù)(OEF)以及腦葡萄糖代謝率(CMRglu)。SPECT主要用于檢測腦血流量（CBF），所呈現(xiàn)的偽彩圖清晰直觀、可評估全腦，尤其是丘腦基底節(jié)等深部結(jié)構(gòu)可獨(dú)立顯示。二、煙霧病和煙霧綜合征的診斷第13頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三推薦意見：（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1．煙霧病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（診斷依據(jù)見表1）1) 成人患者具備A或B+C的病例可做出確切診斷；2) 兒童患者單側(cè)腦血管病變+C也可做出確切診斷；3) 無腦血管造影的尸檢病例可參考D。二、煙霧病和煙霧綜合征的診斷第14頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三推薦意見：（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)2.煙霧綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（診斷依據(jù)見表1）單側(cè)或雙側(cè)病變（可同時或單純累及大腦后動脈系統(tǒng)），伴發(fā)表1所列的合并疾病者，或稱之為類煙霧病。二、煙霧病和煙霧綜合征的診斷第15頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三二、煙霧病和煙霧綜合征的診斷第16頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三二、煙霧病和煙霧綜合征的診斷第17頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三二、煙霧病和煙霧綜合征的診斷（二）鑒別診斷單側(cè)煙霧病，定義為成人單側(cè)病變而無上述伴發(fā)疾病者，其發(fā)生率為10.6%，可向煙霧病進(jìn)展，其概率為10%-39%。疑似煙霧病，定義為單側(cè)或雙側(cè)病變而無法確切排除表1所列伴發(fā)疾病者第18頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三二、煙霧病和煙霧綜合征的診斷（二）鑒別診斷煙霧病與煙霧綜合征的鑒別缺乏分子標(biāo)志或其他特征性的客觀指標(biāo)，主要依賴形態(tài)學(xué)特征以及數(shù)十種伴發(fā)疾病的排除，這在臨床上缺乏可操作性。

而大多數(shù)情況下二者在治療原則上并無明顯差異。

為減少不必要的麻煩和爭議，為患者提供確實有效的治療或隨訪建議，本專家共識對疑似煙霧病的診治意見參考煙霧病或煙霧綜合征。第19頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三1.藥物治療：對煙霧病而言，目前尚無確切有效的藥物。但對于處在慢性期的此類患者,尤其是存在伴發(fā)疾病的煙霧綜合征患者，針對伴發(fā)疾病的治療，以及出血或缺血性腦卒中危險因素的管理和生活方式的指導(dǎo)應(yīng)相輔相成,這種情況下，某些藥物治療可能是有益的，如血管擴(kuò)張劑、溶纖維蛋白藥、抗溶纖維蛋白藥或抗癲癇藥等，但需要警惕藥物的副作用。三、煙霧病和煙霧綜合征的治療策略第20頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三日本2012年新指南推薦口服抗血小板聚集藥物治療缺血型煙霧病,但缺乏充分的臨床依據(jù)。而且值得注意的是長期服用阿司匹林等抗聚藥物可能導(dǎo)致缺血型向出血型轉(zhuǎn)化，一旦出血后不易止血，對患者預(yù)后不利。對成人無癥狀煙霧病患者不推薦口服抗血小板聚集藥物,因為1/2的患者有出血的風(fēng)險。三、煙霧病和煙霧綜合征的治療策略第21頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三2.手術(shù)治療：手術(shù)可分為直接和間接的血管重建手術(shù)。但是，目前手術(shù)方法很不統(tǒng)一，而且各種方法都還缺乏有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的大宗病例報道。外科治療方法包括三類：間接血管重建手術(shù)、直接血管重建手術(shù)以及綜合術(shù)式。三、煙霧病和煙霧綜合征的治療策略第22頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三直接血管重建手術(shù)包括：（1）顳淺動脈-大腦中動脈分支吻合術(shù)，最常用；顳淺動脈-大腦前或后動脈吻合術(shù)可作為補(bǔ)充或替代，當(dāng)大腦中動脈分支過于纖細(xì)或者缺血區(qū)位于大腦前或大腦后分布區(qū)時選擇應(yīng)用；（2）枕動脈或耳后動脈-大腦中動脈分支吻合術(shù)，在顳淺動脈細(xì)小時可以選用；（3）枕動脈-大腦后動脈吻合術(shù)，主要改善大腦后動脈分布區(qū)的血流灌注，較少應(yīng)用。三、煙霧病和煙霧綜合征的治療策略第23頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三間接血管重建手術(shù)包括：（1）腦-硬腦膜-動脈血管融合術(shù)(EDAS)；（2）腦-肌肉血管融合術(shù)(EMS)；（3）腦-肌肉-動脈血管融合術(shù)(EMAS)；（4）腦-硬腦膜-動脈-肌肉血管融合術(shù)(EDAMS)；（5）腦-硬膜-肌肉-血管融合術(shù)（EDMS）；（6）環(huán)鋸鉆孔，硬腦膜和蛛網(wǎng)膜切開術(shù)；。三、煙霧病和煙霧綜合征的治療策略第24頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三腦血管重建手術(shù)預(yù)防和減少煙霧病和煙霧綜合征缺血性卒中的效果確切。近年來，越來越多的證據(jù)表明腦血管重建手術(shù)也能有效降低煙霧病的出血風(fēng)險。三、煙霧病和煙霧綜合征的治療策略第25頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三其中最具代表性的是來自日本的JAMT，這是一項多中心的前瞻性隨機(jī)對照臨床研究，其2014年發(fā)表的結(jié)果表明，腦血管重建手術(shù)能將5年再出血率從31.6%降低至11.9%,該研究要求在三個月內(nèi)進(jìn)行雙側(cè)手術(shù)，且必須包含直接搭橋。國際上多家中心報道的結(jié)果與此相似，美國的Steinberg報道腦血管重建手術(shù)后的年再出血率降至1.9%，上海華山醫(yī)院報道的術(shù)后年再出血率為1.87%。

但各種手術(shù)方式的療效差異暫無定論，有待大規(guī)模的多中心臨床試驗結(jié)果。三、煙霧病和煙霧綜合征的治療策略第26頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)指征及手術(shù)時機(jī)煙霧病和煙霧綜合征的自然史差異很大，年齡、種族等差異使得自然史的研究較為困難，但總體來看其是隨著時間緩慢進(jìn)展的，文獻(xiàn)資料顯示腦血管重建手術(shù)可以使大部分患者進(jìn)展停止。也有文獻(xiàn)顯示治療時患者的神經(jīng)功能狀態(tài)是預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素，越早治療對患者是越有利的。三、煙霧病和煙霧綜合征的治療策略第27頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)指征及手術(shù)時機(jī)目前煙霧病和煙霧綜合征的手術(shù)指征、最佳方案等仍未統(tǒng)一，推薦指征如下：1）反復(fù)出現(xiàn)臨床癥狀，血流動力學(xué)檢查有明確的腦缺血，rCBF下降，血管反應(yīng)、腦灌注或血管儲備功能2）對于出血型煙霧病患者的初始治療主要是對癥治療，包括腦室外引流術(shù)、腦血腫清除術(shù)、呼吸道/心功能等管理。

血管重建手術(shù)作為二期治療，手術(shù)時機(jī)一般選擇在出血后一至三個月不等。三、煙霧病和煙霧綜合征的治療策略第28頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三推薦意見：（一）非手術(shù)治療建議對基礎(chǔ)疾病或伴發(fā)疾病進(jìn)行積極的藥物治療。腦卒中危險因素的管理和生活方式的指導(dǎo)應(yīng)相輔相成。三、煙霧病和煙霧綜合征的治療策略第29頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三推薦意見：（二）手術(shù)治療的指征1. 鈴木分期2期或以上（5-6期患者，存在尚未建立自發(fā)代償?shù)念i外動脈分支者）；2. 煙霧病或煙霧綜合征相關(guān)的進(jìn)展性腦缺血的臨床表現(xiàn)：如TIA，腦梗塞，認(rèn)知功能障礙，神經(jīng)功能發(fā)育遲滯及癲癇等；三、煙霧病和煙霧綜合征的治療策略第30頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三推薦意見：（二）手術(shù)治療的指征3. 其他與煙霧病或煙霧綜合征相關(guān)的腦缺血證據(jù)，如陳舊性腦梗塞、微小出血灶、白質(zhì)變性或腦萎縮等與腦缺血相關(guān)的實質(zhì)性腦損害；4. 血流動力學(xué)受損，如CBF、CVR下降，OEF升高及CMRO2下降等；三、煙霧病和煙霧綜合征的治療策略第31頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三推薦意見：（二）手術(shù)治療的指征5. 任何形式的顱內(nèi)出血，排除其他原因。6. 不推薦對煙霧病或煙霧綜合征的狹窄性病變進(jìn)行血管內(nèi)干預(yù)，包括球囊擴(kuò)張或支架成形術(shù)。三、煙霧病和煙霧綜合征的治療策略第32頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三推薦意見：（三）手術(shù)方式以及時機(jī)的選擇1. 腦梗塞急性期、腦出血急性期：應(yīng)根據(jù)患者臨床狀況、血腫的量及部位、顱內(nèi)壓力水平等選擇保守治療、腦血腫清除術(shù)、腦室外引流術(shù)或去骨瓣減壓術(shù)；對于必須行去骨瓣減壓的患者，如二期行搭橋手術(shù)可能性小時，可考慮同時行顳肌貼敷術(shù)。三、煙霧病和煙霧綜合征的治療策略第33頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三推薦意見：（三）手術(shù)方式以及時機(jī)的選擇2. 目前尚無手術(shù)時機(jī)的明確證據(jù)，雖然普遍證據(jù)支持診斷明確后越早進(jìn)行腦血管重建手術(shù)越好。但是推遲手術(shù)有時候也是合理的，如近期有腦梗、感染或出血病史。三、煙霧病和煙霧綜合征的治療策略第34頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三推薦意見：（三）手術(shù)方式以及時機(jī)的選擇3. 腦血管重建的術(shù)式選擇：