臨床麻醉的幾個(gè)棘手問(wèn)題的處理

關(guān)于臨床麻醉的幾個(gè)棘手問(wèn)題的處理第1頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三一.肺水腫的處理肺水腫系指肺毛細(xì)血管內(nèi)液體侵入到肺組織所造成的肺氣體彌散障礙，引起呼吸困難及泡沫樣痰（無(wú)色或粉紅色粘液），其基本生理功能紊亂為體液從肺毛細(xì)血管滲出速度超過(guò)了肺淋巴管所能吸收的速度，使大量滲出液積聚于肺間質(zhì)及肺泡。第2頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三病因1、液體過(guò)多，輸液過(guò)多或過(guò)快，機(jī)體水排出障礙，水中毒。2、高齡（＞70）或新生兒及小兒心血管疾病，高血壓，腎功能不全。3、非心源性因素：

1）氣道梗阻：上呼吸道梗阻。

2）過(guò)敏反應(yīng)：肼苯噠嗪，雙氫克尿塞等藥物所致。

3）神經(jīng)源性：中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷如腦損傷、腦血管意外、腦腫瘤等。中樞交感神經(jīng)興奮,使外周血管收縮（間質(zhì)負(fù)壓增高）。

4）肺復(fù)張性：迅速大量排除胸腔積液或氣胸。第3頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三病因4、敗血癥：嚴(yán)重革蘭陰性桿菌感染。5、心源性因素：二尖瓣狹窄及閉鎖不全,左心室功能下降,如心肌缺血或梗死,心律失常,急性心衰。6、返流誤吸。7、多臟器功能衰竭。8、藥物因素：琥珀膽堿、嗎啡、升壓藥過(guò)量，吸入不純氧化亞氮，新斯的明和β受體阻滯劑應(yīng)用不當(dāng)。9、手術(shù)因素：腹壓突然解除如巨大腹腔腫瘤摘除,大量放腹水等。10、血漿膠體滲透壓下降:如低蛋白血癥。第4頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床征象1、低氧血癥與呼吸性酸中毒,面色蒼白,出汗,發(fā)紺。2、粉紅色泡沫樣痰3、胸悶,咳嗽,呼吸窘迫或呼吸急促(淺快),呼吸困難。4、吸氣壓力增大。5、兩肺捻發(fā)音,哮鳴音,布滿濕羅音.6、早期PaO2及PaCO2偏低或正常，pH基本正常，中晚期則PaO2及PaCO2明顯下降，pH降低，常呈混合性酸中毒。7、嚴(yán)重者循環(huán)衰竭：四肢厥冷，脈搏細(xì)弱，血壓明顯下降呈休克表現(xiàn)。第5頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三緊急處理1、糾正缺氧：

1）面罩純氧吸入。

2）保持呼吸道通暢，清除氣道水腫液。

3）去泡劑：75%～95%的酒精霧化吸入（氧流量每分鐘4～6L)4）充分鎮(zhèn)靜，減少氧耗：?jiǎn)岱?～10mg靜脈注射，或安定5～10mg靜脈注射。

5）自主呼吸者使用CPAP，必要時(shí)氣管插管機(jī)械通氣。第6頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三緊急處理2、減輕心臟負(fù)荷：

1）嚴(yán)格控制輸液量。

2）頭高足低位或坐位。

3）快速利尿：速尿20～40mg靜脈注射，或利尿酸鈉25～50mg靜脈注射。

4）兩腿下垂或肢體交替上止血帶，止血帶壓力應(yīng)緊于動(dòng)脈收縮壓和舒張壓之間。第7頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三緊急處理3、改善肺毛細(xì)血管通透性：

1）氫化可的松100～200mg或地塞米松5～10mg靜脈注射。

2）抗組胺藥如異丙嗪25～50mg或苯海拉明50mg靜脈注射。

3）維生素C1～5g靜脈注射。第8頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三緊急處理4、加強(qiáng)心臟收縮力的藥物：

1）西地蘭0.4mg+葡萄糖溶液20ml，靜脈緩慢注射。

2）毒毛花苷K0.25mg+葡萄糖溶液20ml，靜脈緩慢注射。

3）必要時(shí)上述藥物4～12h重復(fù)一次。第9頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三緊急處理5、降低肺循環(huán)阻力：

1）氨茶堿0.25g+葡萄糖溶液20ml，靜脈緩慢注射。

2）甲磺酸酚妥拉明5mg+葡萄糖20ml，靜脈緩慢注射或甲磺酸酚妥拉明10～20mg+500ml乳酸鈉林格靜脈滴注，每分鐘0.3mg。3）東莨菪堿0.01～0.1mg/kg.靜脈注射，每隔15～30min一次,共1～4次。

4）硝酸甘油或硝普鈉每分鐘0.5～5ug/kg,靜脈滴注。第10頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三后續(xù)處理1、去除病因，控制感染，注意熱量補(bǔ)充，維持水電解質(zhì)平衡。2、回顧檢查圍術(shù)期液體平衡和腎功能。3、非心源性可由下列原因所致：氣道梗阻，過(guò)敏反應(yīng)，返流誤吸，敗血癥，多臟器功能衰竭：（多發(fā)性創(chuàng)傷，壞死性及出血性胰腺炎）。4、心源性應(yīng)進(jìn)一步檢查：超聲心動(dòng)圖，心肌酶譜，胸部X線檢查。5、送ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療。第11頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三二.肺栓塞處理由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支，引起右心室后負(fù)荷增加及左心室排血量銳減，從而出現(xiàn)血壓下降，缺氧，暈厥甚至猝死者稱肺栓塞。肺栓塞的病死率占各種急性死亡病例的7%～14%，其中90%以上來(lái)自深靜脈血栓形成，未經(jīng)治療者死亡率高達(dá)35%。第12頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三病因1、深靜脈血栓：主要為下肢深靜脈，其次為盆腔靜脈或前列腺靜脈叢。2、心臟病，尤其伴充血性心衰，房顫者。3、癌栓：肺、消化道和生殖系統(tǒng)腫瘤。4、創(chuàng)傷：如股骨骨折，多為脂肪栓塞來(lái)源。5、妊娠及分娩：羊水栓塞。6、肥胖，年齡＞40，靜脈曲張及術(shù)后長(zhǎng)期臥床者多見(jiàn)。7、近期手術(shù)和血栓栓塞史。8、空氣栓塞。第13頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床征象1、臨床癥狀的輕重主要取決于栓子大小，阻塞血流范圍及部位，原有疾病及發(fā)作的急緩程度，病情輕重差別很大。

1）輕度：癥狀輕微或無(wú)癥狀。

2）中度：突發(fā)胸悶，胸痛，咳嗽，咯血，呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺，出冷汗，暈厥。

3）重度：血壓下降，心源性休克，心跳驟停，猝死。第14頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床征象2、心臟功能及心音的改變：可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，房早，室早，房顫及ST-T改變，頸靜脈怒張，肺動(dòng)脈區(qū)響亮粗糙收縮期雜音，肺動(dòng)脈瓣第二音亢進(jìn)等。3、肺部有啰音、哮鳴音、胸膜摩擦音，胸腔積液。4、PaO2＜80mmHg，肺泡氣動(dòng)脈血氧分壓差(A-aDO2)、PaCO2多正?；虻陀谡?。5、胸部X線檢查：局限肺野片狀陰影，患側(cè)橫膈升高，肺動(dòng)脈擴(kuò)張，肺動(dòng)脈段膨出。6、肺動(dòng)脈造影：證實(shí)栓子存在。第15頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三緊急處理1、純氧吸入。2、鎮(zhèn)痛：劇烈胸痛者靜脈注射哌替啶50～100mg或罌粟堿30～60mg.3、對(duì)癥治療：出現(xiàn)心力衰竭者給予西地蘭0.4mg或毒毛花苷K0.125～0.25mg稀釋后靜脈注射，6～8h后可重復(fù)一次。休克時(shí)可用多巴胺和間羥胺等血管活性藥物。4、解除血管痙攣：阿托品0.5～1mg或氨茶堿0.25～0.5g稀釋后緩慢靜脈注射。酚妥拉明10mg稀釋成250ml后緩慢靜脈滴注，地塞米松10～20mg靜脈注射。第16頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三緊急處理6、抗凝治療：肝素，負(fù)荷量150u/kg,維持量1000～2000u/h,使部分凝血活酶時(shí)間（APTT),達(dá)到對(duì)照值的1.5～2.5倍，凝血時(shí)間為正常的2～2.5倍。7、溶栓治療：1）鏈激酶負(fù)荷量25萬(wàn)u（靜脈滴注30min），維持量10萬(wàn)u/h（12～48h）。2）尿激酶負(fù)荷量4000u/kg(30min),維持量4000u/h(12～48h).第17頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三緊急處理7、手術(shù)治療：阻斷下腔靜脈以防止深靜脈血栓引起肺栓塞，肺栓子摘除術(shù)。8、維持循環(huán)功能穩(wěn)定。第18頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三三.喉痙攣處理喉痙攣指喉部肌肉反射性痙攣收縮，使聲帶內(nèi)收，聲門部分或完全關(guān)閉而導(dǎo)致病人出現(xiàn)不同程度的呼吸困難甚至完全性的呼吸道梗阻。第19頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三病因1、氣道內(nèi)操作，淺麻醉下吸痰，放置口咽或鼻咽通氣道，氣管插管或拔管時(shí)對(duì)咽喉部產(chǎn)生的刺激。2、氣道內(nèi)血液，分泌物或嘔吐，返流的胃內(nèi)容物等刺激誘發(fā)所致。3、手術(shù)操作：淺全身麻醉下剝離骨膜，擴(kuò)肛手術(shù)，擴(kuò)張尿道，牽拉內(nèi)臟等。4、搬動(dòng)病人。第20頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三病因5、藥物：刺激性揮發(fā)性麻醉藥（如乙醚）以及某些靜脈麻醉藥如硫噴妥鈉，鹽酸氯胺酮等。6、缺氧，二氧化碳蓄積。7、麻醉環(huán)路故障。第21頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床征象1、吸氣性喉鳴，呼吸道梗阻。2、吸氣用力增加，氣管拖拽。3、胸腹運(yùn)動(dòng)矛盾4、分度：

1）輕度：吸氣性喉鳴聲調(diào)低(雞啼樣喉鳴),無(wú)明顯通氣障礙。

2）中度：吸氣性喉鳴聲調(diào)高、粗糙,氣道部分梗阻,呼吸“三凹征”(鎖骨上凹,胸骨上凹,肋間凹)。

3）重度：具有強(qiáng)烈的呼吸動(dòng)作,但氣道接近完全梗阻,無(wú)氣體交換,發(fā)紺,意識(shí)喪失,瞳孔散大,心跳微弱甚至驟停。第22頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三預(yù)防1、術(shù)前給予足量的抗膽堿藥如阿托品0.5mg,肌肉注射。2、及時(shí)清除呼吸道分泌物、血液等。3、避免淺全身麻醉下行口腔、咽喉和氣道內(nèi)操作。

第23頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三緊急處理1、面罩加壓純氧吸入。2、輕提下頜可緩解輕度喉痙攣。3、立即停止一切刺激和手術(shù)操作。4、立即請(qǐng)求他人協(xié)助處理。5、加深麻醉可緩解輕、中度喉痙攣,常用的方法為：靜脈注射誘導(dǎo)劑量的20%或增加吸入麻醉藥濃度。6、暴露并清除咽喉部分泌物,保持呼吸道通暢。7、對(duì)重度喉痙攣,緊急情況下可采用16號(hào)以上粗針行環(huán)甲膜穿刺給氧或行高頻通氣。

第24頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三緊急處理8、對(duì)重度喉痙攣亦可應(yīng)用琥珀膽堿l.0～l.5mg/kg,靜脈注射或4.0mg/kg肌肉注射后行氣管插管。9、面罩氣道持續(xù)加壓(CPAP)或間歇性正壓通氣(IPPV)通氣。10、伴有心動(dòng)過(guò)緩者，阿托品0.0lmg/kg,靜脈注射。11、已放置氣管導(dǎo)管,但又難以改善通氣者,其原因可能為：導(dǎo)管扭曲、異物堵塞、支氣管痙攣、張力性氣胸等。12、氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)端梗阻者：經(jīng)氣管導(dǎo)管插入管芯使其通過(guò)遠(yuǎn)端或?qū)⒐Ｗ栉锿葡蛞粋?cè)支氣管,采用單側(cè)肺通氣立即更換氣管導(dǎo)管。

第25頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三后續(xù)處理1、訪視病人。2、證實(shí)氣道是否完全通暢。3、排除肺誤吸。4、排除梗阻后肺水腫。5、向病人及家屬作必要解釋,并告知以后的麻醉醫(yī)師。

第26頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三四.返流誤吸處理返流指由于賁門松馳或胃內(nèi)壓力過(guò)高等原因,胃內(nèi)容物逆流到咽喉腔的現(xiàn)象。誤吸指由于病人咽喉反射遲鈍或消失,胃內(nèi)容物進(jìn)人氣道,造成氣道阻塞或吸入性肺炎(Mendelson綜合征)。麻醉下返流較嘔吐更常見(jiàn),因?yàn)槭?種"無(wú)聲"的動(dòng)作,不易被發(fā)現(xiàn),更易發(fā)生誤吸,最常見(jiàn)于麻醉誘導(dǎo)和蘇醒期以及牽拉腹腔臟器時(shí)。第27頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三病因1、藥物：抗膽堿藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、硫噴妥鈉和恩氟烷等。2、面罩加壓給氧,氣體進(jìn)入胃內(nèi)。3、妊娠、飽胃急癥、消化道梗阻如幽門梗阻、腸梗阻等。4、術(shù)前放置胃管。5、手術(shù)操作牽拉胃腸道。6、低血壓。第28頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床征象1、嘔吐,返流,氣道內(nèi)吸引出胃內(nèi)容物。2、缺氧、發(fā)紺,用一般原因不能解釋的乏氧及高碳酸血癥。3、吸人性肺炎.當(dāng)胃液內(nèi)PH<2.5、誤吸量>25ml時(shí)更為嚴(yán)重,表現(xiàn)為呼吸困難,呼吸急促,肺內(nèi)彌散性哮鳴音和濕鑼音。4、喉痙攣,支氣管痙攣。5、通氣不足,氣道梗阻。6、肺水腫,急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。7、血壓下降,甚至心跳驟停。

第29頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三預(yù)防1、飽胃病人術(shù)前放置胃管,誘導(dǎo)前盡量將胃內(nèi)容物吸盡。2、擇期手術(shù).成人應(yīng)禁食6～8h,小兒禁食4～6h。3、術(shù)前應(yīng)用氯丙嗪、異丙嗪或氟哌利多(氟吸啶)等。4、術(shù)前或術(shù)中應(yīng)用甲氧氯普胺10～20mg,靜脈注射。5、組胺H2受體拮抗劑:術(shù)前晚口服或術(shù)前1h肌肉注射西咪替丁0.4mg,或雷尼替丁300mg,或法莫替丁40mg。6、清醒時(shí)氣管插管。7、快速誘導(dǎo)插管時(shí)采用頭部稍抬高和后仰體位,并使用Sellick手法:插管前用拇指和食指壓迫環(huán)狀軟骨一食道,完成氣管插管后,立即將氣管導(dǎo)管套囊充氣,再松開(kāi)手指。8、減輕或消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng):應(yīng)用抗膽堿藥物,局麻藥腹腔神經(jīng)叢封閉等。

第30頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三緊急處理1、停止手術(shù)操作。2、凋整體位：頭低側(cè)臥位。3、保持呼吸道通暢：清理吸引咽喉及氣管內(nèi)分泌物.4、支氣管吸引或沖洗：經(jīng)氣管導(dǎo)管插入細(xì)導(dǎo)管，注入無(wú)菌生理鹽水l0～20ml后,立即吸出和給氧,反復(fù)多次直至吸出的鹽水為無(wú)色透明為止。5、純氧吸入。6、加深麻醉：防止誘發(fā)喉痙攣和(或)加重嘔吐誤吸。

第31頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三緊急處理7、面罩輕度CPAP或IPPV通氣,并行環(huán)狀軟骨加壓。8、環(huán)狀軟骨加壓下靜脈注射琥珀膽堿1.0～1.5mg/kg和阿托品0.5mg/kg后行氣管插管。9、藥物:氨茶堿0.25g+葡萄糖溶液20ml緩慢靜脈注射;地塞米松5～l0mg,每6h一次,靜脈注射。10、纖維支氣管鏡下取固體嘔吐物。11、保留氣管導(dǎo)管回麻醉恢復(fù)室或ICU。12、喉痙攣和支氣管痙攣的處理。

第32頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三后續(xù)處理1、鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛,機(jī)械通氣。2、氣道內(nèi)負(fù)壓吸引及清洗,調(diào)整最佳吸入氧氣濃度(FiＯ2)和呼氣終末加壓(PEEP)水平。3、必要時(shí)使用支氣管擴(kuò)張藥舒必妥0.5%lml(5mg)面罩霧化吸入,每4h一次。4、胸部X線檢查,血?dú)夥治觥?/p>

第33頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三后續(xù)處理5、氣管導(dǎo)管拔管指征:1）FiＯ2＜0.5,SpＯ2＞95%。

2）心率每分鐘在60～l00次。

3）呼吸頻率每分鐘＜25次。

4）無(wú)支氣管痙攣和發(fā)熱等。

第34頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三后續(xù)處理6、拔管后病人穩(wěn)定2h,可考慮回普通病房。7、若病情不穩(wěn)定或SPO2＜90%,應(yīng)保留氣管導(dǎo)管行機(jī)械通氣。8、如病人有持續(xù)性的低氧血癥應(yīng)考慮使用PEEP、支氣管擴(kuò)張藥和正性肌力藥物。9、向病人及家屬做必要解釋。10、每天訪視和評(píng)估病人。第35頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三五.麻醉后蘇醒延遲手術(shù)結(jié)束時(shí)，病人能蘇醒，對(duì)刺激可用言語(yǔ)或行為作出有思維的回答，是病人脫離麻醉狀態(tài)、安全恢復(fù)的指針。若全身麻醉后＞2h，意識(shí)仍未恢復(fù)，即可認(rèn)為是麻醉蘇醒延遲（delayofrecovery）。第36頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三病因1、麻醉藥物過(guò)量：包括單位時(shí)間內(nèi)過(guò)量、總量過(guò)大以及病人個(gè)體差異過(guò)大，麻醉藥物相對(duì)過(guò)量。肝功能障礙時(shí)藥物代謝減慢、腎功能障礙則藥物排泄延遲和個(gè)體差異造成的麻醉耐受性差等，均可導(dǎo)致麻醉藥物相對(duì)過(guò)量。2、低氧血癥。3、低血壓：對(duì)伴有動(dòng)脈硬化的高血壓病人，術(shù)中較長(zhǎng)時(shí)間低血壓。4、吸入低濃度氧：呼吸抑制、呼吸道梗阻或慢性缺氧。當(dāng)PaO2＜7.98kp或SaO2＜75%時(shí)，可致腦組織缺氧，并可出現(xiàn)意識(shí)障礙。

第37頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三病因5、貧血：若術(shù)中失血量較多、Hb＜20～50g/L，可出現(xiàn)意識(shí)障礙。慢性貧血者，腦耐受低氧的能力雖較強(qiáng)，但術(shù)后蘇醒延遲。6、糖代謝紊亂出現(xiàn)低血糖休克昏迷：誤用過(guò)量胰島素、潛在的胰島細(xì)胞瘤所致的低血糖等。小兒血糖＜2.78mmol/L出現(xiàn)昏迷；成人＜2.2mmol/L出現(xiàn)意識(shí)不清。7、糖尿病酮癥昏迷：發(fā)生在重癥糖尿病病人胰島素用量不足的情況下，血糖16.65～27.76mmol/L,尿糖及尿酮體呈陽(yáng)性，血酮體增高，二氧化碳結(jié)合力降低。第38頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三病因8、非酮癥性高滲性糖尿病昏迷。9、嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂：血鈉＞160mmol/L或血鈉＜100mmol/L,均可引起意識(shí)不清。血鉀＜2mmol/L并發(fā)心律失常。血鎂＜2mmol/L也可導(dǎo)致意識(shí)障礙。10、腦疾患：顱腦手術(shù)對(duì)中樞的刺激，腦水腫，腦血管意外等。11、腎上腺皮質(zhì)功能減退：如病理性垂體功能減退、粘液性水腫以及醫(yī)源性原因等。12、機(jī)體極度衰弱、惡液質(zhì)、休克。13、其它：尿毒癥、酸中毒或堿中毒、血氨增高、低溫以及心跳驟停復(fù)蘇后等。第39頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三預(yù)防1、全面了解麻醉藥物的藥理特性：起效時(shí)間、作用時(shí)間、半衰期、代謝方式等。2合理調(diào)整麻醉停藥時(shí)間：根據(jù)病人的狀況、手術(shù)時(shí)間、藥物作用特點(diǎn)和藥物相互等選擇或終止藥物。3、麻醉期間避免低氧血癥。4、預(yù)防水、電解質(zhì)紊亂發(fā)生。

第40頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三緊急處理1、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，充分給氧，保持呼吸道通暢和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。2、拮抗藥的應(yīng)用：

1）特異性拮抗藥物：麻醉性鎮(zhèn)痛藥的拮抗可用納洛酮0.4mg靜脈注射，呼吸恢復(fù)后半小時(shí)再肌肉注射半量，小兒5～10ug/kg靜脈注射。烯丙嗎啡5～15mg(與嗎啡可劑量比為1:3～4)。

2）巴比妥類：派醋甲酯（利他林）30～50mg緩慢靜脈注射或貝美格（美解眠）50mg稀釋后緩慢靜脈注射。

3）苯二氮卓類：氟嗎西尼0.2mg靜脈注射，以后0.1mg/min,直到病人清醒，或總量可達(dá)1mg。

4）非去極化肌松藥：新斯的明1～2mg加阿托品0.5mg～1mg靜脈注射；吡啶斯的明0.15～0.25mg/kg加阿托品0.005～0.01mg/kg。

第41頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三緊急處理3、非特異性拮抗藥：?jiǎn)岜脚赏?.4mg緩慢靜脈注射，必要時(shí)可重復(fù)用量0.2mg;安茶堿0.25～0.5g稀釋20ml后緩慢靜脈注射。4、糾正代謝紊亂。5、處理腦部并發(fā)癥。

第42頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三六.氣管插管(心血管)反應(yīng)處理氣管插管(心血管)反應(yīng)指喉鏡置入、氣管插管刺激舌根、會(huì)厭、咽喉和氣管內(nèi)粘膜的感受器,引起體內(nèi)兒茶酚胺釋放增加(去甲腎上腺素為主)。臨床表現(xiàn)為心率加快,血壓升高或心律失常等血流動(dòng)力學(xué)的變化。氣管插管刺激聲門、氣管、氣管隆突等還可引起迷走-迷走反射,表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降,甚至心跳驟停,但此種情況臨床較為少見(jiàn)。第43頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三病因1、麻醉過(guò)淺。2、反復(fù)進(jìn)行氣管插管操作或操作粗暴。3、咽喉及氣管內(nèi)表面麻醉不充分。4、病人術(shù)前伴有高血壓、冠心病、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)等并存病.5、病人有心律失常病史或現(xiàn)有心律失常。6、氣管導(dǎo)管插人過(guò)深或雙腔導(dǎo)管刺激隆突。

第44頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床征象1、心率加快,血壓升高。2、心律失常。3、心動(dòng)過(guò)緩,甚至心跳驟停。

第45頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三預(yù)防1、充分表面麻醉：舌根、咽喉及氣管內(nèi)局麻藥噴霧,環(huán)甲膜穿刺行表面麻醉至少５min才能使粘膜神經(jīng)末梢充分麻醉。2、喉上神經(jīng)阻滯:病人仰臥位,頭后仰稍偏向?qū)?cè),由舌骨大角和甲狀軟骨上角中央點(diǎn)進(jìn)針,用左手輕壓甲狀軟骨使之固定,進(jìn)針?lè)较驗(yàn)榍皟?nèi)方,針尖遇有韌帶感即停止進(jìn)針,回抽無(wú)血后注2%利多卡因2～3ml,拔針后局部壓迫3min。3、麻醉性鎮(zhèn)痛藥：芬太尼6～8ug/kg,靜脈注射或舒芬太尼0.5ug/kg,靜脈注射或阿芬太尼10ug/kg,靜脈注射。第46頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三預(yù)防4、氣管插管前90s利多卡因1～1.5mg/kg,靜脈注射。5、氣管插管前β受體阻滯劑如艾司洛爾100～200mg,靜脈注射。6、氣管插管前3min經(jīng)鼻滴硝酸甘油o.75ug/kg。7、氣管插管前烏拉地爾(壓寧定)0.6mg/kg,靜脈注射。8、氣管插管前硫酸鎂40ug/kg,靜脈注射,