兒童常見心律失常診斷與治療

關(guān)于兒童常見心律失常診斷與治療第1頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三

正常心臟的激動起源于竇房結(jié)。通過心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，按一定的頻率順序及速度使心肌除極。如心臟激動起源異常（頻率太快或太慢），起搏點不正常（竇房結(jié)以外起搏），或有傳導(dǎo)阻滯或折返激動，均可引起心律失常。第2頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三一心律失常的電生理基礎(chǔ)

第3頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三1早搏和心動過速

（三個1）自律性異常：由于靜息電位較高，閾電位較低，或4相自動除極斜率增加（2）折返激動：其形成需要條件：

A、折返途徑

B、單向阻滯

C、傳導(dǎo)延緩（3）觸發(fā)活動：由于早期（3相）后除極和晚期（4相）后除極引起。第4頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三心動過緩和阻滯：（1）心動過緩：由于竇房結(jié)自律功能受損，次級起搏點取而代之。起搏點部位越低，心率越慢。（2）阻滯：阻滯是由于傳導(dǎo)組織病理性不應(yīng)期延長所引起的傳導(dǎo)延緩或阻斷。

a、傳出阻滯（3）阻滯的概念包括b、傳入阻滯：

c、傳導(dǎo)阻滯第5頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三二臨床常見的過早搏動第6頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三1早搏的診斷（1）臨床表現(xiàn)：a、多發(fā)生于健康小兒，于體檢時偶爾發(fā)現(xiàn)。一般無癥狀，小兒心臟檢查多正常。或偶訴心悸、胸悶、心前區(qū)不適。b、也可發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病的患兒，或因藥物中毒、電解質(zhì)紊亂、心臟外科手術(shù)后以及各種嚴(yán)重感染等，除原發(fā)病的各種癥狀外可有心悸、胸悶、面色蒼白、腹痛等癥狀，心臟可擴大或有雜音。c、部分有早搏的患兒可因呼吸道感染而早搏次數(shù)增加，或早搏已消失而又重新出現(xiàn)。

第7頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三（2）心電圖表現(xiàn)：第8頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三房性早搏：#

提前出現(xiàn)的異位P/波，常重疊于前一搏動的

T波上。#

P/—R間期≥0.10秒。#

P/波后繼以窄QRS波，與竇性搏動相似；如果伴差異性傳導(dǎo)則QRS波有寬大畸形；如果房早未下傳則P/波后無QRS波群。#

代償間歇不完全。

第9頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三結(jié)性（交界性）早搏：#QRS波群形態(tài)基本與竇性搏動相似。#QRS波前后大多無P/波（65%），或QRS波后有逆行P/波（25%），R—P/間期≤同一心率的P—R間期。#

代償間歇多呈完全性。第10頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三室性早搏：#QRS波提前出現(xiàn)，其前無異位P波。#QRS波寬大畸形，時限≥0.10秒，T波與

QRS波主波方向相反。#

室性早搏后代償間歇完全。第11頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三2早搏的治療：首次發(fā)現(xiàn)的早搏，需要在進(jìn)行全面的體格檢查及心臟相關(guān)實驗室檢查和Holter檢查后而明確診斷。第12頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三（1）針對病因治療：（2）良性早搏無癥狀者，定期隨訪，觀察病情，暫不用抗心律失常藥物。（3）病理性早搏，若早搏>10次/分，有癥狀者；或心電圖提示多源性者；或Holter提示頻發(fā)或呈聯(lián)律者，給予抗心律失常藥物。

第13頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三#

心律平（普羅帕酮）：5~7mg/kg/次，

q6~q8h,PO。#

心得安（普萘洛爾）：1mg/kg/日，分

2~3次，PO。#

胺碘酮：5~10mg/kg/日，分3次，PO。#

普魯卡因酰胺：50mg/kg/日，分4次，PO。抗心律失常藥：第14頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三#對洋地黃過量或低血鉀癥而引起者，除停用洋地黃外，應(yīng)予以口服補鉀或靜滴氯化鉀。#頑固性心律失常的藥物治療，在治療有效后應(yīng)維持用藥3~6月左右。#如因感染病灶而引起，需要給予抗生素控制感染1~2周。第15頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三

陣發(fā)性室上性心動過速的診斷與處理第16頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三

陣發(fā)性室上性心動過速是小兒時期最常見的快速型心律失常，發(fā)病機制多為折返激動。多數(shù)無器質(zhì)性心臟病，也可發(fā)生于先天性心臟病、心肌炎、預(yù)激綜合征、電解質(zhì)紊亂及洋地黃中毒。感染、疲勞、精神緊張易誘發(fā)發(fā)作。

第17頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三1診斷（1）、臨床表現(xiàn)：突然發(fā)作，突然終止。發(fā)作時心悸、氣急、面色蒼白、出冷汗、煩躁、呻吟，心率多在160~300次/分。持續(xù)發(fā)作24小時以上可出現(xiàn)心力衰竭和心源性休克。聽診時S1強度完全一致，心律較固定而規(guī)則為本病的特征。（2）、心電圖特點：規(guī)則心律，R—R間期絕對勻齊，160~300次/分，P波異常或P—T融合難以辨認(rèn)，QRS波大多正常，ST段壓低，T波倒置。部分伴有房室傳導(dǎo)阻滯或預(yù)激綜合征。第18頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三

治療

（1）終止發(fā)作：刺激咽部

a、興奮迷走神經(jīng)單側(cè)壓迫頸動脈竇潛水反射第19頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三b、藥物復(fù)律：

#

主要作用于房室結(jié)，用來終止房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）和房室折返性心動過速（AVRT），減慢竇房折返，房內(nèi)折返和異位性房速的心室率。

洋地黃類：首選西地蘭（快速飽和法）：0.03~0.04mg/kg。首劑飽和量的1/2，余量分兩次，每4~6小時一次。（轉(zhuǎn)律后仍然應(yīng)用完）

異搏定：0.1~0.2mg/kg/次。一次最大量不超過3mg。注意有心衰、傳導(dǎo)阻滯、低血壓及新生兒禁用。小于6月患兒慎用。

心律平：1~2mg/kg/次。無效的可以20~30分鐘重復(fù)一次。

ATP：嬰兒3~5mg/次，兒童7~15mg/次。第20頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三#

逆向性AVRT，首選心律平，其次胺碘酮。禁用洋地黃。#

自律性異常的異位性房性心動過速（EAT）和異位性交界性心動過速（JET）及房內(nèi)折返性心動過速可用地高辛+心得安減慢心率。#WPW合并室上速或房顫、房撲時，一般不應(yīng)用洋地黃，如果有嚴(yán)重心衰，必須用洋地黃時，宜同時加用奎尼丁或胺碘酮等延長旁路不應(yīng)期的藥物。第21頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三c、食道心房調(diào)搏超速抑制，終止室上速。第22頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三（2）預(yù)防復(fù)發(fā)A、藥物治療：口服維持治療6~12個月。B、射頻消融法及手術(shù)治療：對于年齡大，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)和生活，藥物難以控制者可以考慮此項方案。多用于WPW

旁路消融或房室結(jié)改良。第23頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三四室性心動過速（VT）的處理第24頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三室率150~300次/分，QRS波群寬大畸形，QRS

時限≥0.10秒，R—R不勻齊。有房室分離，心室奪獲，室性融合波。胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波方向一致。1、心電圖診斷：第25頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三持續(xù)性室速發(fā)作持續(xù)大于30秒不能終止多形性室速兩種以上QRS形態(tài)，多變尖端扭轉(zhuǎn)型室速雙向型室速分支性室速2、常見類型：第26頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三（1）迅速糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂及酸中毒、藥物中毒等引起VT的誘因。（2）有血液動力學(xué)紊亂時首選電復(fù)律，繼以利多卡因靜脈滴注，0.02~0.05mg/kg/分。（3）無血液動力學(xué)紊亂時應(yīng)用利多卡因靜注

1mg/kg/次，也可應(yīng)用胺碘酮靜注。（4）控制發(fā)作后，應(yīng)用心律平或胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)。（5）特殊類型室速如分枝型室速首選異搏定。如雙向型室速多為洋地黃中毒，首選苯妥