產(chǎn)時胎心監(jiān)護(hù)

關(guān)于產(chǎn)時胎心監(jiān)護(hù)第1頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)時胎兒監(jiān)護(hù)概述產(chǎn)時電子胎心監(jiān)護(hù)概述逐項說明胎心率模型重點講述一過性胎心律變化（如：加速、減速）胎心監(jiān)護(hù)圖形結(jié)果的臨床判斷舉例說明胎心監(jiān)護(hù)圖形(另圖說明)電腦中央電子胎心監(jiān)護(hù)系統(tǒng)及相關(guān)問題主要內(nèi)容第2頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)程中胎兒監(jiān)護(hù)發(fā)展歷史（1）1818年，瑞士外科醫(yī)生FrancoisMayor用耳朵聽取胎心1821年，Kergarades用聽診器進(jìn)行胎心聽診1906年，Creamer通過孕婦的腹壁記錄了胎兒心電圖1958年，EdwardHon首次報道電子胎心監(jiān)護(hù)技術(shù)第3頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)程中胎兒監(jiān)護(hù)的發(fā)展歷史（2）60年代，持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)技術(shù)應(yīng)用于產(chǎn)科，并出現(xiàn)了電子胎心監(jiān)護(hù)儀80年代，電子胎心監(jiān)護(hù)儀引入我國90年代初，胎兒血氧飽和度監(jiān)測用于胎兒監(jiān)護(hù)，目前國內(nèi)尚處于研究階段第4頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)程中胎兒監(jiān)護(hù)的目的發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧以便及時進(jìn)行干預(yù)預(yù)防對胎兒造成永久性損害或胎兒死亡胎兒缺氧損傷的證據(jù)

（美國婦產(chǎn)科學(xué)會，1991）臍動脈血顯示明顯的代謝性或呼吸性酸中毒(PH<7.00)Apgar評分0~3分，持續(xù)5min以上新生兒神經(jīng)系統(tǒng)受影響的表現(xiàn)多器官功能紊亂第5頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)程中胎兒監(jiān)護(hù)的類型體內(nèi)電子胎心監(jiān)護(hù)體外電子胎心監(jiān)護(hù)胎兒頭皮血氣分析胎兒血氧飽和度監(jiān)測其他類型（胎心聽診，頭皮刺激試驗和聲振刺激試驗，羊水性狀監(jiān)護(hù)）第6頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三胎心電子監(jiān)護(hù)管理規(guī)范問題臨產(chǎn)婦監(jiān)護(hù)原則

對臨產(chǎn)入院產(chǎn)婦應(yīng)監(jiān)護(hù)始終，直至胎兒娩出入院試驗（admission

test）時間

孕婦入院后（30分鐘內(nèi)）即行監(jiān)護(hù)目的

了解胎兒是否已經(jīng)存在缺氧便于掌握入院后胎兒在宮內(nèi)的動態(tài)變化向孕婦及其家屬講明胎兒情況，避免醫(yī)療糾紛第7頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三電子胎心監(jiān)護(hù)的指征高危孕產(chǎn)婦，如妊娠合并糖尿病、高血壓早產(chǎn)過期妊娠間斷胎心聽診發(fā)現(xiàn)胎心異常羊水糞染但有條件的醫(yī)院幾乎對所有產(chǎn)婦均進(jìn)行常規(guī)監(jiān)護(hù)（如東莞市婦幼保健院產(chǎn)科進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)時持續(xù)監(jiān)護(hù)）第8頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三電子胎心監(jiān)護(hù)的臨床意義及時發(fā)現(xiàn)并預(yù)防胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生有效降低新生兒窒息發(fā)生率但增加手術(shù)干預(yù)發(fā)生率第9頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三電子胎心監(jiān)護(hù)概述原理監(jiān)護(hù)圖形臨床意義第10頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三概述電子胎心監(jiān)護(hù)儀是利用超聲多普勒原理及胎兒心電信號變化檢測制成的監(jiān)護(hù)儀器實時反映胎心率基線及其與宮縮壓力之間的關(guān)系分為宮內(nèi)監(jiān)護(hù)（內(nèi)監(jiān)護(hù)）和腹壁監(jiān)護(hù)（外監(jiān)護(hù)）第11頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三原理（1）電子胎心監(jiān)護(hù)儀包括：接納系統(tǒng)：接受胎心率變化信號及子宮收縮壓力描繪系統(tǒng)：接受的信號經(jīng)選擇放大換能后繪制成圖形第12頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三原理（2）內(nèi)監(jiān)護(hù)外監(jiān)護(hù)接納裝置頭皮螺旋電極宮腔壓力探頭超聲多普勒探頭宮腔壓力傳感器描繪裝置記錄儀記錄儀第13頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三優(yōu)點：無創(chuàng)、簡便有效、易掌握、可重復(fù)缺點：結(jié)果受干擾較大，不及內(nèi)監(jiān)護(hù)準(zhǔn)確：機(jī)器噪音或錯誤訊號會被計算進(jìn)去，母親肥胖時，傳遞信號較困難，透明凝膠干燥時，信號會丟失第14頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三外監(jiān)護(hù)圖形第15頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三優(yōu)點：圖形清晰準(zhǔn)確，不受孕婦體位及腹壁厚度的影響缺點：有創(chuàng)，感染的可能（所以很少使用）方法:

胎膜破、宮口開2-3cm以上，無菌技術(shù)下螺旋電極嵌入胎兒頭皮內(nèi)（不要插到縫合線，囪門或臉部），然后，電極在導(dǎo)引器內(nèi)，移去導(dǎo)引管，電極固定在母親大腿內(nèi)側(cè)，連接監(jiān)視器，記錄胎兒心電圖、心率及宮縮周期性變化。宮縮導(dǎo)管傳送到壓力傳送器，顯示宮腔內(nèi)壓力。第16頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)監(jiān)護(hù)圖形第17頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三監(jiān)護(hù)圖形胎心率圖形基線率基線率的變異性（包括粗、細(xì)變異）宮縮壓力圖形第18頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三胎心率模型(每一項說明)基線胎心活動胎心率的變異性一過性胎心率變化（如：加速、減速）第19頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三基線胎心活動（1）定義：10分鐘內(nèi)胎心率平均值，無周期性變化或兩次宮縮間、兩次胎動間，亦稱胎心率基線基線胎心活動是指區(qū)別于與子宮收縮相關(guān)的周期性加速或減速的特性的圖形描述胎心的基線活動的特征胎心率心跳間的變異胎心律不齊正弦樣等特殊圖形第20頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三基線胎心活動（2）—胎心率隨著胎兒的成熟，平均胎心率減慢孕16周，F(xiàn)HR平均160次/分孕40周，F(xiàn)HR平均140次/分約每周減少1次妊娠晚期正常的胎心率120~160次/分第21頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三基線胎心活動（3）—胎心率過緩胎心率低于120次/分，持續(xù)10分鐘以上分級輕度:FHR100~119次/分，由于枕后位或枕橫位導(dǎo)致胎頭受壓引起，若伴有加速或無減速，通常認(rèn)為無危險中度:FHR80~99次/分重度:FHR<80次/分，常提示胎兒宮內(nèi)窘迫第22頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三胎心率過緩的臨床意義：（1）孕期FHR過緩：偶見

110-120bpm——一般無不良后果

<100bpm——考慮先心?。?）分娩期胎心率過緩（如果在二產(chǎn)程，輕度下降不伴減速、變異良好，一般無危險）窘迫麻醉及藥物母體低溫胎兒先心?。?）診斷胎兒宮內(nèi)窘迫：

<120bpm，并逐漸下降

<120bpm，伴變異減少，晚減，變異減速，胎動消失

<100bpm，持續(xù)3-5分鐘以上第23頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三心動過緩第24頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三基線胎心活動（4）—胎心率過速胎心率在160次/分以上，持續(xù)10分鐘以上輕度，F(xiàn)HR160~180次/分重度，F(xiàn)HR〉180次/分導(dǎo)致心動過速的因素羊膜炎胎兒窘迫心律失常藥物（如：阿托品）第25頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三孕期胎心率過速：大多無重要意義未成熟兒：迷走神經(jīng)優(yōu)勢差腹部觸診：一般持時短(行外倒轉(zhuǎn)術(shù)持續(xù)時間長)

母體發(fā)熱母體使用阿托品類藥物母體貧血怎么通過胎心率過速診斷胎兒宮內(nèi)窘迫？分娩過程：胎心率進(jìn)行性上升胎心率過速伴細(xì)變異減少、晚減、變異減速（即使輕度）之一時，應(yīng)考慮重度宮內(nèi)窘迫胎心率過速持續(xù)>180bpm第26頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三胎心過速第27頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三胎心率的變異性（1）正常的胎心率基線呈擺動樣，稱為胎心率的變異性在打印紙上表現(xiàn)為程度不等的不規(guī)律性或變異性，稱為基線變異引起的原因是每次心跳時心率是有變化的它是反映心血管功能的一項重要指標(biāo)第28頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三胎心率變異圖像A變異消失(小于2次/分)B顯示變異低減（小于5次/分）C，D為正常范圍(6~25次/分)E為變異明顯增加(大于25次/分)第29頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三胎心率的變異性（2）—短期變異指每一次心跳（或R波）至下一次心跳（或R波）間的瞬時胎心率改變是對兩次心臟收縮時間間隔的估測通過內(nèi)監(jiān)護(hù)頭皮電極直接測得外監(jiān)護(hù)可產(chǎn)生人為的變異，特異性差由于不容易測得，所以有關(guān)資料不多，這里不重點交待第30頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三短期變異圖形圖示短期變異，通過胎兒頭皮電極得以測量(t為兩次相鄰R波間的時間間隔)第31頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三胎心率的變異性（3）—長期變異胎心率基線上肉眼可見的上下擺動的波波=振幅+周期數(shù)振幅（amplitude）：上下擺動之波的高度（bpm）即前面所說的變異性，正常6-25bpm周期數(shù)（Cyclesperminute）：1分鐘內(nèi)肉眼可見的波動數(shù)（cpm），正常頻率3~5次/分第32頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三長期變異圖像圖示胎心率長期變異，表現(xiàn)為胎心率在125次/分至135次/分間變化，振幅變異為10bpm第33頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三振幅分類（EdwardHon標(biāo)準(zhǔn)）：無變異性0-2bpm（基線變異性消失）極小變異3-5bpm（基線變異性減少）

一般變異6-10bpm（正常）中等變異11-25bpm（正常）顯著變異>25bpm（基線變異性增加）周期分類（Hammacher標(biāo)準(zhǔn)）：不活躍<2cpm

中等2-6cpm

正?！?cpm第34頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三細(xì)變異性增加的臨床意義：

臍帶受壓：臍靜脈受壓回心血下降胎心率代償性上升臍動脈受壓壓力上升壓力感受器刺激迷走神經(jīng)反射胎心率下降（是胎兒宮內(nèi)缺氧的早期記錄）第35頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三基線變異性（細(xì)變異性）減少或消失臨床意義：主要是缺氧——胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到了缺氧的抑制（胎兒窘迫）其它：早產(chǎn)（<32W)或胎兒部分無腦；胎兒睡眠狀態(tài)；母體應(yīng)用了各種鎮(zhèn)靜安眠藥、麻藥、MgSO4、副交感神經(jīng)阻斷劑（如：阿托品）；胎兒心臟房室傳導(dǎo)阻滯第36頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三怎么通過細(xì)變異診斷胎兒宮內(nèi)窘迫？胎兒睡眠周期：標(biāo)準(zhǔn)1小時以上既無胎動，變異<6bpm應(yīng)注意（除母體用藥胎兒睡眠多小于1h）胎盤功能下降：細(xì)變異減少，宮縮時胎心減速（先胎動及加速下降然后細(xì)變異減少）一般缺氧已較嚴(yán)重：出現(xiàn)較晚期減速晚細(xì)變異減少到消失時間不一：與胎兒條件，缺氧原因有關(guān)。普遍：細(xì)變異消失24-48h無治療——死亡（結(jié)合臨床、胎監(jiān)各種曲線綜合判斷）第37頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三一過性胎兒心變化（粗變異）指宮縮引起的偏離基線的胎心律，判斷胎兒安危的重要指標(biāo)定義：宮縮、胎動、刺激等出現(xiàn)胎心率加快或減慢的變化。類型加速早期減速ED(胎頭或臍帶暫時受壓)晚期減速LD(胎盤功能不全)變異減速VD(臍帶受壓)延長減速PD第38頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三加速隨宮縮的出現(xiàn)，胎心率有相應(yīng)的加速FHR振幅>15bpm，持續(xù)超過15秒表明胎兒有良好的心血管系統(tǒng)交感神經(jīng)反應(yīng)第39頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三早期減速（1）胎心率的減速與宮縮同時進(jìn)行宮縮達(dá)最高峰，胎心下降至最低點，時間差大多小于15秒宮縮結(jié)束后胎心率回到原水平下降幅度一般不超過基線下50bpm，胎心率基線不低于100bpm原因：先露部在宮縮時受壓顱內(nèi)壓改變刺激迷走神經(jīng)竇房結(jié)釋放乙酰膽堿減速第40頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三早期減速的臨床意義：僅見于頭先露，且多見于已破水者常出現(xiàn)在宮口開大6cm左右多見于未成熟兒、高齡初產(chǎn)、頭盆不稱多因胎頭受壓（但不排除臍帶暫時性受壓）引起一般對胎兒無害若漸加重，下降幅度>50-80bpm或降至100bpm以下，或頻發(fā)于產(chǎn)程早期——考慮窘迫的可能第41頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三早期減速圖形第42頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三早期減速圖形第43頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三晚期減速（1）減速始于宮縮開始30秒以后減速低谷平均比宮縮頂峰延后30～60秒宮縮結(jié)束后胎心率才恢復(fù)到基線水平胎心率下降及回升緩慢減速持續(xù)時間長下降幅度多小于50bpm第44頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三晚期減速（2）表示子宮－胎盤單位氧交換有障礙，即胎盤儲備功能不良若在晚減的基礎(chǔ)上出現(xiàn)基線變異減弱、消失或心動過緩表明胎兒心、腦等重要臟器缺氧失代償需迅速終止妊娠宮縮正常+LD頻發(fā)+產(chǎn)程早期——嚴(yán)重宮縮正常+LD頻發(fā)+基線過緩——嚴(yán)重宮縮正常+LD頻發(fā)+變異消失——嚴(yán)重宮縮正常+LD偶發(fā)+宮口開全——無大害第45頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三晚期減速圖形第46頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三晚期減速圖形第47頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三變異減速（1）減速的出現(xiàn)和消失與宮縮無固定關(guān)系特點：減速的程度、時間、幅度不等在減速的前后常伴有加速（overshoot波形，缺氧）胎心曲線常為U型日本婦人科學(xué)會分級方法（現(xiàn)在我國多采用）輕度：胎心率下降＜60bpm，持續(xù)時間60秒以內(nèi)重度：胎心率下降＞60bpm，持續(xù)時間大于60秒kubli分級方法輕度：心率減至80bpm，持續(xù)時間30秒以內(nèi)中度：心率減至70－80bpm，持續(xù)30－60秒重度：心率＜70bpm，持續(xù)時間≥60秒第48頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三輕度變異減速圖形（kubli分級）第49頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三中度變異減速圖形（kubli分級）第50頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三重度變異減速圖形（kubli分級）第51頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三變異減速（2）機(jī)理：臍帶受壓血流阻斷迷走神經(jīng)反射減速預(yù)后吸氧或改變體位可使其減輕或消失如持續(xù)時間不超過30~50秒、減速后可迅速返回基線、保持正常的胎心率基線及基線變異一般預(yù)后良好不緩解的重度變異減速應(yīng)視為急性、較嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫屬三種減速中最危險一種，較常見分娩中有50%出現(xiàn)、多為短暫、可矯治，無意義發(fā)生率>宮縮頻率30%有意義發(fā)生率>75%——窘迫第52頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三變異減速圖形第53頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三延長減速（1）胎心率減速一般＞30bpm，持續(xù)＞90秒、但＜10分鐘繼之出現(xiàn)心動過速及基線變異減弱或消失引起延長減速的原因重度變異減速及晚期減速的發(fā)展臍帶隱性或顯性脫垂催產(chǎn)素使用不當(dāng)或胎盤早剝引起的不協(xié)調(diào)強(qiáng)直性宮縮嚴(yán)重的子宮胎盤功能減退孕婦體位性或/和麻醉引起的低血壓子癇抽搐期的急性缺氧或藥物引起的呼吸抑制其它如陰道檢查、頭皮采血、胎頭下降迅速等第54頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三延長減速（3）預(yù)后如病因去除，胎心率回復(fù)至基線水平胎兒預(yù)后良好在嚴(yán)重的變異減速或晚減之后出現(xiàn)的延長減速胎兒瀕臨死亡立即終止妊娠無明顯原因反復(fù)發(fā)生的延長減速多為臍帶受壓所致立即終止妊娠為宜第55頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三延長減速圖形第56頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三延長減速圖形子宮過度刺激造成的延長減速，在子宮高張緩解后，胎心率恢復(fù)。第57頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三其它曲線“V”型減速：伴胎動發(fā)生、下降，持時<15秒呈“V”型

NST常見（意義：胎動或臍帶受壓）突變型：常見、長變異的一種振幅變化大，25-30bpm

意義：分娩時臍帶因素致急性胎兒窘迫臍帶受壓混合型：基線不變，連續(xù)胎動致加速后出現(xiàn)輕度變異減速（意義：臍帶受壓，無缺氧的表現(xiàn)）第58頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三正弦型：波形連續(xù)、反復(fù)出現(xiàn)，振幅變異及周期變異比較一致

圓滑一致、細(xì)變異消失振幅一般在5-15bpm，周期2-5cpm

振幅大者30-50bpm

持時10分鐘以上，一般認(rèn)為是胎兒缺氧表現(xiàn)缺氧導(dǎo)致中樞神經(jīng)機(jī)制紊亂而形成第59頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三正弦心律第60頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三胎心率曲線分析判斷NST（略）OCT（略）CST觀察胎兒對宮縮的反應(yīng)，稱收縮刺激試驗（ContractionStrssTest,CST)第61頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三CST判斷標(biāo)準(zhǔn)陰性：40min以上，胎心率基線和細(xì)變異正常，無晚減、明顯早減及變異減速陽性：晚減連續(xù)出現(xiàn)（一般為3次以上）或多發(fā)重度變異減速可疑：散發(fā)晚減或散發(fā)變異減速，或頻發(fā)早減過強(qiáng)刺激：宮縮頻發(fā)（宮縮間隔<2min）或?qū)m縮持時>90秒，并出現(xiàn)晚減或變異減速第62頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三孕周母體藥物持時宮縮臍帶產(chǎn)程羊水伴存（過速+變異減少）（過速+晚減）

……臨床綜合判斷第63頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三基線是否正常（120-160bpm）有無胎動后胎心率加速有無宮縮時（后）胎心率下降分析各種（減速）類型分析胎心率基線變異性結(jié)論（結(jié)合臨床）臨床上怎么判斷？第64頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三

綜合評判胎兒情況（Fischer法）

（基線率、基線變異、周期性改變）項目012基線率<100、>180100-120160-180120-160LTV振幅<55-10or3010-30周期<22-6>6加速無周期性非周期性減速LD、或重度VD輕度VD無判斷標(biāo)準(zhǔn)8-10分——胎兒良好5-7分——可疑≤4——胎兒缺氧第65頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三胎心監(jiān)護(hù)圖形結(jié)果分類無異常圖（nonunusualtrace）

可疑圖（equivocaltrace）

異常圖（ominoustrace）

第66頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三無異常圖基線正常，20分鐘內(nèi)有2次以上的胎心率加速。基線正常，20分鐘內(nèi)有一次加速，偶有輕變異減速及早發(fā)減速于產(chǎn)程晚期，基線正常，雖無加速，也無晚期減速及重度變異減速第67頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三可疑圖40分鐘內(nèi)無加速，細(xì)變異減少基線輕度過速或輕度過緩頻發(fā)輕度變異減速，或散發(fā)晚期減速異常圖基線重度過速或重度過緩，變異減少。頻發(fā)晚期減速或頻發(fā)重變異減速，無加速?；€呈突變型，頻發(fā)延長減速第68頁，講稿共75頁，2023年5月2日