第二節(jié)泌尿系損傷患者的護理

概述發(fā)生頻率：男性尿道>腎和膀胱>輸尿管聯(lián)合傷多見以閉合性損傷為主必須注意的醫(yī)源性損傷泌尿外科診療操作針對腹腔和腹膜后其他臟器的手術(shù)提示：一側(cè)腎行手術(shù)，必須先了解對側(cè)腎情況泌尿系統(tǒng)損傷本文檔共32頁；當前第1頁；編輯于星期三\12點8分出血概述病理尿外滲短時間內(nèi)大量出血血腫休克繼發(fā)感染壓迫梗阻膿腫膿毒癥尿瘺尿道狹窄輸尿管梗阻泌尿系統(tǒng)損傷泌尿系統(tǒng)損傷泌尿系損傷的主要病理表現(xiàn)是出血和尿外滲本文檔共32頁；當前第2頁；編輯于星期三\12點8分病因開放性損傷閉合性損傷直接暴力損傷間接暴力損傷自發(fā)性腎破裂醫(yī)源性損傷病理腎挫傷腎部分裂傷腎全層裂傷腎蒂損傷泌尿系統(tǒng)損傷【護理評估】（一）腎損傷1.健康史本文檔共32頁；當前第3頁；編輯于星期三\12點8分2.臨床表現(xiàn)（1）血尿是腎損傷的主要癥狀（2）疼痛（3）腰、腹部包塊（4）休克（5）出血思考：什么情況下腎損傷不發(fā)生血尿？泌尿系統(tǒng)損傷本文檔共32頁；當前第4頁；編輯于星期三\12點8分（一）腎損傷3.輔助檢查（1）實驗室檢查

1）尿常規(guī)檢查

2）血常規(guī)檢查（2）影像學檢查

1）B超2）X線平片檢查

3）CT4）排泄性尿路造影

5）腎動脈造影本文檔共32頁；當前第5頁；編輯于星期三\12點8分

（一）腎損傷

4.治療要點及反應輕微腎挫傷經(jīng)短期休息即可康復；多數(shù)腎挫裂傷經(jīng)非手術(shù)治療，如應用止血藥、抗感染藥、絕對臥床休息2～4周，病情即可穩(wěn)定而避免手術(shù)；少數(shù)腎挫裂傷需手術(shù)處理；一旦確定為嚴重的腎裂傷、腎蒂損傷及開放性腎損傷需及早手術(shù)。病例討論：腎損傷后臥床一周，血尿消失的患者，返家后再次出血，終致腎切除，為什么？本文檔共32頁；當前第6頁；編輯于星期三\12點8分（二）膀胱損傷病因閉合性損傷開放性損傷醫(yī)源性損傷自發(fā)性破裂病理挫傷裂傷腹膜外型腹膜內(nèi)型混合型泌尿系統(tǒng)損傷1.健康史本文檔共32頁；當前第7頁；編輯于星期三\12點8分2.臨床表現(xiàn)（1）血尿和排尿困難（2）腹部疼痛（3）休克（4）尿瘺（5）感染與發(fā)熱尿外滲到膀胱周圍和(或)腹腔內(nèi)時，尿量減少，甚至無尿。泌尿系統(tǒng)損傷本文檔共32頁；當前第8頁；編輯于星期三\12點8分（二）膀胱損傷3.輔助檢查（1）尿常規(guī)檢查：可見大量紅細胞。（2）導尿試驗：見尿道損傷。（3）X線檢查：

1）腹部平片

2）膀胱造影

本文檔共32頁；當前第9頁；編輯于星期三\12點8分泌尿系統(tǒng)損傷影像學檢查本文檔共32頁；當前第10頁；編輯于星期三\12點8分

（二）膀胱損傷5.治療要點

膀胱挫傷或膀胱造影僅顯示有少量尿外滲且癥狀較輕者，留置導尿持續(xù)引流尿液7～10日，休息，多飲水，應用抗生素預防感染即可；

膀胱破裂伴有出血和尿外滲，病情嚴重者，須盡早手術(shù)止血、清除血腫和外滲尿液，修補膀胱裂口，放置恥骨上膀胱造瘺管及尿管引流尿液，術(shù)后進行膀胱沖洗。本文檔共32頁；當前第11頁；編輯于星期三\12點8分（三）尿道損傷病因開放性損傷閉合性損傷醫(yī)源性損傷泌尿系統(tǒng)損傷后尿道絕大部分為膜部損傷，致傷原因為骨折移位撕裂前尿道球部損傷常見，多為騎跨傷分類1.健康史本文檔共32頁；當前第12頁；編輯于星期三\12點8分尿道損傷病理損傷類型挫傷裂傷斷裂尿外滲范圍球部損傷陰莖部損傷陰莖筋膜完整陰莖筋膜破裂泌尿系統(tǒng)損傷本文檔共32頁；當前第13頁；編輯于星期三\12點8分2臨床表現(xiàn)（1）尿道出血（2）疼痛（3）排尿困難與尿潴留（4）局部血腫和瘀斑（5）尿外滲（6）直腸指檢（7）休克本文檔共32頁；當前第14頁；編輯于星期三\12點8分（三）尿道損傷3.輔助檢查（1）實驗室檢查

1）尿常規(guī)檢查：了解尿中有無大量紅細胞、白細胞。

2）血常規(guī)檢查：了解有無血液稀釋及有無感染血象。（2）影像學檢查

1）B超

2）X線平片檢查

3）尿道造影：可顯示尿道有無破裂及破裂的部位和程度。本文檔共32頁；當前第15頁；編輯于星期三\12點8分尿道損傷泌尿系統(tǒng)損傷X線檢查骨盆平片逆行造影本文檔共32頁；當前第16頁；編輯于星期三\12點8分（三）尿道損傷

（3）試插導尿管及導尿試驗

嚴格無菌下輕柔緩慢插入尿管，若插入順利，說明尿道連續(xù)，一旦插入導尿管，即應留置導尿1周，以引流尿液并支撐尿道；若插入困難，多提示尿道損傷嚴重，不能反復試插，加重損傷和導致感染。導尿管雖然可以順利插入膀胱，但僅能流出少量血尿，甚至無尿液流出，應鑒別是尿道損傷還是膀胱損傷，此時經(jīng)導尿管注入無菌生理鹽水200ml至膀胱，片刻后引流出。若引流出的液體明顯少于或多于注入量，則提示膀胱破裂。本文檔共32頁；當前第17頁；編輯于星期三\12點8分（三）尿道損傷4.治療要點與反應全身治療包括防治休克、防治感染和預防并發(fā)癥；局部治療包括恢復尿道的連續(xù)性、引流膀胱內(nèi)尿液和引流尿外滲。尿道裂傷或完全斷裂時常合并骨盆骨折，應重視休克的防治、盡快解除急性尿潴留、恢復尿道連續(xù)性（插置尿管或尿道修補、吻合術(shù)）、引流外滲尿液、防治感染和尿道狹窄，術(shù)后定期行尿道擴張術(shù)。本文檔共32頁；當前第18頁；編輯于星期三\12點8分【護理診斷】

1．組織灌注量改變：與損傷致大出血，膀胱或尿道損傷后尿外滲、腹膜炎等因素有關(guān)。2．排尿形態(tài)異常:與創(chuàng)傷后疼痛、膀胱或尿道損傷等有關(guān)。3．恐懼、焦慮:與損傷后出現(xiàn)血尿、排尿困難、以及擔心預后等有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥休克、感染、尿道狹窄。本文檔共32頁；當前第19頁；編輯于星期三\12點8分【護理目標】

病人疼痛不適感減輕或消失；排尿恢復正常；焦慮減輕，情緒穩(wěn)定,能安靜休息。本文檔共32頁；當前第20頁；編輯于星期三\12點8分【護理措施】

1.一般護理能進食的輕癥病人，多飲水，進高熱量、高蛋白、高維生素的飲食。休克病人可采用抗休克體位或平臥位；非手術(shù)治療的腎損傷病人，囑其絕對臥床2～4周，待病情穩(wěn)定、血尿消失1周后方可離床活動。（一）非手術(shù)治療及手術(shù)前病人的護理本文檔共32頁；當前第21頁；編輯于星期三\12點8分

（一）非手術(shù)治療及手術(shù)前病人的護理

2.病情觀察密切觀察病人的生命體征，每隔1～2小時測量血壓、脈搏、呼吸各1次。注意血尿、腰腹部包塊及腹膜刺激癥狀等變化。經(jīng)積極的非手術(shù)治療后，出現(xiàn)下列情況，應及時向醫(yī)生反映并做好術(shù)前準備：①生命體征仍未好轉(zhuǎn)；②血尿加重；③腰、腹部包塊逐漸增大。本文檔共32頁；當前第22頁；編輯于星期三\12點8分

（一）非手術(shù)治療及手術(shù)前病人的護理

3.治療配合（1）腎損傷：絕對臥床休息，建立靜脈輸液通路，遵醫(yī)囑輸血輸液，給予止血劑，及時有效地采取防治休克的措施；早期常規(guī)使用對腎無毒性作用的廣譜抗生素，以防治感染。有手術(shù)指征者，在防治休克的同時，積極進行各項術(shù)前準備，危重病人盡量減少搬動以免加重損傷和休克。必要時還應做好鎮(zhèn)靜、止痛等方面的護理。本文檔共32頁；當前第23頁；編輯于星期三\12點8分

（一）非手術(shù)治療及手術(shù)前病人的護理

（2）膀胱損傷：做好導尿管、膀胱造瘺管護理，保持引流通暢；大多數(shù)膀胱裂傷的病人需手術(shù)治療，在一般護理的同時應盡快做好手術(shù)前常規(guī)準備。（3）尿道損傷：配合醫(yī)生試插導尿管，如能插入，即應留置導尿管；如果導尿管插入困難，需配合醫(yī)生于恥骨上行膀胱造瘺術(shù)以引流尿液；必要時做好術(shù)前常規(guī)準備。

4．心理護理本文檔共32頁；當前第24頁；編輯于星期三\12點8分（二）手術(shù)后病人的護理

1．一般護理（1）體位與休息：麻醉作用消失且血壓平穩(wěn)者，可取半臥位。腎切除術(shù)后需臥床休息2～3日，腎修補術(shù)、腎部分切除術(shù)或腎周引流術(shù)后需臥床休息2～4周。（2）飲食：腎損傷、膀胱破裂、后尿道損傷術(shù)后病人，需禁食2～3日，待腸蠕動恢復后開始進食。鼓勵病人多飲水。

本文檔共32頁；當前第25頁；編輯于星期三\12點8分

2．病情觀察注意觀察生命體征是否平穩(wěn)；有無主觀不適；傷口敷料是否干燥，有無滲血滲液；導尿管、恥骨上造瘺管、腎周引流管等引流管引流物的性狀、顏色、量及氣味等是否正常。（二）手術(shù)后病人的護理本文檔共32頁；當前第26頁；編輯于星期三\12點8分

3．治療配合（1）做好各引流管的護理（2）預防感染（3）腎損傷：注意尿量及血尿變化，遵醫(yī)囑及時進行血、尿常規(guī)及腎功能檢查等。對腎切除的病人，輸液速度不要太快，并注意有無輸液反應。（二）手術(shù)后病人的護理本文檔共32頁；當前第27頁；編輯于星期三\12點8分（4）膀胱及尿道損傷：①留置導尿管者，定時沖洗膀胱，每日用消毒棉球擦洗尿道外口及尿道外口處的導尿管兩次；②暫時性膀胱造瘺，一般留置1～2周，拔管前須先夾管，觀察能否自行排尿，排尿通暢方可拔除造瘺管；如果同時留有導尿管，應先拔除導尿管，然后再考慮拔除膀胱造瘺管；③尿外滲切開引流的護理：對有尿外滲多處切開引流的病人，應觀察引流液的量和性狀，敷料浸濕或污染應及時更換。（二）手術(shù)后病人的護理本文檔共32頁；當前第28頁；編輯于星期三\12點8分（5）并發(fā)癥的護理：①尿瘺時，應保持引流通暢和局部清潔，防治感染，加強營養(yǎng)，促進愈合。②尿道狹窄時，應配合醫(yī)生定期施行尿道擴張術(shù)，術(shù)后囑其多飲水，必要時遵醫(yī)囑給予止血、抗感染等藥物。

（二）手術(shù)后病人的護理本文檔共32頁；當前第29頁；編輯于星期三\12點8分

4．心理護理術(shù)后給予病人及親屬心理上的支持，解釋術(shù)后恢復過程，術(shù)后不適、引流管的安放多為暫時性，若積極配合治療和護理可加快康復等。（二）手術(shù)后病人的護理本文檔共32頁；當前第30頁；編輯于星期三\12點8分

(三)健康指導

1．向病人介紹腎損傷后臥床以及觀察血尿、腰腹部包塊的意義。