社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治演示文稿

社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治演示文稿本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分（優(yōu)選）社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分第一部分——社區(qū)健康管理

一、社區(qū)健康管理概念社區(qū)、健康、管理是基于管理理論和新健康理念對(duì)社區(qū)健康人群、疾病人群的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、預(yù)測(cè)、預(yù)防、維護(hù)和發(fā)展個(gè)人和家庭技能的全過(guò)程。實(shí)施社區(qū)健康管理是變被動(dòng)的疾病治療為主動(dòng)的健康管理質(zhì)的飛躍。社區(qū)健康管理將健康管理的基地扎根社區(qū)，具有提高社會(huì)公平性、發(fā)揚(yáng)社區(qū)能動(dòng)性、最大力度解決民生問(wèn)題的全方位優(yōu)勢(shì)。本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分二、社區(qū)健康管理的發(fā)展趨勢(shì)（一）國(guó)際發(fā)展趨勢(shì)1．萌芽期1978年，WHO和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)在哈薩克斯坦的阿拉木圖召開(kāi)了國(guó)際初級(jí)衛(wèi)生保健會(huì)議（PHC簡(jiǎn)稱(chēng)阿拉木圖會(huì)議）。本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分2．形成期1994年西太區(qū)會(huì)員國(guó)批準(zhǔn)了題為“健康新地平線(xiàn)”的政策框架。“健康新地平線(xiàn)”提出有關(guān)衛(wèi)生政策的長(zhǎng)遠(yuǎn)觀(guān)點(diǎn)，旨在為制定和計(jì)劃21世紀(jì)的未來(lái)政策方向起推動(dòng)作用。它建議按三個(gè)方面來(lái)安排和調(diào)撥衛(wèi)生資源。準(zhǔn)備生命、保護(hù)中青年的生命、提高老年人的生活質(zhì)量。本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分3．發(fā)展期21世紀(jì)人人健康戰(zhàn)略的總目標(biāo)和具體指標(biāo)。（1）總目標(biāo)1）提高全體人民的期望壽命和生活質(zhì)量；2)改善國(guó)家間和國(guó)家內(nèi)部的健康公平；3)建立和完善使人人享有可持續(xù)發(fā)展的衛(wèi)生保健體制與服務(wù)。（2）兩項(xiàng)政策性目標(biāo)來(lái)實(shí)現(xiàn)總目標(biāo)1）使健康成為人類(lèi)發(fā)展的核心；2）發(fā)展可持續(xù)的衛(wèi)生保健體制以期滿(mǎn)足人民的需要；重要的問(wèn)題在于認(rèn)識(shí)到健康不能脫離人類(lèi)和社會(huì)的發(fā)展而孤立地發(fā)展。本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分（二）國(guó)內(nèi)發(fā)展1．萌芽期1997年，《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》作出了決定，要“改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”。這是中國(guó)社區(qū)健康管理的開(kāi)始。本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分2．形成期國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部在2005年10月正式推出“健康管理師”這一新的職業(yè)，說(shuō)明我國(guó)政府已經(jīng)意識(shí)到健康管理的重要性和必要性。本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分3．發(fā)展期胡錦濤總書(shū)記在十七大報(bào)告中關(guān)于衛(wèi)生工作的重要指示，標(biāo)志著衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的春天已經(jīng)到來(lái)。國(guó)家要從全局來(lái)考慮衛(wèi)生事業(yè)的改革和發(fā)展，把人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為歷史使命，使之服務(wù)于社會(huì)主義和諧社會(huì)建設(shè)的偉大目標(biāo)。最近國(guó)家衛(wèi)生部提出實(shí)施“健康中國(guó)2020”戰(zhàn)略。本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分健康護(hù)小康，小康看健康三步走戰(zhàn)略（陳竺部長(zhǎng)）

2010年，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民基本衛(wèi)生保健制度，進(jìn)入實(shí)施全民基本衛(wèi)生保健國(guó)家行列2015年，進(jìn)入發(fā)展中國(guó)家前列地位2020年，保持發(fā)展中國(guó)家前列地位，東部地區(qū)和中西部地區(qū)部分城鄉(xiāng)接近或達(dá)到中等發(fā)達(dá)國(guó)家水平本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分2008年10月發(fā)改委正式公布新醫(yī)改方案

指導(dǎo)思想。從我國(guó)國(guó)情出發(fā)，借鑒國(guó)際有益經(jīng)驗(yàn)，著眼于實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，著力解決人民群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的利益問(wèn)題。堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，堅(jiān)持預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點(diǎn)、中西醫(yī)并重的方針，實(shí)行政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開(kāi)，強(qiáng)化政府責(zé)任和投入，完善國(guó)民健康政策，健全制度體系，加強(qiáng)監(jiān)督管理，創(chuàng)新體制機(jī)制，鼓勵(lì)社會(huì)參與，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，不斷提高全民健康水平，促進(jìn)社會(huì)和諧。本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分三、社區(qū)健康管理的重大意義1．發(fā)展社區(qū)健康管理是全面建設(shè)小康社會(huì)、堅(jiān)持黨的基本路線(xiàn)和改革開(kāi)放的方針政策，堅(jiān)持全心全意為人民服務(wù)宗旨的具體體現(xiàn)。本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分醫(yī)療保障體系公共衛(wèi)生服務(wù)體系醫(yī)療服務(wù)體系藥品供應(yīng)保障體系醫(yī)療管理機(jī)制運(yùn)營(yíng)機(jī)制籌資投入

監(jiān)管機(jī)制人力資源定價(jià)機(jī)制信息技術(shù)立法保障公立醫(yī)院管理制度基本藥物制度健康管理本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分2．健康管理是從上游解決民眾“看病貴、看病難”問(wèn)題的最有效辦法和舉措。慢性病威脅和醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重是引發(fā)當(dāng)前健康管理“熱潮”的直接原因和最大需求。只有實(shí)施戰(zhàn)略前移（從疾病發(fā)生的“上游”入手，即對(duì)疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素實(shí)行有效地控制與管理，從以病人為中心轉(zhuǎn)向健康/亞健康人群為中心）和重心下移（即將衛(wèi)生防病工作的重點(diǎn)放在社區(qū)、農(nóng)村和家庭），才是解決民眾“看病貴、看病難”問(wèn)題的最有效辦法和舉措。本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分增強(qiáng)企業(yè)核心競(jìng)爭(zhēng)力企業(yè)健康管理能降低企業(yè)總醫(yī)療保健費(fèi)用。美國(guó)的企業(yè)健康管理經(jīng)驗(yàn)表明：健康管理對(duì)于任何企業(yè)及個(gè)人都有這樣一個(gè)秘密，即90％和10％。具體地說(shuō)就是90％的個(gè)人和企業(yè)通過(guò)健康管理后，醫(yī)療費(fèi)用降到原來(lái)的10。企業(yè)健康管理能大大減少員工因患病或健康事假而帶來(lái)的間接經(jīng)濟(jì)損失。企業(yè)健康管理是一項(xiàng)吸引優(yōu)秀員工的福利項(xiàng)目。本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分4．發(fā)展社區(qū)健康管理是社區(qū)群眾越來(lái)越迫切的需要WHO認(rèn)為所有就診病人中，只有10％左右的患者需要專(zhuān)科醫(yī)生診治，而人群中80—90％以上的基本健康問(wèn)題，可以通過(guò)以訓(xùn)練有素的全科醫(yī)生和社區(qū)健康管理師為骨干的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員來(lái)解決。本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分出現(xiàn)疾病癥狀的危險(xiǎn)人群

只有危險(xiǎn)因素但沒(méi)有生病的人群沒(méi)有已知危險(xiǎn)因子的人群

疾病管理

生活方式管理

健康管理人群健康管理本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分發(fā)展社區(qū)健康管理有利于適應(yīng)疾病譜改變的需要2006年衛(wèi)生部公布的全國(guó)城鄉(xiāng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、呼吸系病、損傷及中毒、內(nèi)分泌營(yíng)養(yǎng)和代謝疾病、消化系病、泌尿生殖系病、神經(jīng)系病、精神障礙等發(fā)病率均比上一年度大幅度上升。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的健康公式（健康=15%遺傳+10%社會(huì)因素+8%醫(yī)療+7%氣候因素+60%生活方式）也明確顯示，影響健康的主要因素是生活方式，而生活方式不當(dāng)引起的疾病是可以通過(guò)健康管理有效地預(yù)防的。本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分為幸福生活拼命工作，賺錢(qián)買(mǎi)好房子、車(chē)子、高的社會(huì)地位；長(zhǎng)期工作壓力、不規(guī)律飲食方式、超負(fù)荷工作:缺乏運(yùn)動(dòng)成為一代人的生活方式；隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)達(dá)，越來(lái)越多人超重、肥胖，血脂異常，糖尿病、高血壓等老年性疾病呈現(xiàn)了年輕化趨勢(shì)心腦血管病猝死不鮮舉例………本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分努力掙錢(qián)的生活方式精神壓力飲食不合理體力活動(dòng)來(lái)自上級(jí)壓力來(lái)自競(jìng)爭(zhēng)壓力來(lái)自市場(chǎng)壓力出門(mén)坐車(chē)回家乘電梯一天以坐為主工作餐飲為主不按時(shí)用餐膳食結(jié)構(gòu)問(wèn)題導(dǎo)致后果：超重、肥胖、血脂異常、代謝紊亂、三高、慢性病、心源性猝死努力花錢(qián)治病需要花錢(qián)預(yù)防本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分05年8月46歲的著名演員高秀敏在家突發(fā)心臟病去世；05年7月2日特型演員古月突發(fā)心肌梗塞搶救無(wú)效去世；06年12月相聲大師馬季在家中突發(fā)心肌梗塞幸去世；07年6月相聲大師候耀文在家中突發(fā)心肌梗塞去世拿什么來(lái)拯救你尚年輕的生命！本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分造成猝死的主因

1、工作壓力大：精神壓力導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)，殃及睡眠和食欲；

2、同時(shí)成為高血壓、頸椎病、糖尿病、心血管病高發(fā)人群。

3、生活都不規(guī)律，為了熬夜就抽煙，加劇了心腦血管病發(fā)生。

4、經(jīng)常吃快餐，不健康飲食。

社會(huì)中堅(jiān)層的發(fā)病“同本不同標(biāo)”，病情各異，病根就是：高強(qiáng)度腦力勞動(dòng)+運(yùn)動(dòng)缺乏+營(yíng)養(yǎng)不均衡+精神壓力＝生活方式疾病

本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分四、社區(qū)健康管理可持續(xù)發(fā)展的戰(zhàn)略（一）領(lǐng)導(dǎo)重視，社會(huì)關(guān)注，形成國(guó)家和人民共同發(fā)展社區(qū)健康管理的景愿。在黨的十七大報(bào)告中，胡錦濤總書(shū)記對(duì)深化衛(wèi)生改革與發(fā)展、完善國(guó)民健康政策，提高全民健康水平，指明了目標(biāo)和方向。要求我們應(yīng)當(dāng)始終堅(jiān)持衛(wèi)生工作為人民健康服務(wù)的方針，把追求人人享有健康作為矢志不渝的奮斗目標(biāo)。本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分（二）構(gòu)建基本衛(wèi)生健康保健模式，探討特色社區(qū)健康管理模式，可持續(xù)發(fā)展社區(qū)健康管理事業(yè)。1．基本衛(wèi)生健康保健模式。日前，作者提出了基本衛(wèi)生健康保健模式——“54321”模式。該模式的構(gòu)架是：5定即定首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量和費(fèi)用、公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量和費(fèi)用、服務(wù)人群；4付即政府、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人四方付費(fèi)；3督即政府、居民、社會(huì)（第三方）進(jìn)行監(jiān)督；2轉(zhuǎn)即首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和綜合性醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診；1考即1年1次考核。本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分2．探索特色社區(qū)健康管理模式。

（1）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和綜合性醫(yī)院的聯(lián)盟模式該模式由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供健康狀況信息，并進(jìn)行健康狀況評(píng)估預(yù)測(cè)，建立健康檔案并進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，綜合性醫(yī)院實(shí)施設(shè)計(jì)健康指導(dǎo)方案并進(jìn)行評(píng)價(jià)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和綜合性醫(yī)院保持良好的雙向服務(wù)的綠色通道，并進(jìn)行附加的健康管理服務(wù)。本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分（2）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和健康體檢中心的聯(lián)盟模式該模式由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供健康狀況信息，并進(jìn)行健康狀況評(píng)估預(yù)測(cè)，建立健康檔案并進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，健康體檢中心提供設(shè)計(jì)健康指導(dǎo)方案并進(jìn)行評(píng)價(jià)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和健康體檢中心保持良好的雙向服務(wù)的綠色通道，并進(jìn)行附加的健康管理服務(wù)。本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分（3）綜合性社區(qū)健康管理模式社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、健康體檢中心、健康管理中心和綜合性醫(yī)院構(gòu)建聯(lián)盟，各個(gè)機(jī)構(gòu)各負(fù)其責(zé)，各盡所能，為社區(qū)健康管理共同出力。本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分（三）社區(qū)健康管理基本內(nèi)容社區(qū)健康檔案本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分1、建立健康檔案和進(jìn)行有效管理的意義建立個(gè)人和家庭健康檔案是社區(qū)健康服務(wù)的依據(jù)。建立個(gè)人和家庭健康檔案是對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理的最好工具。個(gè)人和家庭健康檔案是醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)。個(gè)人和家庭健康檔案的電腦化管理可使資料地域化和全球化，尤其是使資料可以進(jìn)行廣泛地應(yīng)用。本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分2、主要內(nèi)容個(gè)人健康檔案主要內(nèi)容基本資料（1）人口學(xué)資料：如年齡、性別、教育程度、職業(yè)、婚姻、民族、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況等；（2）健康行為資料：如吸煙、飲酒、飲食習(xí)慣、行為、運(yùn)動(dòng)、就醫(yī)行為等；（3）臨床資料：如過(guò)去史、家族史、個(gè)人史(藥物過(guò)敏、月經(jīng)史等)、各種檢查結(jié)果、心理評(píng)估等資料。本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分問(wèn)題目錄(1)所記錄的問(wèn)題是指過(guò)去影響、現(xiàn)在正在影響或?qū)?lái)還要影響病人健康的異常情況，可以是明確的或不明確的診斷，可以是無(wú)法解釋的癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果，也可以是社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、心理、行為問(wèn)題(如失業(yè)、喪偶、異常行為等)。(2)問(wèn)題目錄常以表格的形式記錄，將確認(rèn)后的問(wèn)題按發(fā)生的年代順序逐一編號(hào)記入表中，分主要問(wèn)題目錄和暫時(shí)性問(wèn)題目錄，前者多列慢性問(wèn)題及尚未解決的問(wèn)題，后者則列急性問(wèn)題.本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分問(wèn)題描述及問(wèn)題進(jìn)展記錄問(wèn)題描述將問(wèn)題表中的每一問(wèn)題依序號(hào)逐一以“S-O-A-P”的形式進(jìn)行描述。S：病人的主觀(guān)資料（subjectdata）：O：客觀(guān)資料（objectivedata）：A：評(píng)估（assessment）：P：計(jì)劃(plan)：本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分周期性健康檢查記錄周期性健康檢查記錄內(nèi)容包括有計(jì)劃地健康普查（如測(cè)血壓、乳房檢查、胃鏡檢查、尿液檢查等），計(jì)劃免疫（預(yù)防免疫接種等）和健康教育。會(huì)診和轉(zhuǎn)診記錄特殊檢查等記錄將實(shí)驗(yàn)檢查等結(jié)果登記或粘貼以利備查。保健記錄（1）老年保健適用于60歲以上的老年人。（2）兒童保健適用于7歲以下的兒童。（3）婦女保健適用于20歲以上的未婚女性。本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分家庭健康檔案（1）家庭基本資料：家庭基本資料包括家庭住址、人數(shù)及每個(gè)人基本資料，建檔醫(yī)生和護(hù)土姓名，建檔日期等。（2）家系圖：家系圖以繪圖的方式表示家庭結(jié)構(gòu)及各成員的健康和社會(huì)資料，是簡(jiǎn)明的家庭綜合資料，其使用符號(hào)有一定的格式。（3）家庭衛(wèi)生保健記錄：記錄家庭環(huán)境的衛(wèi)生狀況、居住條件、生活起居方式，是評(píng)價(jià)家庭功能、確定健康狀況的參考資料。（4）家庭評(píng)估資料：包括對(duì)家庭結(jié)構(gòu)、功能、家庭生活周期等的評(píng)價(jià)。本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分需要進(jìn)行家庭評(píng)估的狀況1、病患頻頻地因非特異性的癥狀來(lái)求診：如頭痛、背痛、腹痛、疲勞、失眠等，特別是沒(méi)有器質(zhì)性病變的時(shí)間。2、過(guò)度利用醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)（資源利用過(guò)度）或每個(gè)家庭成員都經(jīng)常就診。3、處理慢性病時(shí)遭遇難題，如高血壓維持藥物的順從性不佳，糖尿病及嚴(yán)重氣喘發(fā)作頻繁等。4、“漣漪”效應(yīng)（rippleeffect）:不同的成員出現(xiàn)同樣的嚴(yán)重疾病的癥狀或家中接連出現(xiàn)嚴(yán)重的疾病。本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分5、情緒及行為方面的問(wèn)題。6、配偶間的問(wèn)題（婚姻及性問(wèn)題）。7、“代罪羔羊”或“三角關(guān)系”(triangulation),即將家中未解決的壓力以情緒轉(zhuǎn)移的狀況移至家庭中成員。如小孩。8、與生活方式及環(huán)境因素有因果關(guān)系的疾病，如酒精性肝病、情緒性消化道潰瘍等。9、促進(jìn)健康與預(yù)防疾病的活動(dòng)，包括預(yù)防接種、遺傳咨詢(xún)及營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)等。10、家庭發(fā)展階段因預(yù)期問(wèn)題而產(chǎn)生的焦慮，如嬰兒的誕生及照顧、青春期、中年危機(jī)、空巢癥候群等。11、危機(jī)。包括喪失家庭成員、失業(yè)、意外、死亡、戰(zhàn)爭(zhēng)、分離等。本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分家庭功能的APGAR問(wèn)卷

A：Adaptation（適應(yīng)度），即家庭面臨危機(jī)或壓力時(shí)，內(nèi)在與外在資源的使用情況，以及使用后解決問(wèn)題的力度。

P：Partnership（合作度），指家庭成員對(duì)問(wèn)題的決定權(quán)以及責(zé)任的共享情況。

G：Growing（發(fā)展?fàn)顩r），即家庭成員間經(jīng)過(guò)相互支持而達(dá)到生理、心理和社會(huì)適應(yīng)方面的成熟與自我實(shí)現(xiàn)。

A：Affection（感情問(wèn)題），指家庭各成員間相互關(guān)愛(ài)的狀況和程度。

R：Resolve（親密度），是用來(lái)代表家庭成員彼此間享受共同的時(shí)間、空間和經(jīng)濟(jì)資源的承諾（commitment）。本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分社區(qū)健康檔案基本內(nèi)容社區(qū)基本資料。社區(qū)衛(wèi)生資源。居民健康狀況和評(píng)價(jià)。本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分2．社區(qū)健康狀況評(píng)估預(yù)測(cè)健康管理評(píng)估專(zhuān)家組根據(jù)以上信息可以準(zhǔn)確有效地評(píng)估出社區(qū)居民目前的健康狀況及在未來(lái)5-10年內(nèi)相關(guān)患慢性病的危險(xiǎn)程度、發(fā)展趨勢(shì)及與其相關(guān)的危險(xiǎn)因素，并確定個(gè)人處于“健康”、“亞健康”、“高風(fēng)險(xiǎn)”以及“患病”的狀態(tài)。本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分實(shí)際年齡評(píng)價(jià)年齡增長(zhǎng)年齡本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分3．社區(qū)健康管理保護(hù)第一是設(shè)計(jì)健康指導(dǎo)方案，由健康管理專(zhuān)家根據(jù)社區(qū)居民的健康及疾病狀況，提供針對(duì)性的健康指導(dǎo)建議，并為社區(qū)居民定期制定個(gè)性化健康處方，以郵件或短信的形式定期發(fā)送，幫助社區(qū)居民建立合理而健康的生活方式。第二是跟蹤與干預(yù)服務(wù)，對(duì)于參加“跟蹤與干預(yù)服務(wù)”的社區(qū)個(gè)人，要提供健康狀況跟蹤與干預(yù)服務(wù)。通過(guò)短信、電話(huà)、互聯(lián)網(wǎng)以及郵件來(lái)跟蹤個(gè)人執(zhí)行健康管理計(jì)劃的狀況，并定期進(jìn)行重復(fù)評(píng)估，給個(gè)人提供最新的改善結(jié)果。對(duì)于沒(méi)有執(zhí)行的個(gè)人，將與個(gè)人長(zhǎng)期聯(lián)系，進(jìn)行直接溝通與指導(dǎo)。本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分

健康管理服務(wù)流程健康監(jiān)測(cè)健康評(píng)估健康指導(dǎo)健康干預(yù)1健康需求分析2信息收集3信息管理4信息分析與利用5監(jiān)測(cè)方案制定與實(shí)施1健康篩選2評(píng)估分析3風(fēng)險(xiǎn)管理1健康咨詢(xún)2跟蹤隨訪(fǎng)3健康教育4健康維護(hù)

1制定干預(yù)計(jì)劃2實(shí)施干預(yù)并監(jiān)控3干預(yù)效果評(píng)估本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第45頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分4．社區(qū)健康管理可持續(xù)發(fā)展通過(guò)以上全面系統(tǒng)的健康管理服務(wù)，幫助社區(qū)居民改善其不健康生活方式，降低危險(xiǎn)因素，從而有效地預(yù)防疾病并改善自己的健康。同時(shí)進(jìn)行有效反饋，將健康保護(hù)做到最好，全面提升社區(qū)居民健康水平。本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第46頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分（四）社區(qū)健康管理的人力資源培養(yǎng)1．社區(qū)健康管理人力資源的培訓(xùn)原則社區(qū)健康管理人力資源的培訓(xùn)原則應(yīng)該是：（1）按照衛(wèi)生部的培養(yǎng)資質(zhì)要求；（2）沒(méi)有就業(yè)的后顧之憂(yōu)；（3）應(yīng)該和當(dāng)前的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作聯(lián)合在一起。本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第47頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分2．社區(qū)健康管理人力資源培訓(xùn)來(lái)源首先是當(dāng)前正在從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員，包括全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士；另外，從事健康管理的人員可以從事培訓(xùn)；第三對(duì)在健康體檢中心的工作人員可以培訓(xùn)。3．社區(qū)健康管理人力資源培訓(xùn)的政策支持首先領(lǐng)導(dǎo)要支持，如果在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展培訓(xùn)，中心在經(jīng)費(fèi)和時(shí)間方面要給予支持；其次國(guó)家級(jí)培養(yǎng)機(jī)構(gòu)要不斷完善培養(yǎng)機(jī)構(gòu)的體制和機(jī)制；第三是今后逐漸實(shí)施社區(qū)健康管理人力資源培訓(xùn)的行業(yè)化管理。本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第48頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分第二部分——社區(qū)慢性病防治本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第49頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分一、概念社區(qū)慢性病綜合防治規(guī)劃是依據(jù)現(xiàn)代衛(wèi)生管理理論、以保護(hù)和增進(jìn)社區(qū)人群健康為目的，針對(duì)社區(qū)內(nèi)影響居民健康的主要慢性非傳染性疾病和優(yōu)先解決的健康問(wèn)題，規(guī)劃和配置社區(qū)的社會(huì)資源和衛(wèi)生資源，明確綜合防治的基本步驟、基本措施、實(shí)施和評(píng)價(jià)方法的決策程序和工作流程。本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第50頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分二、理論和實(shí)踐基礎(chǔ)1、世界衛(wèi)生組織于1988年9月12～14日在日內(nèi)瓦召開(kāi)了“非傳染病社區(qū)一體化預(yù)防規(guī)劃”的全球顧問(wèn)小組會(huì).會(huì)議決定,根據(jù)1985年世界衛(wèi)生大會(huì)的決議,為了加強(qiáng)非傳染疾病預(yù)防的社區(qū)衛(wèi)生研究,開(kāi)始在部分國(guó)家和地區(qū)實(shí)施“非傳染病社區(qū)一體化預(yù)防規(guī)劃”(IntegratedProgramofCommunityHealthonNon—CommunicableDiseasPrevention.簡(jiǎn)稱(chēng)INTERHEALTH———“一體化社區(qū)預(yù)防”).本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第51頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分2、國(guó)內(nèi)(1)政策依據(jù)。中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定提出的：改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)?；鶎有l(wèi)生機(jī)構(gòu)要以社區(qū)和家庭為服務(wù)對(duì)象，開(kāi)展疾病預(yù)防、常見(jiàn)病與多發(fā)病的診治、醫(yī)療與傷殘康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)和婦女兒童與老年人和殘疾人保健等工作”，這是制定規(guī)劃的重要政策依據(jù)。本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第52頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分(2)理論依據(jù)。社會(huì)醫(yī)學(xué)和社區(qū)醫(yī)學(xué)是制定規(guī)劃的重要理論依據(jù)，針對(duì)影響健康的行為和生活方式因素、環(huán)境因素、生理因素和醫(yī)療保健因素，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的指導(dǎo)下，以大衛(wèi)生的觀(guān)點(diǎn)規(guī)劃社區(qū)服務(wù)，針對(duì)現(xiàn)代化社會(huì)影響人群健康因素進(jìn)行綜合性干預(yù)。世界衛(wèi)生組織提出的21世紀(jì)人人享有衛(wèi)生保健策略和西太區(qū)提出的健康新地平線(xiàn)也是指導(dǎo)規(guī)劃的重要理論依據(jù)。(3)經(jīng)驗(yàn)。有成效。(4)社區(qū)診斷的結(jié)果。影響社區(qū)影響居民健康狀況的主要是慢性非傳染性疾病。本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第53頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分三、運(yùn)作（一）明確慢性病綜合防治規(guī)劃的目標(biāo)1、規(guī)劃的近期目標(biāo)：一般為年度目標(biāo)或雙年度目標(biāo)，從規(guī)劃正式實(shí)施開(kāi)始算起。近期目標(biāo)往往是知識(shí)、態(tài)度和行為的改變。如吸煙率由基線(xiàn)的下降幅度、合理食用食鹽的家庭比例、社區(qū)健康活動(dòng)的參與人數(shù)等。對(duì)于大多數(shù)慢性非傳染性疾病來(lái)講，社區(qū)綜合干預(yù)不會(huì)在一兩年內(nèi)產(chǎn)生生物學(xué)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)的明顯變化，故不宜采用諸如嬰兒死亡率、糖尿病發(fā)病率、高血壓發(fā)病率、腦卒中發(fā)病率等指標(biāo)。本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第54頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分2、規(guī)劃的中期目標(biāo)一般為5年目標(biāo)，也稱(chēng)為核心目標(biāo)或關(guān)鍵目標(biāo)，因?yàn)橐恍┫嚓P(guān)的生物學(xué)指標(biāo)在干預(yù)5年后應(yīng)該出現(xiàn)有意義的變化。中期目標(biāo)往往以生物學(xué)指標(biāo)和行為學(xué)指標(biāo)為主要的評(píng)價(jià)依據(jù)。同樣，中期目標(biāo)也要求可測(cè)量性，并與干預(yù)措施存在因果關(guān)系。絕大部分中期目標(biāo)的評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)該具有基線(xiàn)數(shù)據(jù)。由于指標(biāo)的變化往往不僅僅是干預(yù)的結(jié)果，因此評(píng)價(jià)中期目標(biāo)時(shí)有必要設(shè)立對(duì)照組。本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第55頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分3、規(guī)劃的長(zhǎng)期目標(biāo)一般為10～20年，主要針對(duì)干預(yù)措施對(duì)人群健康的總體狀況的影響。長(zhǎng)期目標(biāo)往往是宏觀(guān)社會(huì)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)和人口素質(zhì)指標(biāo)，如平均預(yù)期壽命、嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率、疾病別死亡率、去殘疾期望壽命等。本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第56頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分（二）明確社區(qū)干預(yù)的目標(biāo)人群及其特征1、通過(guò)社區(qū)診斷，我們應(yīng)該對(duì)明確了主要衛(wèi)生問(wèn)題和優(yōu)先解決的健康問(wèn)題，在此基礎(chǔ)上就可以確定目標(biāo)人群了。（重大、范圍大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)）要有識(shí)別目標(biāo)人群的方法，而且目標(biāo)人群要能對(duì)干預(yù)作出反應(yīng)。如如明確了高鹽飲食是主要危險(xiǎn)行為，明確了家庭主婦是目標(biāo)人群，但如果主婦們的文化素質(zhì)太低，可能干預(yù)不會(huì)起到應(yīng)用的效果。本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第57頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分一旦確定了目標(biāo)人群，就有必要對(duì)當(dāng)?shù)氐哪繕?biāo)人群的特征進(jìn)行分析。比如目標(biāo)人群是學(xué)生，就要分析學(xué)生在家長(zhǎng)在場(chǎng)和不在場(chǎng)的情況下的心理活動(dòng)是否一樣，在涉及到隱私問(wèn)題上學(xué)生是否與家長(zhǎng)存在代溝問(wèn)題，涉及到性別問(wèn)題和同學(xué)之間秘密時(shí)，是不是回避家長(zhǎng)，學(xué)生的學(xué)業(yè)是否過(guò)重，有沒(méi)有精力參與健康促進(jìn)活動(dòng)等。為了確保干預(yù)措施涉及得當(dāng)，符合當(dāng)?shù)氐奈幕L(fēng)俗習(xí)慣，符合目標(biāo)人群的心理接受能力，滿(mǎn)足目標(biāo)人群的需求，有必要請(qǐng)目標(biāo)人群的代表參與到規(guī)劃的制定過(guò)程中來(lái)，與他們座談一些雙方都感興趣的問(wèn)題，在談話(huà)過(guò)程中得到啟發(fā)。本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第58頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分社區(qū)慢性病管理監(jiān)測(cè)人群自我維護(hù)跟蹤教育醫(yī)療常規(guī)管理健康維護(hù)/增值服務(wù)人群個(gè)性化健康維護(hù)服務(wù)醫(yī)療資源的調(diào)用自費(fèi)的比例較高疾病管理/個(gè)案管理人群慢性疾病為主，加上常見(jiàn)慢性癥候，如哮喘等多和保險(xiǎn)合作生活方式干預(yù)人群專(zhuān)項(xiàng)健康干預(yù)服務(wù)流程化管理管理人群人群篩選起始人群目標(biāo)人群個(gè)性化篩選健康評(píng)估/人群分類(lèi)方法本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第59頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分（三）確定主要衛(wèi)生問(wèn)題的影響因素和可干預(yù)因素確定影響因素與確定主要健康問(wèn)題一樣，應(yīng)該在工作小組中達(dá)成共識(shí)。影響因素可以分成三種類(lèi)型，①動(dòng)機(jī)因素，是個(gè)體的主觀(guān)因素，包括態(tài)度，信念，價(jià)值觀(guān)，知識(shí)等。②促成因素，是個(gè)體和環(huán)境促進(jìn)某種行為形成的因素。③激勵(lì)因素，是激勵(lì)行為的維持、發(fā)展或減弱的因素。本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第60頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分各種因素均對(duì)行為有正向作用和反向作用兩種，在設(shè)計(jì)規(guī)劃時(shí)要對(duì)各種因素進(jìn)行列表分析——SWOT分析SWOT減少疾病增進(jìn)健康認(rèn)識(shí)激勵(lì)問(wèn)題世界重視國(guó)家重視疾病的嚴(yán)重程度和經(jīng)濟(jì)、疾病、觀(guān)念的挑戰(zhàn)本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第61頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分（四）擬定社區(qū)綜合防治的策略慢性病的社區(qū)防治策略可以分成三種，教育策略、社會(huì)政策和改善環(huán)境。教育策略包括信息交流和技能培訓(xùn)，通過(guò)各種傳媒、小組討論、宣傳資料、視聽(tīng)資料、專(zhuān)題講座等方式進(jìn)行培訓(xùn)；通過(guò)技能講座、有獎(jiǎng)競(jìng)賽、觀(guān)摩學(xué)習(xí)、示范家庭和學(xué)校等方式進(jìn)行技能培訓(xùn)。社會(huì)政策包括政策和法規(guī)，也包括學(xué)校等單位的正式和非正式的規(guī)定。環(huán)境政策包括改變物理環(huán)境和社會(huì)環(huán)境，如設(shè)立無(wú)煙區(qū)屬于物理環(huán)境策略，獎(jiǎng)勵(lì)戒煙學(xué)生屬于社會(huì)環(huán)境策略。慢性病社區(qū)綜合防治的地點(diǎn)可以分成五種，教育機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、工作場(chǎng)所、公共社區(qū)、居民家庭。各種地點(diǎn)具有不同的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)干預(yù)措施的特征有重點(diǎn)地選擇地點(diǎn)。本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第62頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分（五）確定干預(yù)的結(jié)構(gòu)表格、工作方式和工作量干預(yù)結(jié)構(gòu)表格是上述三種干預(yù)策略與五類(lèi)干預(yù)場(chǎng)所的交叉表格。在每個(gè)交叉表的格子里填寫(xiě)上各種活動(dòng)的名稱(chēng)。由于每項(xiàng)活動(dòng)都具有獨(dú)特的工作方式和工作量，涉及到的參與人員也不一樣，因此，要明確每項(xiàng)活動(dòng)的負(fù)責(zé)單位、人員和工作量，以便在規(guī)劃中尋找適當(dāng)?shù)呢?fù)責(zé)人，招募足夠的具體工作人員，并能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成工作。要將各項(xiàng)活動(dòng)逐一細(xì)化成為工作計(jì)劃，具體到工作的負(fù)責(zé)人，以及活動(dòng)各階段的開(kāi)始和完成日期。本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第63頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分（六）確定綜合防治規(guī)劃的預(yù)算規(guī)劃預(yù)算是規(guī)劃的重要內(nèi)容，因?yàn)榉乐喂ぷ魇欠衲馨凑沼?jì)劃進(jìn)行，在一定程度上取決于項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)預(yù)算是否合理和可行。這種經(jīng)濟(jì)可行性在有的時(shí)候會(huì)起到關(guān)鍵的作用。在大多數(shù)情況下，經(jīng)費(fèi)的數(shù)額是事先確定的，如果經(jīng)費(fèi)開(kāi)銷(xiāo)的計(jì)劃超出了實(shí)際可能，就要削減干預(yù)的活動(dòng)數(shù)量，使之可行。本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第64頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分（七）確定社區(qū)綜合防治規(guī)劃的信息系統(tǒng)信息系統(tǒng)是綜合防治的決策支持系統(tǒng)。社區(qū)綜合防治的本底如何，進(jìn)展過(guò)程是否順利，是否需要調(diào)整計(jì)劃，干預(yù)的強(qiáng)度是否符合要求，KAP的改變程度如何，居民的健康狀況有什么變化，各種目標(biāo)是否已經(jīng)達(dá)到或存在怎樣的距離等問(wèn)題，都需要信息系統(tǒng)在綜合防治工作一開(kāi)始就有計(jì)劃地收集、整理和保存有關(guān)信息資料，并在需要的時(shí)候向組織者提供有關(guān)信息，支持活動(dòng)的順利進(jìn)行，保證在項(xiàng)目總結(jié)評(píng)估階段能提供出真實(shí)完整的信息資料。本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第65頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分（八）規(guī)劃的撰寫(xiě)、可行性論證和調(diào)整在完成上述工作后，就可以著手撰寫(xiě)規(guī)劃了。規(guī)劃的設(shè)計(jì)過(guò)程是一個(gè)統(tǒng)管全局的過(guò)程。在規(guī)劃出臺(tái)前，一定要進(jìn)行可行性論證，包括政策可行性、經(jīng)濟(jì)可行性、技術(shù)可行性和群眾響應(yīng)可行性。論證中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要進(jìn)行重點(diǎn)修改。在規(guī)劃實(shí)施過(guò)程中，也要通過(guò)過(guò)程評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)規(guī)劃進(jìn)行不斷的補(bǔ)充和完善，以保證規(guī)劃目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)。本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第66頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分四、案例社區(qū)高血壓、糖尿病綜合健康本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第67頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分（一）工作目標(biāo)

1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第68頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立**區(qū)疾控中心管理、評(píng)價(jià)，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）隨訪(fǎng)管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計(jì)算機(jī)檔案檔案管理系統(tǒng)。

本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第69頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分（二）建檔工作目標(biāo)

1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線(xiàn)調(diào)查率大于40%；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪(fǎng)記錄、治療記錄及健康教育記錄。本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第70頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分（三）高血壓工作目標(biāo)

1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名；

2、對(duì)至少20名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥60%；

3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名；

4、高危人群每年至少測(cè)1次血壓得比例達(dá)50%；

5、對(duì)高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià)；

6、35歲以上居民3年至少測(cè)1次血壓得比例達(dá)60%；

7、居民高血壓防治知識(shí)知曉率達(dá)60%。本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第71頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分（四）糖尿病工作目標(biāo)

1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名；

2、至少對(duì)其中15名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率到60%；

3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名，每年至少測(cè)1次血糖的比例達(dá)40%；

4、高危人群防治知識(shí)知曉率達(dá)60%；

5、對(duì)高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評(píng)價(jià)。

本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第72頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分（五）實(shí)施計(jì)劃

建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和工作制度；對(duì)社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

1、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，對(duì)今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。建立慢性病報(bào)告工作制度，責(zé)任落實(shí)到人。

本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第73頁(yè)；編輯于星期二\3點(diǎn)59分2、高血壓、糖尿病的管理

（１）高血壓、糖尿病的檢出

利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

（2）高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患