第七十三章骨腫瘤

WHO2002年骨腫瘤分類(907)成骨性腫瘤成軟骨性腫瘤骨巨細胞瘤骨髓瘤脈管腫瘤其他結(jié)締組織腫瘤未分化腫瘤瘤樣病變本文檔共37頁；當前第1頁；編輯于星期三\9點23分骨與軟組織腫瘤骨骼細胞和骨腫瘤細胞可以互相轉(zhuǎn)換，是由于他們都來源于胚胎的間葉細胞。來源于上皮細胞——稱之為“癌”來源于間葉細胞——稱之為“瘤”

“骨癌”————大錯特錯本文檔共37頁；當前第2頁；編輯于星期三\9點23分發(fā)病情況1.骨腫瘤發(fā)病率約為3-6例/10萬人口；

2.骨腫瘤占全身腫瘤的2-5%；

3.原發(fā)良性腫瘤比惡性多見；

4.兒童和青少年以骨軟骨方面，軟骨瘤，骨肉瘤多

見，成年人以骨巨細胞瘤多見，中老年人以轉(zhuǎn)移

瘤和纖維肉瘤多見；

5.部位多見于長骨的干骺端，膝關(guān)節(jié)附近與肱骨

上端，骨骺多不變化，轉(zhuǎn)移瘤則以脊柱，骨盆多

見，膝，肘以下單見。

6.男性，女性差別不大。本文檔共37頁；當前第3頁；編輯于星期三\9點23分病因發(fā)生因素：環(huán)境因素、化學因素、烷化劑、亞硝胺、吸煙、物理因素、電離輻射、紫外線、疤痕、創(chuàng)傷、生物、寄生蟲、病毒。機體：遺傳、內(nèi)分泌、免疫、營養(yǎng)、精神。本文檔共37頁；當前第4頁；編輯于星期三\9點23分發(fā)病率

男=女，骨軟骨瘤、骨肉瘤青少年為高峰期，骨巨細胞瘤20-40歲，中老年人以轉(zhuǎn)移瘤。部位：膝部、干骺端、肱骨上端，橈骨下端良性腫瘤多于惡性，發(fā)病率3-6/10萬，約占全身腫瘤6%。本文檔共37頁；當前第5頁；編輯于星期三\9點23分臨床表現(xiàn)

既往病史、乙肝、血吸蟲、吸煙、癌病史。1.疼痛與壓痛2.局部腫塊與腫脹3.功能障礙和壓迫癥狀。4.X線破壞：病理性骨折晚期惡性腫瘤：貧血、消瘦、食欲不振、體重下降、低熱、全身癥狀。骨腫瘤的診治目前仍存在：復雜性、多變性、難治性。本文檔共37頁；當前第6頁；編輯于星期三\9點23分本文檔共37頁；當前第7頁；編輯于星期三\9點23分診斷

臨床、影像學、病理學三結(jié)合。1.影像學：X線正側(cè)位，好發(fā)部位，年齡、基本X線表現(xiàn)：破壞、溶骨、成骨、囊性變、溶冰、蟲蝕狀、蠶食狀，篩孔狀、絮狀、斑片、菜花。骨膜反應、蔥皮、日光、放射。軟組織腫塊：肺部轉(zhuǎn)移。CT、MRI、DSA毗鄰關(guān)系，血供情況，腰椎、脊柱，骨盆、關(guān)節(jié)內(nèi)破壞情況。放射性同位素：轉(zhuǎn)移性，良性、惡性區(qū)別。本文檔共37頁；當前第8頁；編輯于星期三\9點23分骨腫瘤與X線病理有些腫瘤產(chǎn)生類骨或腫瘤骨稱為反應骨，

在X線片上表現(xiàn)為高密度區(qū)。成骨性

有些在X線片上表現(xiàn)為低密度區(qū)溶骨性本文檔共37頁；當前第9頁；編輯于星期三\9點23分骨腫瘤的基本X線表現(xiàn)骨腫瘤本身不造成骨破壞，而是刺激了破骨細胞生長，分泌多量酸性磷酸酶造成骨破壞。

骨破壞軟骨破壞腫瘤骨瘤軟骨骨膜反應殘留骨軟組織陰影

本文檔共37頁；當前第10頁；編輯于星期三\9點23分骨膨脹性改變囊性膨脹性病變本文檔共37頁；當前第11頁；編輯于星期三\9點23分

軟骨破壞本文檔共37頁；當前第12頁；編輯于星期三\9點23分

瘤軟骨本文檔共37頁；當前第13頁；編輯于星期三\9點23分

骨膜反應本文檔共37頁；當前第14頁；編輯于星期三\9點23分軟組織陰影動脈瘤樣骨囊腫本文檔共37頁；當前第15頁；編輯于星期三\9點23分單發(fā)病變和多發(fā)病變本文檔共37頁；當前第16頁；編輯于星期三\9點23分病理穿刺切開式活檢，第一手資料切除式活檢，直徑5cm以下?；灒貉?、AKP、本周氏蛋白、骨髓穿刺、分子生物學、細胞生物學。本文檔共37頁；當前第17頁；編輯于星期三\9點23分活檢細胞學穿刺；穿刺取芯活檢：適用脊柱，骨盆，關(guān)節(jié)深部，溶骨性破壞區(qū)；切除式活檢，小于5cm腫瘤；切開式活檢，切口設計，多部位取材，觀察形態(tài)；提倡主刀醫(yī)師親自活檢；快速冰凍，普通石蠟切片，特殊染色，免疫組化；必要時多科會診，病理討論。本文檔共37頁；當前第18頁；編輯于星期三\9點23分治療

保生命、留肢體、求功能

本文檔共37頁；當前第19頁；編輯于星期三\9點23分外科分期分級

分級（gradeG）G0良性、G1低度惡性、G2高度惡性外科區(qū)域（territoryT）：T0囊內(nèi)、T1間室內(nèi)、T2間室外。遠處轉(zhuǎn)移（metastastsisM）：M0無轉(zhuǎn)移，M1轉(zhuǎn)移。本文檔共37頁；當前第20頁；編輯于星期三\9點23分手術(shù)界限

囊內(nèi)手術(shù)：刮除植骨，截肢。邊緣手術(shù)：在反應區(qū)——囊外，邊緣整塊切除，邊緣截肢。廣泛手術(shù)根治手術(shù)。本文檔共37頁；當前第21頁；編輯于星期三\9點23分惡性骨腫瘤的治療依據(jù)（910）分期分級部位轉(zhuǎn)移治療要求ⅠAG1T1M0廣泛手術(shù)：廣泛局部切除；ⅠBG1T2M0廣泛手術(shù)：截肢ⅡAG2T1M0根治手術(shù)：根治性整塊切除加其他治療；ⅡBG2T2M0根治手術(shù)：根治性截肢加其他治療ⅢAG1-2T1M1肺轉(zhuǎn)移灶切除：根治性切除或姑息加其他治療；ⅢBG1-2T2M1肺轉(zhuǎn)移灶切除：根治性解脫或姑息手術(shù)加其他治療。本文檔共37頁；當前第22頁；編輯于星期三\9點23分手術(shù)界限（910）類型切除范圍鏡下所見達到要求手術(shù)方法保肢截肢囊內(nèi)手術(shù)在病灶內(nèi)腫瘤限于邊緣囊內(nèi)刮除囊內(nèi)截肢邊緣手術(shù)在反應區(qū)-囊外反應組織+/-微衛(wèi)星腫瘤邊緣整塊切除邊緣截肢廣泛手術(shù)超越反應區(qū)，經(jīng)正常組織正常組織+/-“跳躍病灶”廣泛整塊切除廣泛經(jīng)骨截肢根治手術(shù)正常組織-間室外正常組織根治整塊切除根治解脫本文檔共37頁；當前第23頁；編輯于星期三\9點23分保肢手術(shù)適應征

主要血管神經(jīng)未侵犯年齡輕軟組織條件好病程相對較短，而惡性度低。保肢手術(shù)的重建方法；人工關(guān)節(jié)，骨水泥填充，瘤段滅活再植

本文檔共37頁；當前第24頁；編輯于星期三\9點23分治療手術(shù)：保肢，廣泛局部切除，根治手術(shù)，截肢?；煟喝怼⑿g(shù)前、術(shù)后、4-6次，阿霉素、順鉑、甲氨喋呤。放療：局部，鼻咽癌，淋巴瘤。免疫、栓塞、灌注、中草藥。本文檔共37頁；當前第25頁；編輯于星期三\9點23分第二節(jié)良性骨腫瘤（911）二:骨軟骨瘤，反關(guān)節(jié)生長，骨性基底，軟骨帽蓋，纖維包膜.本文檔共37頁；當前第26頁；編輯于星期三\9點23分第三節(jié)骨巨細胞瘤（913）２０—４０成人(３/４),１０歲以下兒童罕見股骨下端最多見，其次為脛骨上端及撓骨下端，三處占全部骨巨細胞瘤的６０—７０％

病灶位于骨端，鄰關(guān)節(jié)面（不累及骨骺的骨的巨細胞瘤診斷基本不存立）。病灶延伸至骨突內(nèi)。X線特點:溶骨性.膨脹性,偏心性,皂泡樣改變.本文檔共37頁；當前第27頁；編輯于星期三\9點23分骨巨細胞瘤本文檔共37頁；當前第28頁；編輯于星期三\9點23分一.骨肉瘤多見于10-25歲青少年，好發(fā)于長骨干骺端，膝部附近占50%，早期癥狀為疼痛，進行性加重，夜間重，局部腫脹逐漸加重，壓痛明顯，可有皮溫升高，淺表靜脈怒張.全身表現(xiàn)為消瘦、貧血.X線片顯示干骺端骨質(zhì)破壞，可有Codman三角和日光放射陰影骨膜反應。軟組織腫塊，瘤骨形成。本文檔共37頁；當前第29頁；編輯于星期三\9點23分骨肉瘤本文檔共37頁；當前第30頁；編輯于星期三\9點23分本文檔共37頁；當前第31頁；編輯于星期三\9點23分四:尤文氏肉瘤：好發(fā)青少年骨干，發(fā)熱，以小圓細胞含糖原為特征的惡性腫瘤。六;骨髓瘤：好發(fā)于青壯年男性，本周氏蛋白尿，骨髓中大量漿細胞，疼痛，軟組織腫塊。網(wǎng)織內(nèi)皮細胞增生癥：嗜伊紅性肉芽腫：嗜酸性細胞髓內(nèi)增生，扁平椎，兒少、孤立或多骨溶骨邊清病理骨折漢-柯-薛?。℉and-christian-sehieler）：嬰兒、兒童、顱骨變形，尿崩，內(nèi)分泌多，偏后。勒-雪病（Letterer-Siwe），扁閏骨，白細胞缺乏的網(wǎng)織增生癥，與上述相似。本文檔共37頁；當前第32頁；編輯于星期三\9點23分

尤文氏肉瘤

多發(fā)性骨髓瘤本文檔共37頁；當前第33頁；編輯于星期三\9點23分第五節(jié)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤

經(jīng)血循與淋巴轉(zhuǎn)移為主.以脊柱為中軸,很少超過肘,膝.臨床以腫瘤史,頑固性疼痛,骨破壞,消瘦等表現(xiàn)多見.X線以溶骨性破壞為主,亦可見成骨破壞或混合性破壞.MRI與放射性骨掃描早期敏感.治療