甲狀腺疾病規(guī)范化診治

本文檔共64頁；當前第1頁；編輯于星期二\17點39分甲狀腺疾病各種原因?qū)е录谞钕俚牟±砩砀淖?。形態(tài)：腫大、萎縮功能：主要表現(xiàn)為亢進、減退或正常。部位：原發(fā)性、繼發(fā)性。本文檔共64頁；當前第2頁；編輯于星期二\17點39分內(nèi)容1、甲狀腺功能亢進癥2、自身免疫性甲狀腺疾病本文檔共64頁；當前第3頁；編輯于星期二\17點39分第一節(jié)甲狀腺功能亢進癥本文檔共64頁；當前第4頁；編輯于星期二\17點39分甲狀腺功能亢進癥概念甲狀腺功能亢進癥：簡稱甲亢，指甲狀腺組織增生、功能增強、產(chǎn)生和分泌甲狀腺激素過多所引起的甲狀腺毒癥，表現(xiàn)為高代謝癥群。本文檔共64頁；當前第5頁；編輯于星期二\17點39分

甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）：任何原因引起血循環(huán)中甲狀腺激素過多，導(dǎo)致臨床高代謝綜合癥。包括甲亢及非甲亢(破壞性甲狀腺毒癥)。甲狀腺激素合成↑——甲亢僅甲狀腺激素釋放↑——非甲亢鑒別：131I攝取率本文檔共64頁；當前第6頁；編輯于星期二\17點39分甲狀腺毒癥的常見原因甲亢（131I攝取↑）

Graves病新生兒甲亢毒性甲狀腺腺瘤毒性多結(jié)節(jié)甲腫甲狀腺癌垂體TSH瘤或增生hCG分泌瘤碘甲亢

非甲亢（131I攝↓）亞急性肉芽腫性甲狀腺炎亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎慢性淋巴細胞性甲狀腺炎放射性甲炎產(chǎn)后甲狀腺炎外源性TH異位甲狀腺激素產(chǎn)生(卵巢甲狀腺腫)本文檔共64頁；當前第7頁；編輯于星期二\17點39分Graves病GD是甲亢中最常見的病因（80%—85%），多見于中年女性，男：女=1：4—6，是自身免疫性甲狀腺病之一。本文檔共64頁；當前第8頁；編輯于星期二\17點39分GD的病因和發(fā)病機制（一）

GD是自身免疫性疾病，病因和發(fā)病機制未明。1、免疫功能異常抑制性T淋巴細胞功能↓→輔助T淋巴細胞致敏→B淋巴細胞產(chǎn)生甲狀腺自身抗體。TRAb：興奮型——TSAb,TGSAb封閉型——TSBAb,TGBAb本文檔共64頁；當前第9頁；編輯于星期二\17點39分GD的病因和發(fā)病機制（二）2、遺傳因素；部分有家族史同卵雙生相繼發(fā)病達30%~60%國人中HLA-BW46、B5為本病的相對危險因子

本文檔共64頁；當前第10頁；編輯于星期二\17點39分GD的病因和發(fā)病機制（三）3、環(huán)境因素

感染:分子模擬：感染因子具有與TSH受體相似的分子結(jié)構(gòu)感染因子直接作用于甲狀腺和T淋巴細胞感染因子誘導(dǎo)T淋巴細胞對自身組織起反應(yīng)

精神因素:直接或通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)間接作用于免疫系統(tǒng)本文檔共64頁；當前第11頁；編輯于星期二\17點39分GD的臨床表現(xiàn)

包括：1、甲狀腺毒癥表現(xiàn)：TH↑、交感神經(jīng)興奮性↑2、甲狀腺腫3、眼病自身免疫異常4、脛前粘液性水腫Graves眼病:少數(shù)病人僅有突眼（5%）——甲功正常的GD眼病，眼病的嚴重程度與甲亢程度無關(guān)本文檔共64頁；當前第12頁；編輯于星期二\17點39分

本文檔共64頁；當前第13頁；編輯于星期二\17點39分本文檔共64頁；當前第14頁；編輯于星期二\17點39分本文檔共64頁；當前第15頁；編輯于星期二\17點39分GD的診斷與鑒別診斷一、甲狀腺毒癥診斷：高代謝癥群、甲狀腺腫、實驗室檢查（FT3、FT4、sTSH）二、甲亢診斷：甲狀腺毒癥、甲狀腺區(qū)震顫或血管雜音、吸碘率、超聲三、GD診斷：1、甲亢成立，2、結(jié)合彌漫性甲腫、眼征，TRAb和TSAb陽性及其他自身抗體陽性，脛前粘液性水腫。本文檔共64頁；當前第16頁；編輯于星期二\17點39分GD的診斷標準1、甲亢診斷成立2、甲狀腺呈彌漫性腫大3、TRAb陽性4、其他甲狀腺自身抗體如TPOAB、TgAb陽性亦有提示作用5、浸潤性突眼6、脛前粘液性水腫具備前兩項者診斷即可成立，其他4項進一步支持診斷確立。本文檔共64頁；當前第17頁；編輯于星期二\17點39分鑒別診斷：TSH不降低——垂體TSH瘤、甲狀腺激素不敏感綜合征。131I攝↓——非甲亢的甲狀腺疾病如甲狀腺炎

本文檔共64頁；當前第18頁；編輯于星期二\17點39分GD的治療對臨床GD病人，目前尚無病因治療，在一般性治療基礎(chǔ)上根據(jù)病情選擇適宜治療方法，主要治療方法有：1、抗甲狀腺藥物治療——抑制甲狀腺激素合成2、手術(shù)治療——破壞甲狀腺組織，TH產(chǎn)生減少。3、放射性碘治療——同上4、介入拴塞治療——栓塞甲狀腺上動脈，血供減少本文檔共64頁；當前第19頁；編輯于星期二\17點39分一、一般治療休息：適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑營養(yǎng)：高營養(yǎng)、減少碘攝入量碘劑（復(fù)方碘化鈉）：僅在術(shù)前及甲狀腺危象時用。?受體阻斷劑：阻斷TH對心肌的興奮作用，阻斷外周組織T4向T3的轉(zhuǎn)化。妊娠慎用。支氣管哮喘禁用心得安，可用?1受體阻止劑。本文檔共64頁；當前第20頁；編輯于星期二\17點39分二、抗甲狀腺藥物治療臨床最常采用優(yōu)點：療效肯定、方便、經(jīng)濟、安全無創(chuàng)、不會導(dǎo)致永久性甲減缺點：療程長、復(fù)發(fā)率高、可有肝損害、粒細胞減低等一）作用機制抑制TH合成、TSAb生成、PTU在外周組織有抑制T4→T3轉(zhuǎn)化作用。本文檔共64頁；當前第21頁；編輯于星期二\17點39分抗甲狀腺藥物治療二）適應(yīng)癥：1、甲狀腺輕、中度腫大；2、病情輕、中度；3、青少年兒童（年齡20歲以下），孕婦、高齡；4、手術(shù)前或放射性碘治療前準備；5、術(shù)后復(fù)發(fā)。本文檔共64頁；當前第22頁；編輯于星期二\17點39分抗甲狀腺藥物治療三）常用的抗甲狀腺藥MMI(30-45mg/日)、半衰期長PTU(300-450mg/日)、半衰期相對短療程：療程12~18月，分3個階段病情控制階段（1~2月）減藥階段（2~6月）維持階段（6~18月）本文檔共64頁；當前第23頁；編輯于星期二\17點39分抗甲狀腺藥物治療四）副作用：一般副作用有皮疹，白細胞減少，關(guān)節(jié)痛，脫發(fā)，減藥或停藥，加用相關(guān)藥物，好轉(zhuǎn)后可小心試換另一種抗甲狀腺藥物。嚴重副作用：重度粒細胞缺乏，嚴重肝損害，狼瘡樣綜合癥，一旦發(fā)生立即停藥，并禁止再用此類藥物。本文檔共64頁；當前第24頁；編輯于星期二\17點39分三、放射性131I治療

治療機理：

131I被甲狀腺攝取后釋放?射線(組織內(nèi)射程2mm)，破壞甲狀腺組織。根據(jù)甲狀腺重量計算給131I劑量。病情重者需先用甲巰咪唑治療。迅速、簡便、安全、治愈率高、極少復(fù)發(fā)、費用低廉。本文檔共64頁；當前第25頁；編輯于星期二\17點39分放射性131I治療主要適用于：年齡25歲以上，中度甲亢長期藥物治療無效或停藥復(fù)發(fā)對抗甲狀腺藥物有嚴重不良反應(yīng)不愿或不能手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)合并甲亢心臟病或伴有其他心臟病本文檔共64頁；當前第26頁；編輯于星期二\17點39分放射性131I治療禁忌用于：妊娠哺乳婦女年齡＜25歲（已放寬）嚴重心、肝、腎功不全及活動性肺結(jié)核重度甲亢嚴重活動性突眼粒細胞缺乏并發(fā)癥：放射性甲狀腺炎（7～10天）、甲減、誘發(fā)甲亢危象、加重浸潤性突眼。本文檔共64頁；當前第27頁；編輯于星期二\17點39分四、手術(shù)治療主要適用于：甲狀腺重度腫大，尤其有壓迫癥狀胸骨后、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢長期藥物治療無效或停藥復(fù)發(fā)或有嚴重不良反應(yīng)不愿長期服藥或131I治療本文檔共64頁；當前第28頁；編輯于星期二\17點39分手術(shù)治療禁忌用于：嚴重浸潤性突眼合并較嚴重心、肝、腎、肺疾患，全身狀況差妊娠早期及晚期術(shù)前準備:ATD、術(shù)前1周加用復(fù)方碘液手術(shù)并發(fā)癥：甲旁減、喉返神經(jīng)損傷、甲減本文檔共64頁；當前第29頁；編輯于星期二\17點39分介入栓塞治療近年應(yīng)用于臨床的新方法,1994年國外首例報道,我國1997年始用于臨床方法:經(jīng)股動脈將導(dǎo)管送入甲狀腺上動脈,緩慢注入與造影劑相混合的栓塞劑,直至血流基本阻斷.可放置羅圈以防復(fù)發(fā).栓塞完畢后再注入造影劑,若造影劑受阻即表示栓塞成功.栓塞面積達80%~90%本文檔共64頁；當前第30頁；編輯于星期二\17點39分亞臨床甲亢定義:FT3、FT4正常，TSH降低，不伴或伴有輕微的甲亢癥狀，亞甲亢發(fā)展為臨床甲亢的比例較大。病因：GD、結(jié)節(jié)性甲腫、甲狀腺自主高功能腺瘤等、甲狀腺炎、甲狀腺激素替代治療。本文檔共64頁；當前第31頁；編輯于星期二\17點39分不良結(jié)果1、對心血管影響：全身血管張力下降，心率增快、室上性心動過速、房顫、心輸出量增加、心肌收縮和舒張功能減退等。2、加重骨質(zhì)疏松、病理性骨折的發(fā)生率。3、老年性癡呆的危險性增加。本文檔共64頁；當前第32頁；編輯于星期二\17點39分治療：1、對于TSH在0.1-0.3mu/L的患者可不予治療，2-3個月后復(fù)查甲狀腺功能，觀察TSH。2、對于病因不清，TSH〈0.1mu/L，老年患者（如>60歲），應(yīng)給予ATD輔以β-受體阻滯劑和抗骨質(zhì)疏松治療。本文檔共64頁；當前第33頁；編輯于星期二\17點39分3、甲狀腺癌術(shù)后患者，復(fù)發(fā)危險較高的在抑制TSH水平的基礎(chǔ)上可給予患者β-受體滯劑和抗骨質(zhì)疏松治療。復(fù)發(fā)危險較低的將其TSH水平保持在正常值范圍即可能。良性結(jié)節(jié)者TSH水平應(yīng)低于且接近正常下限本文檔共64頁；當前第34頁；編輯于星期二\17點39分甲狀腺危象的治療1、抗感染等誘因治療2、抗甲狀腺毒癥（抑制TH合成、釋放）：PTU、復(fù)方碘口服液3、激素應(yīng)用4、心得安、降溫等對癥支持治療5、透析治療本文檔共64頁；當前第35頁；編輯于星期二\17點39分Graves眼病的治療一、一般治療睡眠時抬高頭部利尿劑、低鹽飲食外出戴太陽鏡人工淚液或眼液、眼膏、睡眠時戴眼罩，暫時縫合上下瞼二、免疫抑制劑：三、L-T4四、眼眶減壓術(shù)、球后放射治療本文檔共64頁；當前第36頁；編輯于星期二\17點39分甲亢與妊娠甲亢與懷孕：1、甲亢患者接受甲狀腺藥物（ATD）治療中，血清FT3、FT4達到正常范圍，停ATD或應(yīng)用ATD最小劑量后可以懷孕；2、部分學(xué)者主張懷孕前應(yīng)當停用他巴唑，改用PTU，避免他巴唑引起的畸形；3、如果選擇放射碘治療，治療后的6個月應(yīng)當避免懷孕。本文檔共64頁；當前第37頁；編輯于星期二\17點39分甲亢對孕婦和胎兒的影響：1、對孕婦的影響：死胎、早產(chǎn)、先兆子癇、流產(chǎn)、胎盤早剝和感染、充血性心力衰竭、甲狀腺危象。2、對胎兒的影響：新生兒甲亢、宮內(nèi)生長遲緩、早產(chǎn)兒、足月小樣兒。本文檔共64頁；當前第38頁；編輯于星期二\17點39分妊娠期甲亢的診斷鑒別診斷

診斷標準：1、血FT3、FT4升高，TSH降低。2、同時伴有彌漫性甲腫、甲狀腺區(qū)震顫或血管雜音、眼征、刺激性TSH受體抗體陽性可診斷GRAVES病。鑒別：正常妊娠期可有①高代謝癥群表現(xiàn)，如心率可增至100次/分。②生理性甲狀腺腫。③基代在妊娠3月后增加。④血中雌激素增多，甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG)相應(yīng)增高。⑤hCG相關(guān)甲亢

本文檔共64頁；當前第39頁；編輯于星期二\17點39分妊娠期甲亢的治療治療目標使孕婦甲功達正常上限或稍高預(yù)防胎兒甲亢或甲減治療方法1、首選抗甲狀腺藥物治療PTU進入胎血量較少，為首選。每月監(jiān)測孕婦甲功，F(xiàn)T3、FT4維持在正常上限或稍高，藥物劑量為達到此治療目標的最小劑量。由于合并左旋甲狀腺素后，ATD控制甲亢的劑量需要增加，所以禁止合并使用左甲狀腺素。本文檔共64頁；當前第40頁；編輯于星期二\17點39分妊娠期甲亢的治療2、手術(shù)治療僅限于不能使用抗甲狀腺藥物者，且須在妊娠中期進行3、禁用131I治療因易通過胎盤，而胎齡10周后胎兒甲狀腺已具吸碘能力4、慎用心得安本文檔共64頁；當前第41頁；編輯于星期二\17點39分抗甲狀腺藥物與哺乳哺乳期治療甲亢，PTU應(yīng)當作為首選，MMI的乳汁透過率較PTU高7倍*。從目前搜集到的文獻報告：哺乳期間使用PTU150毫克/天，或MMI10毫克/天對嬰兒甲狀腺功能及大腦發(fā)育沒有明顯影響*。⑶應(yīng)當監(jiān)測嬰兒的甲狀腺功能。*《中國甲狀腺診治指南》2007年本文檔共64頁；當前第42頁；編輯于星期二\17點39分第二節(jié)自身免疫性甲狀腺疾病(AITD)

一、分類㈠Graves病(GD)㈡Graves眼病(GO）㈢慢性淋巴細胞性甲狀腺炎:橋本甲狀腺炎(HT)萎縮性甲狀腺炎(AT)㈣亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎(產(chǎn)后甲狀腺炎)(PPT)本文檔共64頁；當前第43頁；編輯于星期二\17點39分二、特點㈠為器官特異性自身免疫病，可與非器官特異性自身免疫病伴發(fā)(1型糖尿病、特發(fā)性Addison病等并發(fā)，也可與ＳＬＥ、重癥肌無力等)㈡自身免疫性甲狀腺疾病之間可有相似的遺傳和免疫學(xué)基礎(chǔ)；㈢一些AITD可同時出現(xiàn)或相互轉(zhuǎn)化；㈣雖可同時發(fā)生，但不同病種不完全相同。本文檔共64頁；當前第44頁；編輯于星期二\17點39分三病因及發(fā)病機制遺傳+環(huán)境自身免疫本文檔共64頁；當前第45頁；編輯于星期二\17點39分臨床表現(xiàn)

（一）GD:（略）（二）橋本甲狀腺炎（ＨＴ）：起病緩慢，早期無癥狀，突出表現(xiàn)甲狀腺腫大，多為中度，質(zhì)韌表面光滑，可隨吞咽活動，也可呈結(jié)節(jié)狀質(zhì)硬。偶有局部疼痛見于短期增大過快者?？捎袎浩劝Y狀如呼吸困難、吞咽困難。早期可有一過性甲亢，稱橋本甲亢。晚期出現(xiàn)甲減。HT可與GD同時存在。本文檔共64頁；當前第46頁；編輯于星期二\17點39分（三）特發(fā)（原發(fā)）性甲狀腺功能減退（萎縮性自身免疫性甲狀腺炎）：臨床表現(xiàn)甲減，真皮層、內(nèi)臟細胞間有粘多糖沉積，形成粘液性水腫，嚴重者多漿膜腔積液。本文檔共64頁；當前第47頁；編輯于星期二\17點39分（四）產(chǎn)后甲狀腺炎（亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎）（PPT）：多為潛在性自身免疫性甲狀腺炎由于分娩而被激發(fā)。產(chǎn)后婦女發(fā)病率7.5%（1.9-16.7%）。本文檔共64頁；當前第48頁；編輯于星期二\17點39分產(chǎn)后甲狀腺炎其臨床表現(xiàn)分為三個階段：甲亢期（產(chǎn)后6周-6個月）、甲減期（一般持續(xù)2-4月）、恢復(fù)期（自身修復(fù)，20%永久甲減）；甲狀腺輕、中度腫大，質(zhì)地中等，無觸痛。產(chǎn)后一過性甲亢和一過性甲減持續(xù)時間短，與非妊娠時所發(fā)生者相比多癥狀輕。本文檔共64頁；當前第49頁；編輯于星期二\17點39分五、實驗室檢查（一）甲功及促甲狀腺素測定：放射免疫法(RIA）、免疫放射分析法（IRMA）、免疫化學(xué)發(fā)光法(ICMA)、時間分辨免疫熒光法(TRIFA)等。本文檔共64頁；當前第50頁；編輯于星期二\17點39分

可測定血TT3、TT4、FT3、FT4、TSH。T4全部由甲狀腺分泌；T3僅20%，另80%在外周由T4脫碘轉(zhuǎn)化而來。T3是甲狀腺激素在組織中的生物活性形式FT3與FT4不受血ＴＢＧ影響，可直接反映甲狀腺功能狀態(tài)。本文檔共64頁；當前第51頁；編輯于星期二\17點39分ＴＳＨ測定：升高見于原發(fā)性甲減、繼發(fā)性甲亢；降低見于原發(fā)性甲亢、繼發(fā)性甲減。亞臨床甲減：ＴＳＨ升高為原發(fā)性甲減最早期表現(xiàn)，如ＴＳＨ↑,ＴＨ正常亞臨床甲減。本文檔共64頁；當前第52頁；編輯于星期二\17點39分（三）TRH興奮試驗（靜注TRH400ug前后測TSH水平）:由于第三代TSH在臨床上的應(yīng)用，甲狀腺激素抑制實驗已很少使用，同時TRH興奮實驗由于藥源困難,在臨床上使用也較少。1、原發(fā)性甲亢TH升高,反饋抑制TSH，故TSH細胞不被TRH興奮。2、原發(fā)性甲減時TSH基值已增高，TRH刺激后更高。3、繼發(fā)性甲減時TSH低值，TRH刺激后不升示垂體性甲減；延遲升高示下丘腦甲減。本文檔共64頁；當前第53頁；編輯于星期二\17點39分（四）甲狀腺攝碘率：1、本實驗受多種因素影響：⑴降低：抗甲藥、溴劑、保泰松、糖皮質(zhì)激素、利血平、含碘食物藥物；腹瀉、吸收不良綜合征、應(yīng)激狀態(tài)等。⑵升高：避孕藥、腎病綜合征。禁用于孕婦、哺乳期婦女。本文檔共64頁；當前第54頁；編輯于星期二\17點39分2、攝131I率臨床意義及適應(yīng)癥：⑴甲亢時↑⑵原發(fā)性甲減(萎縮性甲狀腺炎)時↓；⑶甲狀腺炎一過性甲亢攝碘率降低,而血TH升高，呈激素-吸碘分離現(xiàn)象。第三代TSH測定技術(shù)的普及，該檢查已不作為甲亢診斷的首選指標。本檢查的適應(yīng)癥包括：本文檔共64頁；當前第55頁；編輯于星期二\17點39分（1）對Graves病采取131I治療時計算放射性碘的劑量；（2）鑒別甲狀腺功能亢進和甲狀腺炎性破壞（如亞急性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎）等所致的高甲狀腺激素血癥。）本文檔共64頁；當前第56頁；編輯于星期二\17點39分（五）甲狀腺自身抗體測定：1、抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）甲狀腺癌時明顯升高，自身免疫性甲狀腺疾病(AITD)亦有升高，意義不明。2、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO抗體），TPO是微粒體抗原的主要成分，HT時陽性率可達90%，且滴定度高；GD陽性率50%，輕中度增高；產(chǎn)后甲狀腺炎陽性率達80%。本文檔共64頁；當前第57頁；編輯于星期二\17點39分3、TSH受體抗體（TRAb）:分為兩類：甲狀腺刺激型抗體（TSAb）；甲狀腺封閉型抗體(TGBAb)。⑴TSAb的意義：①甲亢復(fù)發(fā)前其滴定度升高早于TH↑，若病人治療中持續(xù)陽性，提示將來復(fù)發(fā)可能性較大。②未治療的GD檢出率80－100％。滴定度隨病情變化而波動，在甲亢控制后滴定度可下降或轉(zhuǎn)陰；本文檔共64頁；當前第58頁；編輯于星期二\17點39分③對GD治療有較大臨床價值，可作為觀察病情、停藥及預(yù)測復(fù)發(fā)的指標。④各類甲狀腺炎、甲減時陰性。⑵TGBAb：部分原發(fā)性甲減（萎縮性甲狀腺炎所致）時增高。本文檔共64