狼瘡性腎炎演示文稿演示文稿

狼瘡性腎炎演示文稿演示文稿本文檔共47頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\17點(diǎn)22分（優(yōu)選）狼瘡性腎炎本文檔共47頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\17點(diǎn)22分3內(nèi)容回顧：

1.急性腎損傷（AKI）的診斷標(biāo)準(zhǔn)？2.腎臟可分泌的激素及主要作用？3.腎小球?yàn)V過膜包括哪些結(jié)構(gòu)？包括哪兩個屏障？4.蛋白尿的定義及產(chǎn)生原因5.腎臟替代治療包括哪些方法？6.腎性高血壓按發(fā)病機(jī)制可分為哪些？上節(jié)課：總論本文檔共47頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\17點(diǎn)22分繼發(fā)性腎病

是指由全身系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的腎臟損害，包括腎小球疾病、腎小管-間質(zhì)疾病和腎血管疾病。臨床表現(xiàn)：原發(fā)病表現(xiàn)+腎病表現(xiàn)

本文檔共47頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\17點(diǎn)22分狼瘡性腎炎(lupusnephritis，LN)

是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）累及腎臟的表現(xiàn)1.SLE患者中50－80％有LN的臨床表現(xiàn)2.SLE患者中90－100％有LN的病理表現(xiàn)3.LN是繼發(fā)腎臟疾病常見的一種4.腎衰竭是SLE的常見死因

本文檔共47頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\17點(diǎn)22分LN病因遺傳與體質(zhì)1.近親子女、同卵孿生發(fā)病率高2.黑人與亞裔人發(fā)病率明顯增高3.女性發(fā)病率高于男性9:14.男性LN患者雌酮羥基化產(chǎn)物高

提示遺傳與雌激素在本病中作用

環(huán)境因素1.病毒感染2.藥物因素3.紫外線本文檔共47頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\17點(diǎn)22分免疫耐受減弱，外來抗原引起B(yǎng)細(xì)胞活化B細(xì)胞活化產(chǎn)生大量致病性自身抗體免疫復(fù)合物分子大小不當(dāng)、形成太多或補(bǔ)體成分低下及補(bǔ)體受體異常致免疫復(fù)合物清除障礙T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)，CD8+T細(xì)胞和NK細(xì)胞不能抑制CD4+T細(xì)胞，CD4+T細(xì)胞刺激B細(xì)胞產(chǎn)生大量自身抗體SLE是一種自身慢性系統(tǒng)性免疫性疾病，DNA和組蛋白組成的核小體是最主要的抗原LN的發(fā)病機(jī)制(1)本文檔共47頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\17點(diǎn)22分LN的發(fā)病機(jī)制(2)

免疫復(fù)合物性腎炎(Ⅲ型超敏反應(yīng)）

1.循環(huán)免疫復(fù)合物沉積

2.原位形成免疫復(fù)合物

本文檔共47頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\17點(diǎn)22分LN的臨床表現(xiàn)LN特點(diǎn)：多種多樣輕重不等

1.輕型(無癥狀蛋白尿或血尿)2.腎炎綜合征3.腎病綜合征4.急進(jìn)性腎炎綜合征5.慢性腎衰竭6.小管間質(zhì)炎病變本文檔共47頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\17點(diǎn)22分危重LN臨床指標(biāo)

⒈

急進(jìn)性腎炎綜合征

2.溶血性尿毒癥（HUS)3.血栓性血小板減少性紫癜（TTP)4.惡性高血壓5.狼瘡性腦病

本文檔共47頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\17點(diǎn)22分

LN活動時化驗(yàn)檢查（一）

1.Hb↓WBC↓PLT↓

ESR↑2.尿常規(guī)：尿蛋白↑RBC↑WBC↑尿酶↑比重↓3.肝功能：白蛋白↓球蛋白↑轉(zhuǎn)氨酶↑本文檔共47頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\17點(diǎn)22分LN活動時化驗(yàn)檢查（二）

4.免疫學(xué)檢查

①ANA，抗dsDNA,Sm,SSA及SSB②其它：Coombs試驗(yàn)③補(bǔ)體：C3,C4④抗rRNP抗體往往指神經(jīng)性狼瘡或內(nèi)臟損害⑤抗磷脂抗體抗磷脂抗體綜合征（血栓形成血小板減少習(xí)慣性流產(chǎn)）⑥抗RNP抗體與雷諾現(xiàn)象及肌炎有關(guān)

活動性LN抗dsDNA滴度高，血C3明顯下降抗rRNP抗體出現(xiàn)皮膚狼瘡帶陽性本文檔共47頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\17點(diǎn)22分LN的腎外表現(xiàn)1.皮膚(蝶形紅斑盤狀紅斑光敏)2.血液(三系減少溶貧)3.神經(jīng)(癲癇頭痛意識障礙偏癱精神異常)4.心血管(心肌炎心包炎心律失常等)5.消化(惡心納差腹痛腹瀉肝損)6.呼吸(胸水狼瘡肺,雙肺彌漫斑點(diǎn)病變)7.發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、漿膜炎、口腔潰瘍本文檔共47頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\17點(diǎn)22分蝶形紅斑盤狀紅斑本文檔共47頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\17點(diǎn)22分

LN的基本病理

1.腎小球病變：原有細(xì)胞增生炎性細(xì)胞浸潤免疫復(fù)合物沉積毛細(xì)血管袢節(jié)段性壞死

2.腎小管－間質(zhì)：小管壞死、萎縮間質(zhì)細(xì)胞浸潤、纖維化

3.小血管病變：高血壓血管病免疫性微血管病壞死性小血管炎血栓性微血管病本文檔共47頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\17點(diǎn)22分LN光鏡病理

一、LN腎小球病變

Ⅰ型正常或輕微病變型Ⅱ型系膜病變型Ⅲ型局灶增殖型Ⅳ型彌漫增殖型Ⅴ型膜性病變型Ⅵ型腎小球硬化型狼瘡性間質(zhì)性腎炎

(1982，WHO分6型)本文檔共47頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\17點(diǎn)22分LN光鏡病理二、小管及間質(zhì)病變小管間質(zhì)病變約占60%～70%

常見于Ⅳ型，也見于Ⅲ型

少見于Ⅴ型，很少見于Ⅱ型可單純表現(xiàn)為間質(zhì)小管病變

間質(zhì)水腫，炎性細(xì)胞浸潤

小管損害臨床可呈急性腎衰表現(xiàn)本文檔共47頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\17點(diǎn)22分LN光鏡病理三、小血管病變高血壓引起的血管病變免疫介導(dǎo)的微血管病變（HUS、TTP）與抗磷脂抗體有關(guān)，促使腎小球硬化抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）

引起的壞死性小血管炎（少見）

臨床可出現(xiàn)急性腎衰竭本文檔共47頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\17點(diǎn)22分重癥活動LN病理類型*Ⅳ型狼瘡腎炎腎臟病變肯定活動

*部分Ⅲ型.Ⅴ型LN可有活動表現(xiàn)本文檔共47頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\17點(diǎn)22分Ⅰ型正常

本文檔共47頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\17點(diǎn)22分Ⅱ型彌漫系膜增生本文檔共47頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\17點(diǎn)22分Ⅱ型彌漫系膜增生本文檔共47頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\17點(diǎn)22分Ⅲ型局灶增殖型本文檔共47頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\17點(diǎn)22分Ⅳ型彌漫增殖型本文檔共47頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\17點(diǎn)22分Ⅳ型彌漫增殖型本文檔共47頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\17點(diǎn)22分白金耳現(xiàn)象本文檔共47頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\17點(diǎn)22分Ⅴ型膜性病變本文檔共47頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\17點(diǎn)22分白金耳現(xiàn)象本文檔共47頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\17點(diǎn)22分Ⅵ型硬化性病變本文檔共47頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\17點(diǎn)22分Ⅵ型硬化性病變本文檔共47頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\17點(diǎn)22分LN的免疫病理免疫病理：滿堂亮腎小球內(nèi)有各種免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積腎小管基膜及上皮細(xì)胞核，免疫熒光陽性間質(zhì)小血管,免疫熒光陽性本文檔共47頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\17點(diǎn)22分LN的免疫病理PositivereactionintheglomerularmesangiumwithIgG.PositivereactionintheglomerularbasementmembraneswithIgG/IgM/IgA/C3/C1q.本文檔共47頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\17點(diǎn)22分LN病理活動性指標(biāo)

1.細(xì)胞增生

2.細(xì)胞浸潤3.細(xì)胞性新月體4.纖維素樣壞死，核破裂5.透明血栓，白金耳6.腎小管間質(zhì)單核細(xì)胞浸潤

本文檔共47頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\17點(diǎn)22分慢性病變腎小球硬化纖維性新月體間質(zhì)纖維化腎小管萎縮本文檔共47頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\17點(diǎn)22分LN特征性病理白金耳現(xiàn)象蘇木素小體滿堂亮本文檔共47頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\17點(diǎn)22分(一)SLE診斷:ARA-1982年4項(xiàng)/11項(xiàng)(二)腎臟病變

腎受累的臨床表現(xiàn)(TP/24hurine>0.5g/d

細(xì)胞管型尿）腎活檢－病理腎活動病變

LN的診斷本文檔共47頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\17點(diǎn)22分SLE診斷-ARA(1982)標(biāo)準(zhǔn)

1.蝶形紅斑2..盤狀紅斑3.光敏感4..口腔潰瘍5.關(guān)節(jié)炎6.蛋白尿>+(>0.5g/24h)或細(xì)胞管型7.癲癇或精神癥狀8.胸膜炎或心包炎9.溶貧或WBC↓或RBC↓或淋巴細(xì)胞↓10.抗dsDNA(+)/抗Sm(+)/LE細(xì)胞(+)/梅毒反應(yīng)(+)11.ANA(+)（4條或以上者可診斷）本文檔共47頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\17點(diǎn)22分LN的鑒別診斷

狼瘡性腎炎易誤診為原發(fā)性腎炎，多次抗核抗體和抗dsDNA抗體有助于鑒別本文檔共47頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\17點(diǎn)22分治療（1）強(qiáng)的松機(jī)制：激素是強(qiáng)力抗炎劑。它能抑制多核細(xì)胞向炎癥部位移動和結(jié)集，抑制多核和單核細(xì)胞的吞噬功能及各種酶的釋放，還具有抗增殖和免疫抑制作用。用法：輕度蛋白尿每日0.5~1.0mg/kg中重度蛋白尿或腎病綜合癥每日1.0mg/kg

共8周，此后每周減5mg,至0.5/kg時酌情使用，再緩慢減量10mg～15mg/d維持3～5年或更長時間

用藥注意強(qiáng)的松的副作用本文檔共47頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期二\17點(diǎn)22分激素副作用向心性肥胖血糖高高血壓誘發(fā)感染股骨頭無菌性壞死骨質(zhì)疏松消化道出血本文檔共47頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期二\17點(diǎn)22分治療（2）強(qiáng)化治療1.甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療適應(yīng)證：急性腎衰癲癇或精神癥狀嚴(yán)重溶貧血小板減少性紫癜用法：甲強(qiáng)龍1.0靜滴3天，必要時1周后可重

復(fù)，最多不超過3個療程2.環(huán)磷酰胺沖擊治療3.血漿置換免疫吸附4.狼瘡性腦病時需鞘內(nèi)注射地塞米松本文檔共47頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期二\17點(diǎn)22分治療（3）環(huán)磷酰胺（CTX)作用：常與強(qiáng)的松合用，加強(qiáng)療效，易于減量；減少復(fù)發(fā)；保護(hù)腎功能機(jī)制：大劑量CTX能抑制TH細(xì)胞，使失衡的免疫調(diào)節(jié)機(jī)制得到以調(diào)整。它大大改善重癥LN的預(yù)后，使ESRD發(fā)生明顯下降適應(yīng)癥：廣泛用于重癥、活動性LN,強(qiáng)化治療用法：CTX10~16mg/kg加入生理鹽水緩慢靜滴，通常4周一次，危重時2周一次，沖擊6次后，每3月一次，至活動靜止后一年副作用：肝損害、抑制骨髓、性腺損害、脫發(fā)、消化道反應(yīng)、出血性膀胱炎、遠(yuǎn)期泌尿系癌禁忌癥：Ccr<20ml/min；嚴(yán)重感染；妊娠期；對CTX過敏；WBC<2.0×109/L；兩周內(nèi)用過其他細(xì)胞毒藥物

本文檔共47頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期二\17點(diǎn)22分治療（4）環(huán)孢菌素A

狼瘡腎治療的二線藥物適用于：LN表現(xiàn)為NS對常用強(qiáng)的松與CTX治療無效或有禁忌證者（白細(xì)胞減少）副作用：肝、腎毒性價格昂貴本文檔共47頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期二\17點(diǎn)22分治療（5）霉酚酸酯-驍悉（MMP)作用機(jī)制：通過抑制細(xì)胞鳥嘌呤核苷酸的生物合