球內(nèi)異物傷的診斷與治療

球內(nèi)異物傷的診斷與治療

本文檔共32頁；當前第1頁；編輯于星期二\2點58分術前做什么病史、全身和眼科檢查、影像學檢查、術前是否用抗菌素手術時機及方案的確定術后的觀察與護理術后廣譜抗菌素的作用--眼內(nèi)預防性應用？全身應用？術后隨訪--眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脫離、PVR本文檔共32頁；當前第2頁；編輯于星期二\2點58分術前做什么病史

準確的病史采集是正確治療的第一步!致傷方式：錘打、打磨、爆炸傷、槍彈傷

全身傷情：尤其威脅生命傷致傷物性質：金屬、石塊、木材、玻璃植物…受傷時間：本文檔共32頁；當前第3頁；編輯于星期二\2點58分全身和眼科檢查生命體征：R、B、BP、P及意識重要器官——頭、胸、腹

是否有威脅生命的傷情？眼科檢查：完整眼科檢查！視力瞳孔大小及反射眼壓——有或疑有開放傷不要進行壓平眼壓測量本文檔共32頁；當前第4頁；編輯于星期二\2點58分本文檔共32頁；當前第5頁；編輯于星期二\2點58分本文檔共32頁；當前第6頁；編輯于星期二\2點58分對視力預后影響的主要因素傷后視力是否有眼內(nèi)炎眼球貫通瞳孔傳入障礙前房和玻璃體出血葡萄膜脫出視網(wǎng)膜脫離

本文檔共32頁；當前第7頁；編輯于星期二\2點58分影像學檢查普通CT螺旋CTMRIB超UBMX光平片本文檔共32頁；當前第8頁；編輯于星期二\2點58分螺旋CT聯(lián)合短時采集可減少偽影減少射線量可三維重建,異物定位更準掃描層厚更薄0.625-1.25mm,不易漏診(普通CT2.5-5或5-8mm)對玻璃異物較普通CT、MRI及B超敏感沒有螺旋CT可用是一個明顯不足本文檔共32頁；當前第9頁；編輯于星期二\2點58分本文檔共32頁；當前第10頁；編輯于星期二\2點58分MRI對于低密度異物是一個很好的選擇植物異物木質異物毛發(fā)及衣物碎屑磁性金屬異物不宜用MRI檢查本文檔共32頁；當前第11頁；編輯于星期二\2點58分B超及UBM檢查對不同性質異物均能有效檢測可了解異物位置及玻璃體、視網(wǎng)膜情況不能判斷異物性質有時與玻璃體血凝塊混淆眼球有或疑有開放傷口者不能應用UBM主要用于睫狀體區(qū)或前部隱性異物本文檔共32頁；當前第12頁；編輯于星期二\2點58分術前要用抗菌素嗎開放眼外傷感染菌屬革蘭氏陽性菌83%革蘭氏陰性菌12.8%真菌3.8%本文檔共32頁；當前第13頁；編輯于星期二\2點58分Al-Omran報道開放性眼外傷后眼內(nèi)炎單菌屬59of67eyes(88.06%)多菌屬8of67eyes(11.94%)伴有IOFB29/67(43%)表皮葡萄球菌最高(在IOFB眼)37%視力愈后好者常常是低毒力菌屬眼內(nèi)炎IOFB伴眼內(nèi)炎常常視力愈后不良，尤其是強毒力致病菌感染本文檔共32頁；當前第14頁；編輯于星期二\2點58分低毒力菌屬:凝固酶陰性葡萄球菌棒狀桿菌短小棒狀桿菌強致病力菌屬:芽胞桿菌屬假單胞菌屬腸道球菌摩拉克(氏)菌屬例:6例IOFB伴眼內(nèi)炎4/6最后無光感5/6芽胞桿菌屬1/6摩拉克(氏)菌屬本文檔共32頁；當前第15頁；編輯于星期二\2點58分

研究表明氟喹諾酮三代(如左氧氟沙星)，四代(如莫西沙星)，口服可在玻璃體和房水中達超過眼部主要治病菌最小抑菌濃度(MIC90)莫西沙星400mg術前晚1次,術前3h1次，在玻璃體內(nèi)達對大多數(shù)革蘭氏陽性和陰性菌的MIC90水平，如:表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、糞球菌、枯草桿菌、變形桿菌、流感(嗜血)桿菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯(氏)桿菌等對銅綠色假單胞菌不能達MIC90水平

本文檔共32頁；當前第16頁；編輯于星期二\2點58分左氧氟沙星前房及玻璃體穿透能力研究房水濃度玻璃體濃度組1:局部滴,術前日3次,手術日7次組2:口服200mg,術前日2次,手術前3小時1次組3:以上兩種均用FromH.SAKAMOTOEuropeanJournalofOphthalmology2007本文檔共32頁；當前第17頁；編輯于星期二\2點58分由于三、四代氟喹諾酮卓越的生物學利用率及耐受性，對于開放性眼外傷伴有或不伴有IOFB者均可在無禁忌癥情況下莫西沙星400mg左氧氟沙星500mg術前和術后7-10天本文檔共32頁；當前第18頁；編輯于星期二\2點58分手術時機及方案的選擇立即還是延遲球內(nèi)異物取出?應考慮：病人全身情況是否吮許長時手術是否有眼內(nèi)炎及高毒性異物存留是否有手術條件：人員、設備、技術本文檔共32頁；當前第19頁；編輯于星期二\2點58分基本原則：有開放的眼球傷口應立即縫合有眼內(nèi)炎或疑有眼內(nèi)炎者應立即取出對毒性大或植物和生物性的異物(如銅質、樹枝、毛發(fā)等）應盡快取出對其它異物可根據(jù)情況決定本文檔共32頁；當前第20頁；編輯于星期二\2點58分早取的優(yōu)缺點減少眼內(nèi)炎風險降低PVR發(fā)生減少多次麻醉風險減少手術次數(shù)及費用病人情況不好風險大急診人員及設備不足術前檢查與評估不夠角膜透明度不好晚取的優(yōu)缺點有時間檢查、評估和處理病人情況可讓有技術好的醫(yī)生處理角膜水腫減輕多次手術、麻醉及費用增加增加眼內(nèi)炎、PVR本文檔共32頁；當前第21頁；編輯于星期二\2點58分Ferrari研究：24h內(nèi)與＞24h（平均5.7天）比較研究，延遲取出異物無明顯眼內(nèi)炎風險增加Colyer報道：伊拉克戰(zhàn)爭79眼（70人）傷后72-96h（從2–661d，中位：21d，平均：38d）術后PVR21%無眼內(nèi)炎發(fā)生取出異物時間與視力愈后無顯著關系本文檔共32頁；當前第22頁；編輯于星期二\2點58分玻璃體手術還是磁吸術已經(jīng)進入玻璃體手術時代有報道：磁吸術后PVR（12%）、RD（17%）、玻血（23%）、眼內(nèi)炎（10%）只有在：異物小、磁性異物、檢查評估不需要玻璃體手術者（無眼內(nèi)炎，無或輕微玻血，無視網(wǎng)膜損傷）可磁吸術，并加強術后觀察其它情況應考慮用玻璃體手術本文檔共32頁；當前第23頁；編輯于星期二\2點58分白內(nèi)障手術是一期還是二期植入IOL爭議較多前路還是后路？一期植入一次手術視功能恢復快炎癥重問題會變復雜（粘連、移位）術后RD及PVR增加二次手術難度二期植入避免一期植入的弊端目的性及預測性更好二次手術本文檔共32頁；當前第24頁；編輯于星期二\2點58分玻璃體手術中應注意的問題玻璃體后脫離的形成先切容易處理的部位先處理異物外其它區(qū)域清除異物周圍玻璃體及包裹玻璃體基部處理本文檔共32頁；當前第25頁；編輯于星期二\2點58分球內(nèi)異物取出的策略<1.0mm磁性：眼內(nèi)磁吸或鉗出；非磁性：切吸1.0–3.0mm異物鉗，擴大鞏膜切口3.0–5.0mm（或體積＞4.0×4.0×4.0mm）異物鉗，角鞏膜緣切口，對側切口小異物可先取再切玻璃體，大異物切玻璃體后再取異物,有條件可用帶鉆石粉異物鉗(尤其對玻璃異物)取出異物后360度檢查視網(wǎng)膜處理網(wǎng)膜裂孔，氣或油填充

本文檔共32頁；當前第26頁；編輯于星期二\2點58分本文檔共32頁；當前第27頁；編輯于星期二\2點58分術中抗菌素的應用一般不需，有感染時可萬古霉素1.0mg/0.1mlG+包括抗青霉素金黃色葡萄球菌頭孢他定2.25mg/0.1mlG-包括假單胞菌(屬)，嗜血桿菌(屬)在青霉素過敏者，可用阿米卡星（丁胺卡那霉素）0.4mg/0.1ml本文檔共32頁；當前第28頁；編輯于星期二\2點58分術后的觀察與護理

術后廣譜抗菌素的應用IOFBs眼內(nèi)炎發(fā)生率5–13%(也有報道16.5%)術后全身及局部應用抗菌素根據(jù)藥敏或廣譜三、四代氟喹諾酮：左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星本文檔共32頁；當前第29頁；編輯于星期二\2點58分術后隨訪眼內(nèi)炎視網(wǎng)膜脫離：報道術后發(fā)生6.3-36.8%PVR:發(fā)生率6.7-46%本文檔共32頁；當前第30頁；編輯于星期二\2點58分開放性眼球傷可疑異物

病史及眼科檢查(NO眼壓及B超)CT檢查,IOFB?,大小?,位置?病人情況穩(wěn)?有眼內(nèi)炎?有手術條件?玻璃體手術白內(nèi)障手術?IOFB取出策略,大小?性質?IOFB取出位置,＞

4×4×4mmIOL植入嗎?囊膜?傷情不重?眼內(nèi)填充:裂孔?RD?貫通?縫合傷口NOIOFB排除威脅生命傷