內(nèi)科重癥監(jiān)護病房銅綠假單胞菌醫(yī)院感染同源性及臨床特點

張萍;劉紅梅;陳愉;趙思宏;李玉榮;宋爭昌;趙立【摘要】目的研究內(nèi)科重癥監(jiān)護病房(MICU)銅綠假單胞菌(PA)醫(yī)院感染的同源性及臨床特點，以指導(dǎo)臨床預(yù)防PA傳播,提高治療效果.方法對某院2014年1-12月MICU發(fā)生醫(yī)院感染的25例患者分離的55株P(guān)A進行脈沖場凝膠電泳(PFGE)同源性分析及聚類分析,對其臨床特點、耐藥性及其傳播特點進行分析.結(jié)果共調(diào)查25例患者，平均年齡為(69.62±2.13)歲,平均住院時間(49.34±3.18)d;在分離出PA之前,84.00%的患者應(yīng)用廣譜抗菌藥物＞2周,76.00%的患者入住過MICU,52.00%的患者使用呼吸機輔助通氣.55株P(guān)A主要以A、F、H、K、N、V、W型為主要的流行菌株;感染A型、F型、H型及K型菌株的患者在各自住院時間上均存在交叉;有4例患者不同時期分離菌株的PFGE圖譜分析顯示不同菌型;PA對頭孢他啶(72.73%)、哌拉西林/他唑巴坦(70.91%)、亞胺培南(70.91%)耐藥率高，對阿米卡星耐藥率最低(25.45%).結(jié)論醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強抗菌藥物管理，加強醫(yī)院感染控制措施,防止多重耐藥和泛耐藥細(xì)菌在醫(yī)院內(nèi)的播散.％ObjectiveTostudythehomologyandclinicalcharacteristicsofhealthcare-associatedinfection(HAI)duetoPseudomonasaeruginosa(P.aeruginosa)inmedicalintensivecareunit(MICU),soastoguidetheclinicalpreventionofP.aeruginosatransmissionandimprovetherapeuticeffect.Methods55P.aeruginosastrainsisola-tedfrom25patientswithHAIintheMICUofahospitalinJanuary-December2014wereperformedpulsed-fieldgelelectrophoresis(PFGE)homologyanalysisandclusteringanalysis,clinicalcharacteristics,antimicrobialresistance,andtransmissioncharacteristicswereanalyzed.ResultsAtotalof25patientswereinvestigated,withanaverageageof(69.62±2.13)years,meanhospitalstay(49.34±3.18)days;priortotheisolationofP.aeruginosa,84.00%ofpatientsweretreatedwithbroad-spectrumantimicrobialagentsfor>2weeks,76.00%ofpatientshadbeenadmittedtoMICU,and52.00%hadaventilator-assistedventilation.55strainsofP.aeruginosaweremainlyA,F,H,K,N,V,andW,whichwerethemainepidemicstrains;patientsinfectedwithA,F,HandKstrainsallhadcrossintheirhospitalstay;PFGEprofilesofisolatesfrom4patientsduringdifferentperiodsshoweddifferentstrainpatterns;resistanceratesofP.aeruginosatoceftazidime(72.73%),piperacillin/tazobactam(70.91%),andimipenem(70.91%)wereallhigh,resistanceratetoamikacinwasthelowest(25.45%).ConclusionManagementofantimicrobialagentsshouldbestrengthenedinmedicalinstitutions,HAIcontrolmeas-uresshouldbestrengthened,soastopreventthetransmissionofmultidrug-resistantandextensivelydrug-resistantbacteriainhospitals.【期刊名稱】《中國感染控制雜志》【年(卷)，期】2017(016)007【總頁數(shù)】6頁(P600-605)【關(guān)鍵詞】重癥監(jiān)護病房;銅綠假單胞菌;脈沖場凝膠電泳洞源性;傳播特點;臨床分析【作者】張萍;劉紅梅;陳愉;趙思宏;李玉榮;宋爭昌;趙立【作者單位】中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧沈陽110004；沈陽市第四人民醫(yī)院,遼寧沈陽110031潮陽市第四人民醫(yī)院，遼寧朝陽122000;中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧沈陽110004;中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧沈陽110004;沈陽市第四人民醫(yī)院，遼寧沈陽110031;泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院仙東泰山271000;中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧沈陽110004【正文語種】中文【中圖分類】R378.99+1銅綠假單胞菌(Pseudomonasaeruginosa，PA)屬于非發(fā)酵菌類假單胞菌屬。廣泛分布于自然界及人和動物體表、腸道中，是一種常見的條件致病菌，尤其在醫(yī)院環(huán)境中PA檢出率很高。由于PA具有易定植、易變異、易耐藥等特征，防治多重耐藥銅綠假單胞菌(MDR-PA)感染已成為醫(yī)院感染監(jiān)測的重點。根據(jù)美國醫(yī)院流行病學(xué)協(xié)會［1］推薦的常見病原菌分型鑒定方法，PA推薦分型是使用脈沖場凝膠電泳(PFGE)，此技術(shù)具有很高的特異性和分辨力，能夠較好的反映流行病學(xué)相關(guān)性，是公認(rèn)的醫(yī)院感染調(diào)查最好的分型方法。本研究對某院2014年1-12月內(nèi)科重癥監(jiān)護病房(MICU)發(fā)生醫(yī)院感染的25例患者分離出的55株？入進行PFGE同源性分析及聚類分析，對其臨床特點、耐藥性及傳播特點進行分析，以指導(dǎo)臨床預(yù)防PA的傳播，提高治療效果。1.1資料來源選取2014年1—12月某院MICU發(fā)生醫(yī)院感染的25例患者，共分離55株P(guān)A,其中52株來自痰，3株來自導(dǎo)管引流液。收集并分析25例MICU患者的臨床資料。醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》［2］。1.2試劑和儀器蛋白酶K(日本TaKaRa公司)，SpeI限制性內(nèi)切酶(美國Promega公司)，入Marker、低熔點瓊脂糖、CHEF-MapperXA型脈沖電泳儀、GIS-700D數(shù)碼圖像掃描分析系統(tǒng)(美國Bio-Rad公司)，低溫高速臺式離心機(美國科峻公司)。1.3PFGE檢測將細(xì)菌接種于LB肉湯振蕩培養(yǎng)過夜，12000r/min離心1min；CSB緩沖液1mL洗滌后，8000r/min離心5min，棄去上清；應(yīng)用EC緩沖液調(diào)整菌液濁度，用2%的低熔點瓊脂糖迅速混勻加入模具，用蛋白酶K進行裂解；加入限制性內(nèi)切酶SpeI,37°C、24h進行酶切；酶切后小膠塊包埋于1%瓊脂糖凝膠中，使用CHEFMapperXA系統(tǒng)進行電泳；將凝膠置于EB溶液中染色，應(yīng)用紫外透射儀進行拍照。結(jié)果參照Tenover等［3］方法，如PFGE圖譜一致，說明為相同菌株；1~3條帶不同說明菌株間有相近關(guān)系，只有單基因的改變；4~6條帶不同說明菌株間可能有相近關(guān)系，有2個基因的改變；6條及以上條帶不同，說明有3個或更多基因的變化，視為無相關(guān)性。1.4聚類分析根據(jù)PFGE電泳的基因圖譜將條帶轉(zhuǎn)換為二進制數(shù)據(jù)，其中T代表有，“0”代表無。將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS16.0統(tǒng)計軟件中，應(yīng)用譜系聚類分析繪制樹狀圖。1.5藥敏試驗采用美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)2014年版推薦的紙片擴散(K-B)法測定55株P(guān)A對9種抗菌藥物的耐藥率。敏感性判定根據(jù)CLSI的標(biāo)準(zhǔn)進行判讀。2.1—般情況共調(diào)查25例患者，其中男性18例，女性7例；平均年齡為(69.62±2.13)歲，平均住院時間(49.34±3.18)d；既往有高血壓、糖尿病及冠心病等不同基礎(chǔ)疾病的患者19例。2.2臨床資料20例患者有發(fā)熱，體溫為37.4~40.0C。23例患者伴有咳嗽、咳痰，其中1例患者痰中帶血，所有患者肺部聽診均為呼吸音粗或散在干濕啰音。實驗室檢查結(jié)果顯示18例患者白細(xì)胞升高，11例患者丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，11例患者有低蛋白血癥。所有患者胸部放射線檢查均提示肺部多葉段炎癥。患者在分離PA之前，均使用過廣譜抗菌藥物，在分離PA之后，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物治療，同時還給予化痰及調(diào)節(jié)免疫等治療。經(jīng)系統(tǒng)診治，3例患者死亡，年齡均＞60歲，既往均有基礎(chǔ)疾病。18例患者病情好轉(zhuǎn)出院，2例患者未待病情穩(wěn)定自行出院，2例患者病情相對平穩(wěn)，仍呼吸機輔助通氣繼續(xù)住院治療。2.3危險因素25例患者中19例(76.00%)患者既往有基礎(chǔ)疾??；17例(68.00%)患者年齡＞60歲；既往有手術(shù)史患者12例(48.00%)，其中氣管切開術(shù)后患者6例。在分離出PA之前，21例(84.00%)患者應(yīng)用廣譜抗菌藥物2周以上；19例(76.00%)患者入住過MICU；13例(52.00%)患者行呼吸機輔助通氣；12例(48.00%)患者使用呼吸機超過1周；11例(44.00%)患者有低蛋白血癥；7例(28.00%)患者留置導(dǎo)尿管；4例(16.00%)患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。2.4PFGE電泳結(jié)果55株P(guān)A染色體經(jīng)酶切后，產(chǎn)生15-23條DNA片段，片段大小約為20-420kb，見圖1。聚類分析結(jié)果可見，PA為A~W共23型，其中A、F、H、K、N、V、W型為主要的流行菌株；其中A型6株，分2個亞型(48號、51號、52號、54號及55號為同一亞型)，F(xiàn)型5株，H型4株，K型7株，N型3株，V型7株；W型3株，分2個亞型(28號和30號為同一亞型)。見圖2。2.5藥敏結(jié)果55株P(guān)A對頭孢他啶的耐藥率為72.73%、對哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南的耐藥率均為70.91%；對阿米卡星的耐藥率最低，為25.45%。對其他常見抗菌藥物的耐藥情況見表1。2.6傳播特點25例患者分離的55株P(guān)A主要包括A、F、H、K、N、V、W7種基因型。A型菌株中5例患者在住院時間上存在交叉，其中51號、52號為同一患者分離的菌株，見圖3。F型菌株中3例患者在住院時間上存在交叉，其中4號、6號、9號為同一患者分離的菌株，見圖4。H型菌株中2例患者在住院時間上存在交叉，其中5號、8號、10號為同一患者先后分離的菌株，見圖5。K型菌株中5例患者在住院時間上存在交叉，其中41號與42號、43號與44號為同一患者分離菌株，見圖6。N型菌株、V型菌、W型菌為同一患者分離菌株。PA是醫(yī)院感染最常見的革蘭陰性條件致病菌之一。2013年我國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測［4］數(shù)據(jù)顯示，PA在臨床分離的不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中占第2位。全球性細(xì)菌耐藥監(jiān)測SENTRY連續(xù)多年監(jiān)測數(shù)據(jù)也顯示，PA是引起醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機相關(guān)肺炎最多見的革蘭陰性桿菌［5］。近年來，隨著各種抗菌藥物在臨床的廣泛使用，出現(xiàn)了多重耐藥PA，甚至全耐藥PA。MDR-PA已經(jīng)成為各地區(qū)臨床治療的棘手問題。本文研究的25例PA醫(yī)院感染患者，平均年齡為(69.62±2.13)歲，平均住院時間為(49.34±3.18)d，76.00%的患者有基礎(chǔ)疾病。在分離出PA之前，19例患者入住過MICU；84.00%的患者應(yīng)用廣譜抗菌藥物大于2周；13例患者病情危重需行呼吸機治療，其中7例為氣管插管，6例為氣管切開術(shù)后，患者氣道開放，肺損傷加重，更容易感染病原菌。4例患者使用過糖皮質(zhì)激素，44.00%的患者為低蛋白血癥；病情危重患者機體免疫力低下，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，也降低了機體免疫力，使其極易發(fā)生醫(yī)院感染，以上結(jié)果與Falagas等［6］報道相一致。雖經(jīng)積極治療，仍有3例患者死亡，年齡均大于60歲，既往均有基礎(chǔ)疾病。本研究的藥敏試驗結(jié)果顯示，PA對頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南呈高耐藥性，耐藥率均達70%以上，高于楊旭輝等［7］的報道，也高于2011年我國CHINET銅綠假單胞菌耐藥監(jiān)測［8］報道PA的耐藥率。分析其原因考慮一是由于25例患者來自MICU，既往基礎(chǔ)疾病重，需要長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物，并且存在留置多種導(dǎo)管、機械通氣、人工吸痰等因素，使感染耐藥菌的機會大大增加［9-11］；二是可能與醫(yī)院近年來廣泛使用該類藥物有關(guān)，所以近期應(yīng)該限制性使用該類藥物，待其敏感性恢復(fù)。2010年我國CHINET銅綠假單胞菌耐藥監(jiān)測報道不同臨床科室分離的PA耐藥率不同，ICU病房分離PA耐藥率高于其他科室［12］。PA臨床感染逐漸增多，其對碳青霉烯類抗生素耐藥率亦有逐年上升的趨勢［13］。此外，本研究也發(fā)現(xiàn)PA對一些抗菌藥物較敏感，如喹諾酮類（環(huán)丙沙星和左氧氟沙星）、阡內(nèi)酰胺類（頭孢毗肟）、氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素和妥布霉素），其中阿米卡星耐藥率最低。多個全球性耐藥監(jiān)測，如SENTRY、SMART及SERNIR等數(shù)據(jù)也顯示，PA對阿米卡星耐藥率最低，原因可能是該類藥物對多數(shù)氨基糖苷類鈍化酶穩(wěn)定，并且在臨床中的用量較其他類藥物少［5，14-15］。臨床應(yīng)依照藥敏試驗結(jié)果，選用抗菌活性強的藥物，對嚴(yán)重感染者需聯(lián)合用藥，防止或減慢耐藥菌株的產(chǎn)生［16］。輪換使用抗菌藥物可以分散抗菌藥物選擇性壓力，選擇耐藥率低的抗菌藥物進行輪換，亦有助于恢復(fù)細(xì)菌的耐藥性［17］。本文PFGE圖譜及聚類分析樹圖顯示，55株P(guān)A以A、F、H、K、N、V、W基因型為主要流行株，說明MICU中存在PA的克隆傳播。由傳播特點可見，A型、F型、H型及K型菌株在各自住院時間上均存在交叉，表明出現(xiàn)了同一醫(yī)療單元即同病房的同型菌株的克隆傳播，通過醫(yī)療器械及治療處置時造成交叉感染的可能性大另外，有4例患者不同時期分離菌株的PFGE圖譜分析顯示不同菌型，43號、44號、47號、48號為同一患者感染菌株檢出K型、P型及A型，藥敏試驗結(jié)果提示對左氧氟沙星由敏感轉(zhuǎn)為耐藥；23號、26號、28號、30號、38號為同一患者感染菌株檢出C型和W型，藥敏試驗結(jié)果提示對左氧氟沙星、環(huán)丙沙星由敏感轉(zhuǎn)為耐藥；14號、16號為同一患者感染菌株檢出I型和F型，為全耐藥菌型；51號、52號、53號為同一患者感染菌株檢出A型和E型，藥敏試驗結(jié)果提示對頭孢毗肟及阿米卡星由敏感轉(zhuǎn)為耐藥，這與王繼東等［18］報道患者PA醫(yī)院感染存在多克隆感染或反復(fù)不同株感染相類似。由于廣譜抗菌藥物在臨床上廣泛使用，容易導(dǎo)致出現(xiàn)MDR-PA，甚至泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA）。PDR-PA大多分離來自ICU，且多為克隆傳播［11］，易弓I起醫(yī)院感染暴發(fā)流行。本文通過PFGE方法分析PA菌株之間的親緣關(guān)系，監(jiān)測是否有克隆播散，可追蹤暴發(fā)流行來源及傳播途徑，有效控制醫(yī)院感染。因此，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強細(xì)菌耐藥監(jiān)測，關(guān)注我國細(xì)菌耐藥性的發(fā)展趨勢，加強抗菌藥物管理，加強醫(yī)院感染控制措施，防止多重耐藥和泛耐藥細(xì)菌在醫(yī)院內(nèi)的播散?！鞠嚓P(guān)文獻】TenoverFC,ArbeitRD,GoeringRV.Howtoselectandinterpretmolecularstraintypingmethodsforepidemiologicalstudiesofbacterialinfections:areviewforhealthcareepidemiologists.MolecularTypingWorkingGroupoftheSocietyforHealthcareEpidemiologyofAmerica[J].InfectControlHospEpidemiol,1997,18(6):426-439.中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)[S].北京,2001.TenoverFC,ArbeitRD,GoeringRV,etal.InterpretingchromosomalDNArestrictionpatternsproducedbypulsed-fieldgelelectrophoresis:criteriaforbacterialstraintyping[J].JClinMicrobiol,1995,33(9):2233-2239.胡付品,朱德妹,汪復(fù),等.2013年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志,2014,14(5):365-374.JonesRN.Microbialetiologiesofhospital-acquiredbacterialpneumoniaandventilator-associatedbacterialpneumonia[J].ClinInfectDis,2010,51(Suppl1):S81-S87.FalagasME,KopteridesP.Riskfactorsfortheisolationofmulti-drug-resistantAcinetobacterbaumanniiandPseudomonasaeruginosa:asystematicreviewoftheliterature[J].JHospInfect,2006,64(1):7-15.楊旭輝，趙勇.創(chuàng)傷外科62株銅綠假單胞菌體外抗菌藥物敏感性分析[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床,2012,9(15):1913-1914.施曉群，孫景勇,倪語星,等.2011年中國CHINET銅綠假單胞菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志,2013,13(3):218-221.MasterRN,ClarkRB,KarlowskyJA,etal.Analysisofresistance,cross-resistanceandantimicrobialcombinationsforPseudomonasaeruginosaisolatesfrom1997to2009[J].IntJAntimicrobAgents,2011,38(4):291-295.LeeK,KimMN,KimJS,etal.Furtherincreasesincarbapenem-,amikacin-,andfluoroquinolone-resistantisolatesofAcinetobacterspp.andP.aeruginosainKorea:KONSARstudy2009[J].YonseiMedJ,2011,52(5):793-802.HarrisAD,JohnsonJK,ThomKA,etal.Riskfactorsfordevelopmentofintestinalcolonizationwithimipenem-resistantPseudomonasaeruginosaintheintensivecareunitsetting[J].InfectControlHospEpidemiol