病歷自查表匯編

病歷質(zhì)量自查表（ 月份）檢查時(shí)間： 檢查人簽名： 科主任簽名：檢查問(wèn)題項(xiàng)目

病歷 病歷1 病歷2 病歷3 病歷4 病歷5檢查內(nèi)容 住院號(hào)入院時(shí)間診療組入是否在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成院情記陷錄全首次病程記錄是否在8成上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄是否在入院后48成是否按規(guī)定間隔書(shū)寫病程記（入院連續(xù)3天轉(zhuǎn)入連續(xù)3、病手術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有病程記錄；病危病人每天至少記錄1，程病重病人每?jī)商熘辽儆涗?次一般病人每3天至少記錄1）記超錄過(guò)30估≥2次/）師/≥1次/醫(yī)分等重要的檢查結(jié)果病程中是否有記錄有創(chuàng)診療操作當(dāng)天病程有無(wú)記錄會(huì)診意見(jiàn)病程中是否有反映修正診斷在病程中是否有修正依據(jù)交班記錄是否在交班時(shí)完成接班記錄是否在接班后24h內(nèi)完成轉(zhuǎn)出記錄是否在轉(zhuǎn)出時(shí)完成轉(zhuǎn)入記錄是否在轉(zhuǎn)入后24h內(nèi)完成住院超過(guò)1月者是否有階段小結(jié)搶救記錄是否在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄與搶救醫(yī)囑是否一致救稱名手結(jié)術(shù)術(shù)前討錄（等及以手術(shù)）相手術(shù)記錄是否在術(shù)后24字關(guān)錄記，錄）簽字簽字知書(shū)情術(shù)類有無(wú)麻醉知情同意書(shū)（不扣被檢查科室值，在備注欄同中記錄）意輸血類有無(wú)輸血知情同意書(shū)書(shū)有無(wú)有創(chuàng)診療操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意書(shū)。有無(wú)腔鏡診（胃鏡腸鏡支纖鏡胱情。、全醫(yī)象囑項(xiàng)醫(yī)囑內(nèi)容是否按要求規(guī)范書(shū)寫類全申全請(qǐng)患者病史、體征描述是否缺重要項(xiàng)目單誤及名化斷驗(yàn)戴單示書(shū)字寫無(wú)病歷記錄內(nèi)容前后不一致問(wèn)）題誤總結(jié)存在的問(wèn)題改進(jìn)措施（ ）間： 人名： ：檢查問(wèn)題項(xiàng)目

缺 陷內(nèi) 容

病歷 病歷1 歷2 歷3 歷4 歷5號(hào)間組份一致址填不全院斷填/陷頁(yè)出院診斷中主要診斷不與主要手術(shù)治療的疾病相一致錄情寫陷寫陷報(bào)斷寫陷入院現(xiàn)述陷錄缺疾重記彔發(fā)病后診治經(jīng)過(guò)、主要癥狀特點(diǎn)描述不全(如疼痛五要素)既往史、個(gè)人史、家庭史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷婚史陷救病遺漏主要陽(yáng)性體征缺有鑒別診斷意義的陰性體征/順序病程顛救病記錄需專的缺陷入院/修正診斷未寫或書(shū)寫有缺/期首次病程記錄鑒別診斷陷入院時(shí)、轉(zhuǎn)科前后、麻醉前后、手術(shù)前后、住院時(shí)間超過(guò)30估寫陷病程記錄中重要的病情變化、治療措施、更改重要醫(yī)囑的理由、會(huì)藥錄病程記錄中對(duì)重大病情變化/重要檢查結(jié)果異常缺分析相處意見(jiàn)中據(jù)缺特殊檢查療)操記錄陷搶有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄/未及時(shí)記錄/記錄內(nèi)容有缺陷歷職）缺出院前一天病程記錄/缺出院前上級(jí)醫(yī)師同意出院的上級(jí)病程錄醫(yī)師疑難病例缺師錄查房缺任醫(yī)查/錄錄缺一者錄和項(xiàng)名？合理有學(xué)？用藥I類手術(shù)切口術(shù)前預(yù)防用藥不超過(guò)2小時(shí)防藥不超過(guò)48小時(shí)死寫因死亡書(shū)寫有缺陷錄診療經(jīng)過(guò)無(wú)診斷和治療措施；病情發(fā)生變化時(shí)癥狀、體查死斷住院過(guò)8小時(shí)缺血尿結(jié)果輔助有醫(yī)囑病程中已記錄某項(xiàng)輔助檢查結(jié)果,但缺輔助檢查查報(bào)告單時(shí)）死亡死缺根》歷死病附的歷創(chuàng)查療名使用自費(fèi)項(xiàng)目，缺有患者簽名的同意書(shū)（自費(fèi)項(xiàng)目包括知情自