病歷質(zhì)控活動記錄

質(zhì)控小組活動記錄之相禮和熱創(chuàng)作內(nèi)科質(zhì)控小組職責一內(nèi)科科質(zhì)控小組組成.組長；副組長；成員二、科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的緊張組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者.三、結合本專業(yè)特點及進展趨向，訂定及修訂本科室疾病診療慣例、藥物運用規(guī)范并組織施行，責任落實到個人，與評優(yōu)評先掛鉤.四、定期組織全科人員學習醫(yī)療、護理慣例，強化質(zhì)量看.五、介入醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映成績.網(wǎng)絡與本科室有關的成績，提出整改措施.六、科室質(zhì)控工作小組活動內(nèi)容詳見內(nèi)科質(zhì)控記錄本.科室質(zhì)質(zhì)控小組工作制度一、質(zhì)控小組在科主任領導下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進行管理監(jiān)督、引導、檢展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控工作.二、質(zhì)控小組的活動每月至多一次，次要分析本科質(zhì)量動態(tài)，總結回納、對需改進的內(nèi)容提施，并仔細做好質(zhì)控記錄.三、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行引導和監(jiān)控，經(jīng)過具體的診療樹模操縱，每月組織各級醫(yī)務人員學習醫(yī)療、護理慣例、規(guī)范，強化質(zhì)量安全看法.四、對各種醫(yī)療文書的謄寫狀況進行檢查（病歷、處方、請求單、護理文件），對核心制度執(zhí)行狀況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實.20年1月質(zhì)控小組活動記錄掌管者：介入人署名）：活動內(nèi)容：手消毒.質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的成績：1、醫(yī)生在查房換藥過程中未全程按手衛(wèi)生消毒準繩行手消毒.2、護士執(zhí)行得較.改進措施：1、加強手衛(wèi)生消毒看法；2、對七步洗伎倆進行考核，人過關.結果評價（次要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：全體人員經(jīng)過手衛(wèi)生七步洗伎倆.20年2月質(zhì)控小組活動記錄掌管者：介入人署名）：活動內(nèi)病歷質(zhì)量.質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的成績：1、部分病歷現(xiàn)病史不清；2、?？茩z查記錄簡單3、輔助檢查緊張目標未在病歷中即時反應.改進措施：1、器重現(xiàn)病史謄寫的真實性、條；2、輔助檢查要有結果分.結果評價（次要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：按病歷謄寫要求持續(xù)改進，進步下月的謄寫質(zhì)量.20年3月質(zhì)控小組活動記錄掌管者：介入人署名）：活動內(nèi)病歷質(zhì)量.質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的成績：1、部分主訴描繪不清，與第一診斷紛歧致；2、部分病歷現(xiàn)病史記錄簡單，無緊張的陰性和陽描繪；3、因電子病歷運用的緣故原由，輕率從事，缺乏仔細修正，前后矛盾；4、西醫(yī)辨證格式.改進措施：西醫(yī)根底理論學習，進醫(yī)辨病辨證程度.結果評價（次要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：醫(yī)生看法到位，進一步進步.20年4月質(zhì)控小組活動記錄掌管者：介入人署名）：活動內(nèi)病歷質(zhì)量.質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的成績：本月存在成相反.改進措施：1、強化西醫(yī)根底理論學習；2、使病歷謄寫規(guī)范常態(tài).結果評價（次要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：病歷質(zhì)量與上月比較無質(zhì)的根本進步.20年5月質(zhì)控小組活動記錄掌管者：介入人署名）：活動內(nèi)病歷質(zhì)量質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的：本月病歷謄寫即時仔未發(fā)現(xiàn)特殊狀況.改進措施：繼續(xù)進步病歷謄寫量.結果評價（次要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：病歷謄寫較上月分明改善.20年6月質(zhì)控小組活動記錄掌管者：介入人署名）：活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量.上月醫(yī)務科行病歷質(zhì)量大檢查，抽取我科回檔病歷5份，在架歷10份，經(jīng)過檢查，存在以下成績：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的成績：1、病案首頁填寫不完好，存在漏記和錯記；2、部分一樣平常病程記錄短少分析；3、復制粘貼的內(nèi)容有的字詞未即時修正，前后矛盾；4、護理體溫單未寫出院工.改進措施：1、強化仔細謄寫病歷的緊張性；2、強調(diào)工作的態(tài)度和仔細性；結果評價（次要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：本月病歷質(zhì)量與上月相反.20年7月質(zhì)控小組活動記錄掌管者：介入人署名）：活動內(nèi)病歷質(zhì)量質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的成績：1、部分病歷現(xiàn)病史描繪不清；2、?？朴涗浐唵?；3、輔助檢查無結果分析；改進措施：1、器重病歷謄寫的真實性、條理性；2、留意輔助檢查的結果分.結果評價（次要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：按病歷謄寫要求持續(xù)改進，不竭進步醫(yī)護文書的謄寫工作.20年8月質(zhì)控小組活動記錄掌管者：介入人署名）：活動內(nèi)容：檢臨床路徑的施行過程.質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的成績：1、有的病人符合路徑尺度但未進入路徑；2、有的病員在進入路徑后有變未按尺度要求加入路徑改進措施：加強肛癰臨床路徑學習.結果評價（次要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：加強學習改進進步20年9月質(zhì)控小組活動記錄掌管者：介入人署名）：活動內(nèi)病歷質(zhì)量.質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的成績：1、一份病歷模板復制后未即時修正；2、有一份病歷病人出院體溫單未標出院工夫.改進措施：繼續(xù)進步醫(yī)療護理質(zhì).結果評價（次要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：醫(yī)療護理質(zhì)量操縱良好20年10月質(zhì)控小組活動記錄掌管者：介入人署名）：活動內(nèi)容：科優(yōu)勢病種的執(zhí)行狀況.質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的成績：1、表現(xiàn)西醫(yī)特征醫(yī)治不敷；2、西醫(yī)辨證及選方不規(guī)范；3、部分病例病歷記錄舌脈象與證型不相符.改進措施：1、加強西醫(yī)根底理論學習；2、熟習經(jīng)常運用中藥的藥性；3、學習掌握肛腸方面的經(jīng)常運用方劑.結果評價（次要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：三個優(yōu)勢病種的執(zhí)行狀況良好.20年12月質(zhì)控小組活動記錄掌管者：介入人署名）：活動內(nèi)病歷質(zhì)量質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的成績：1、有文字涂改征象；2、部分病歷現(xiàn)病史描繪不清；3診斷與現(xiàn)病史不含接；4、重整醫(yī)囑于病程記錄中無反應.改進措施：1、加強管理搞高看法；2、規(guī)定若病歷中出現(xiàn)三次以上，此病歷重寫.結果評價（次要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋