北大課題組宿遷醫(yī)改調研報告

北大課題組宿遷醫(yī)改調研報告2023-6-23 北京大學中國經濟爭論中心醫(yī)療衛(wèi)生改革課題組負責人李玲編者按：3233年來首次回應“賣光式”醫(yī)改》見報后，北京大學中國經濟爭論中心副主任、衛(wèi)生經濟專家李玲教授致電本報，表示將親赴宿遷調研宿遷醫(yī)改始終在全國媒體和專家的爭議中進展假設宿遷的改革被確定，那幺這種以產權改革為核心的、市場化為主導的醫(yī)療衛(wèi)生改革模式，將會成為“市場派”的有力說事關我國的醫(yī)改方向的選擇4月，一向主見政府主導醫(yī)療衛(wèi)生的李玲教授和她的課題組約10人，先后兩次方接觸〔已有關部門此前，本報在發(fā)表系列醫(yī)改調查文章時已經說明，對于醫(yī)改這樣一件涉及國計民生期的忠實記錄者2023461042830日,北京大學中國經濟爭論中心醫(yī)療衛(wèi)生改革課題組兩次赴江蘇省宿遷市，對宿遷市區(qū)、沭陽縣以及鄉(xiāng)村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況進展調研調研的根本方法是不驚動當地政府，近十名衛(wèi)生經濟學者和學生作為患者去各醫(yī)院相關人員進展溝通，匯報所見所聞，聽取他們的意見和解釋，以校對和證明調研結果我們認為，近幾年來宿遷市領導率領宿遷人民所進展的以經濟建設為中心的改革，敢想敢干、驚心動魄、可歌可泣，但是改革思路在某些方面違反了社會和經濟進展的客觀規(guī)律，尤其是將全面市場化的改革手段用于已被理論和實踐證明行不通的醫(yī)療衛(wèi)生領在醫(yī)療衛(wèi)生問題令人擔憂改革的成績和產生的問題進展初步的分析宿遷市超常規(guī)趕超進展是大背景〔一〕醫(yī)改前，政府沒力量對醫(yī)衛(wèi)事業(yè)進展必要的投入1996年組建的地級市，下轄沭陽、泗洪、泗陽三縣和宿豫、宿城兩區(qū)及一個省級經濟開發(fā)區(qū)，總人口達5178555平方公里，經濟比較落1938個8個是省級貧困鄉(xiāng)鎮(zhèn)的職責也分權到地方，宿遷政府確實沒有很多資金投入醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，直接導致衛(wèi)生資源缺乏，基層醫(yī)療衛(wèi)生單位條件差、水平低〔二〕醫(yī)改是宿遷經濟超常規(guī)趕超進展的一局部“上面補一點，企業(yè)墊一點，百姓籌一點，政府出一點”加快根底設施建設，優(yōu)化環(huán)境價也會升值，而用土地出讓金和稅收還掉借款再造更好的環(huán)境，以此到達滾動進展要求企業(yè)墊資修建辦公大樓，將城區(qū)內9條市政道路承包給區(qū)人事局等9個部門負責建設到全部干部都努力致力于經濟建設，一切以經濟進展為動身點，以提高效率為目標與此相對應，宿遷對社會事業(yè)的建設，尤其是教育和醫(yī)療衛(wèi)生，是通過甩包袱〔政府完全退出醫(yī)療領域、賣學校和醫(yī)院〔盤活資產存量、引入社會資本以擴大資源，促的方法宿遷醫(yī)改取得的成績〔一〕政府財政負擔減輕宿遷地區(qū)134124所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和10所縣級公立醫(yī)院聯(lián)合〔如鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院院〔如上海東方醫(yī)院宿遷分院本購置或經營，宿遷地區(qū)政府已經完全從辦醫(yī)中退出在這樣的改制過程中，政府是最直接的獲益者，既可以通過改制盤活醫(yī)院的資產，套現過去50年政府在醫(yī)療領域的積存，同時，等到民營醫(yī)院免稅期滿后，政府稅收也會增加〔二〕醫(yī)療資源數量快速增加宿遷實行了一系列政策鼓舞社會資本進入醫(yī)療效勞領域，醫(yī)院數量和醫(yī)療衛(wèi)生總資產快速擴張202320234．9517.78億元，是改革前的3．59倍5年前，宿遷市有130多所各類醫(yī)院，但到2023年，宿遷已有各類醫(yī)院400多家我們調研覺察，宿遷街頭建立了各種類型的醫(yī)院和診所，其中大局部是近年〔三〕醫(yī)院經營方式轉變、治理加強、競爭手段豐富，醫(yī)務人員樂觀性增加改制后的醫(yī)院不再獲得國家的財政補助，目前也沒有社會的捐助，完全自負盈虧〔多為股東〕引入了企業(yè)經營機制，切實加強了對醫(yī)院的治理；改善了醫(yī)療人員效勞態(tài)度，尤其是在吸引病人方面的工作，廣告大力宣傳醫(yī)院的專家和先進設備，地方電視節(jié)目、報紙?zhí)幪幙梢娽t(yī)院和藥品廣告；減免掛號費、度的滿足程度明顯提高我們調研覺察，一些醫(yī)生會詢問一下病人帶的錢是否夠，假設錢帶得不多，就少開一些藥品，請病人過段時間帶錢了再來，而且可以把病人以后開藥的方子一起給病人，面，這也可能是平均門診費用下降的一個緣由，病人分屢次就診，每次的費用下降了快速收回投資據沭陽某醫(yī)院院長稱，現在醫(yī)院的利潤率一般都在50醫(yī)院一般兩年就能收回投資過度的逐利動機，使大多數醫(yī)院都對醫(yī)務人員仍舊實行依據科室業(yè)績來付酬的鼓勵10％的回扣；醫(yī)院會付給出租車司機和急救中心酬勞以獲得病人〔四〕醫(yī)務人員的流淌性增加，收入也增加來，評上職稱，明天就“跳槽”為了留住和吸引優(yōu)秀醫(yī)務人員，醫(yī)院必需轉變內部安排和鼓勵機制，提高醫(yī)務人員2023元上升到3000至4000一般醫(yī)生收入差些，醫(yī)院的護士和后勤工作人員在私有化后工資很低，從原來的1000多500600元多位醫(yī)務人員集體辭職去另一家建的醫(yī)院，主要緣由，是那家醫(yī)院給他們股份〔五〕醫(yī)療效勞工程快速增加200便利了老百姓的就醫(yī)值得留意的是，宿遷地區(qū)的醫(yī)療設備有過度進展的傾向，醫(yī)療效勞往利潤高的工程做胃癌手術，主治醫(yī)生是原鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生，衛(wèi)校畢業(yè)〔六〕掛號費、單項檢查價格和藥品單價穩(wěn)中有降CT價格由300100多元；B10060多元實也有所下降，一些常見的低價藥品也重消滅〔一“看病貴”并沒有解決——引入市場機制后醫(yī)療費用的另一種扭曲從以上現象看，醫(yī)療機構增加了，競爭加強了，老百姓看病確實有了更多的選擇，療效勞？數字悖論：醫(yī)療費用貴了還是廉價了宿遷衛(wèi)生局供給的數據說明：1999年與2023了8．3％，鄉(xiāng)級醫(yī)院下降了25％每病床日收費市縣級醫(yī)院下降了10％，鄉(xiāng)級醫(yī)院下降了15.5％出院者平均醫(yī)藥費用市縣級醫(yī)院下降了1．0％，鄉(xiāng)級醫(yī)院下降了13.5％在與宿遷衛(wèi)生局官員的溝通中，他們也成認這些數字可能不行靠，由于目前沒有好的統(tǒng)計方法即使這些數據無誤，在上述價格下降的同時，不僅沒有一家醫(yī)院破產，反而很多醫(yī)202390002023年65001807203000萬元貸款，3年時間就掙了回來而且，直到目前為止，的醫(yī)院還在宿遷不斷地落戶，假設沒有較高的利潤率，不行能消滅這樣的趨勢是貴了還是廉價了？理論分析：發(fā)揮市場機制，不能回避醫(yī)衛(wèi)領域自身規(guī)律醫(yī)療衛(wèi)生領域有其自身規(guī)律，第一個就是供需雙方信息嚴峻不對稱，供方處于自然手段來獵取足夠的收益，如能夠誘導需求，病患的利益就會受損價格和數量的乘積總額還是不斷高漲其次，就是在競爭的醫(yī)療市場上，會消滅“醫(yī)療裝備競賽”理論和實踐都說明，由于醫(yī)患之間存在嚴峻的信息不對稱，患者缺乏搜尋最低價格的力量，患者通常選擇品牌醫(yī)院、選擇名醫(yī)和高設備因此，醫(yī)院之間的競爭主要不是表現在價格的競爭，而是醫(yī)挖人才的不菲費用，最終早晚要由患者來擔當醫(yī)衛(wèi)核心問題并未解決，同時一些問題產生〔一“看病貴”并沒有解決——引入市場機制后醫(yī)療費用的另一種扭曲數字悖論：醫(yī)療費用貴了還是廉價了理論分析：發(fā)揮市場機制，不能回避醫(yī)衛(wèi)領域自身規(guī)律〔以上報告內容見6月22日本版〕現實狀況——符合理論推斷，形成了醫(yī)療費用的另一種扭曲醫(yī)療設備盲目向高端進展的現象格外嚴峻宿遷的醫(yī)改已經很明顯消滅了“醫(yī)療裝備競賽”的趨勢，各醫(yī)院都努力擴大規(guī)模，CT走進宿遷的各類醫(yī)院，一進門就能看到醫(yī)院擁有的各種醫(yī)療設備和檢查工程圖文并CT、電子胃鏡等設備的介紹牌，張貼了34頁該院治療工程價目表院建起了10層高的就診大樓，總投入達3000多萬元，逼得沭陽縣中醫(yī)院以1000萬元加大投入，縣中醫(yī)院正在籌建19層的綜合大樓，還打算引進假設干高頻率核磁共振等先進設備當前，我國的很多衛(wèi)生設施和設備是超前于經濟進展水平的，高技術的濫用是推量低本錢、有效的效勞醫(yī)生誘導病人多做檢查和手術和其它地區(qū)相比，宿遷的醫(yī)院開大處方問題得到了肯定的緩解，據一些院長介紹，成了醫(yī)療費用的另一種扭曲：第一，醫(yī)生更多要求病人承受各種醫(yī)療檢查我們去一些醫(yī)院就診看頭疼或腿疼，幾CT；去一些醫(yī)院看胃病，大多數醫(yī)生都說要做胃鏡；我們看病時遇500100CT檢查，15人次的胃〔500個門診病人中看消化內科的病人并不多90％50多歲的農村婦女手腕骨折，醫(yī)生竭力推舉52歲婦女已到更年期，骨頭停頓生長，骨折已無法恢復，必需〔最好的醫(yī)院之一〕就診時親眼所見導這些病人當地衛(wèi)生局的解釋驗證了調研狀況和分析宿遷衛(wèi)生局官員認為醫(yī)院收入增加的緣由有三方面：一、醫(yī)療效勞工程增加，醫(yī)院些都驗證了我們調研和分析的結果，現在醫(yī)院確實通過擴張檢查、手術等方式增加收入收入數據也只可能是報低了，而不是報高，否則醫(yī)院要交更多的稅，醫(yī)院沒有報高的積極性和平均住院費用的樂觀性，由于這些指標是政府評價醫(yī)院的關鍵指標醫(yī)院的“紅包”和“回扣”現象以其它方式表現出來私立醫(yī)院的內部治理機制敏捷，股東以利潤為主要目標，固然會通過提高醫(yī)生待遇動機并未轉變，反而得到了加強——建立在股份制根底上的醫(yī)院，假設不以利潤最大化為目標就無法生存所以，雖然消滅了醫(yī)生個人收紅包、收回扣的問題，但是這局部利益并沒有回到患了股東分紅還會以其它方式表現出來〔如人民醫(yī)院，還是建的民營醫(yī)院〔如慈祥醫(yī)院某醫(yī)院的一位科主任告知我們，開藥、手術、檢查，包括開CT、B超檢查單等，醫(yī)生都有提成某衛(wèi)生院的營業(yè)額是有指標的，兩個有處方權的醫(yī)生，每人要完成5000元格壓低，以便醫(yī)院獲得更大的利潤，但是卻未必有為病人降低價格的動力老百姓的感受——“在醫(yī)院錢就像紙一樣”〔二〕區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃缺乏，三級醫(yī)療網絡被打破資源，防止病人的趨高傾向層次上競爭，功能沒有劃分，導致醫(yī)療資源的鋪張和無效率人不管是什幺病，來到哪一家醫(yī)院都能看，而醫(yī)院之間“老死不相往來率當地質量最好、技術力氣最強的人民醫(yī)院還是大量看一般門診，而不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院術可以做，也開設了脾臟補綴、腎結石手術、心肌梗死搶救等高難工程另一方面，各級醫(yī)院都不惜本錢爭取病人，醫(yī)院廣告鋪天蓋地，一些醫(yī)院通過回扣生介紹一位門診病人去沭陽縣人民醫(yī)院，可以獲得100元回扣；病人住院回扣是手術費種回扣甚至成了村衛(wèi)生室醫(yī)生收入的重要來源，人為地增加了醫(yī)療本錢，加重病人負擔手術，而且中藥價格較低，完全靠市場生存的當地中醫(yī)進一步萎縮〔三〕對鄉(xiāng)村醫(yī)療的打擊始料不及：基層醫(yī)療減弱鄉(xiāng)醫(yī)進城，村醫(yī)進鄉(xiāng)，減弱了農村基層醫(yī)療隊伍力氣同時造成一些興醫(yī)院醫(yī)療質量方面的問題醫(yī)院數量快速增加，市場對醫(yī)務人員需求隨之增加，而宿遷地區(qū)短期內很難吸引到鎮(zhèn)醫(yī)療機構開頭吸取一些原來的村醫(yī)〔數十家〕的普遍現象鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村衛(wèi)生院〔室〕醫(yī)療水平下降員流淌的限制，使很多技術不錯的醫(yī)生不屑于在原來的醫(yī)院工作，而到城區(qū)興的醫(yī)院找工作，致使鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)療水平下降，直至不能夠供給一般的醫(yī)療效勞一個案例是，某個從事屠宰的老板買斷了醫(yī)院后對醫(yī)務人員治理生硬，結果導致醫(yī)〔四〕醫(yī)院對醫(yī)生培育樂觀性不高，高水平醫(yī)療隊伍進展持續(xù)性缺乏進展的持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)不情愿培育自己的技術人員，以防培育好后立馬走人醫(yī)療衛(wèi)生人才后繼乏人，醫(yī)療質量止步不前〔五〕政府不再辦醫(yī)，但政府對醫(yī)療的監(jiān)管不力，并面臨問題況已經得到了根本的轉變，但是依據調研的狀況，政府對醫(yī)療的監(jiān)管急需加強醫(yī)療準入的監(jiān)管缺乏宿遷在大力鼓舞社會資本進入醫(yī)療效勞市場的同時，降低了醫(yī)院準入的門檻，不利專業(yè)性，對醫(yī)院的審批不僅應當看重資產，更應當看重治理的閱歷和資質由于審批手續(xù)簡潔，只要有錢，任何人都可以申辦醫(yī)院，政府目前更看重資產，而政部門不同，收費標準也不一樣，而辦的醫(yī)院千方百計地想得到高級別的審批，所以政府通過這種權力斂財，也導致了一些名不副實的二級醫(yī)院消滅行業(yè)監(jiān)管手段單一，質量監(jiān)管缺乏定執(zhí)行大手術；過度醫(yī)療、檢查和手術；藥品以次充好；使用不正規(guī)的藥品，甚至三無藥品；能很快治愈的疾病用藥劑量缺乏，延長治療期等現象格外普遍財務監(jiān)管缺乏，非營利性醫(yī)院的贏利行為會傾向于上報有利于自身的數據，以非營利性的名義贏利與上級主管部門的協(xié)調機制不暢衛(wèi)生主管部門相連接，也是宿遷醫(yī)改還沒有解決好的問題公共衛(wèi)生投入的長效機制沒有建立目前需要有機制來保障政府做到這一點醫(yī)療資產置換獲得的資金有限，公共衛(wèi)生氣構也開頭了市場化運作大中心根本沒有發(fā)揮太大的作用120急救系統(tǒng)實行會員制，12050削減了負擔，但是這就破壞了急救系統(tǒng)的急救原則，醫(yī)院更愿把有支付力量的病人拉到自己的醫(yī)院疾控中心將大樓出租，建立一個體檢中心；婦幼保健中心也將建立婦產醫(yī)院，托管給上海婦保醫(yī)院；血液中心〔中心血站〕變?yōu)橛扇罕娏x務獻血后，血站賣血給醫(yī)院，少局部錢上交政府，余下留用基層的公共衛(wèi)生仍舊投入缺乏政府對社區(qū)醫(yī)療效勞和公共衛(wèi)生的投入仍缺乏，治理不標準我們在沭陽縣一社區(qū)衛(wèi)生效勞中心了解到，理應由社區(qū)衛(wèi)生效勞中心擔當的公共衛(wèi)生職能，政府并不給補貼，中心也沒有動力供給這些效勞顏集鎮(zhèn)衛(wèi)生院四周的居民告知我們，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實際也是私人承包了，現在衛(wèi)生院100為，政府是將錢投到了公共衛(wèi)生效勞中，然而在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級衛(wèi)生院并沒有依據改革預想的那樣進展因此，公共衛(wèi)生缺乏長效的投入機制一方面，地方財政到底還不很豐裕；更主要的是，當地政府和衛(wèi)生主管部門已經把醫(yī)療市場化認為是最有效的方法，甚至認為公共衛(wèi)本辦公共衛(wèi)生也帶著逐利的目標幾個理論問題的探討〔一〕貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生定位和責任80年月以來，我國財政體制從高度集中的“統(tǒng)收統(tǒng)支”向分級分稅財政體制演化，各級政府間的支出責任重劃分，中心政府將更多的醫(yī)療衛(wèi)生支出職責交給了地方政府這與世界上大多數市場經濟國家通常由中心政府和省級政府為主擔當醫(yī)療衛(wèi)的狀況下，又把籌資的主要任務推給了衛(wèi)生氣構，實質上是把難題交給了原本就失靈的市場在以GDPGDP沖動，可以說是醫(yī)改市場化的重要緣由手段保障全體公民都享有公共衛(wèi)生和最根本的醫(yī)療效勞，明確對貧困地區(qū)和貧困人口的財政補助標準地區(qū)間財政力量差異的問題，應通過強化轉移支付來逐級解決〔二“宿遷模式”解決不了“看病貴”的問題位是不準確的通過競爭來掌握醫(yī)療價格的思路，短期內可能有效但長期來看，醫(yī)療市場的競爭并不能導致醫(yī)療價格的下降由于醫(yī)院競爭的手段主要不是價格但是在醫(yī)療市場，如上面的分析，過剩的供給可以通過誘導需求來消化，醫(yī)生可以讓病人多之處，也是當前理論和實踐工作中的薄弱生疏點之一〔三“引入市場機制”和“政府主辦醫(yī)院”并不沖突和政府干預兩者的優(yōu)點，建立既有政府干預的公正性和本錢可控性，又具有市場的高效性和靈敏性的制度〔過去是當地最好的公立醫(yī)院〕比較信