淺談醫(yī)院病案信息管理

淺談醫(yī)院病案信息管理

病歷檔案是病人在就醫(yī)過(guò)程中，由醫(yī)務(wù)人員對(duì)其疾病診療情況的系統(tǒng)記載，它是病人在醫(yī)院就醫(yī)期間所形成的全部醫(yī)療檔案，包括各種診治文字、圖表、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他特殊檢查報(bào)告等資料。病歷檔案不僅是記載病人就診、住院期間病情變化及診斷過(guò)程的原始資料，也是評(píng)價(jià)和衡量醫(yī)院管理、醫(yī)療文書(shū)和技術(shù)水平的重要依據(jù)。隨著國(guó)家法律制度的不斷完善，病案資料作為一種法律依據(jù)的機(jī)會(huì)越來(lái)越多，它被大量地不斷應(yīng)用于科研、教學(xué)、衛(wèi)生管理、醫(yī)療管理、社會(huì)咨詢等方面，是一種重要的信息資源，是醫(yī)院的寶貴財(cái)富。

1充分認(rèn)識(shí)病案信息管理的作用

病案信息是醫(yī)院檔案信息的重要組成部分，是現(xiàn)代醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的工作基礎(chǔ)，隨著國(guó)家《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布，病案工作已引起了各級(jí)各類醫(yī)院的普遍重視，病案管理已從原來(lái)的單純服務(wù)型向?qū)W術(shù)型、經(jīng)營(yíng)型、社會(huì)服務(wù)型轉(zhuǎn)變。

病歷檔案是醫(yī)院管理的信息庫(kù)。病歷檔案記載了每個(gè)病人的疾病情況、診療方法和效果，是臨床實(shí)踐的全部原始記錄，也是醫(yī)院管理中的重要信息資料，是進(jìn)行科學(xué)管理和醫(yī)師考核的重要依據(jù)，也是醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)的主要原始資料之一。

病案檔案是醫(yī)院臨床教研工作的活教材。一份內(nèi)容完整的病歷檔案，是醫(yī)生對(duì)病癥正確診斷和決定治療方案不可或缺的重要依據(jù)，病人的病情存在許多相似或相近的癥狀，特別是一些疑難雜癥，這就需要參考過(guò)去的診治資料。通過(guò)對(duì)病歷檔案進(jìn)行分析，綜合分析病情，才能研究制定出更加完善的診斷治療方案，使診治更加合理，療效更加明顯，從而進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平。

病案檔案是醫(yī)療糾紛處理、傷殘?jiān)u定、訴訟案件調(diào)查的重要法律依據(jù)。病案檔案可以為醫(yī)療保險(xiǎn)提供真實(shí)的信息，是保險(xiǎn)理賠的可靠依據(jù)。在解決醫(yī)療糾紛方面，它可以實(shí)現(xiàn)全面地反映病人住院期間的就診情況，成為保護(hù)病人、醫(yī)生和醫(yī)院利益的重要記錄。在處理各種肇事、事故和傷殘鑒定時(shí)，必須根據(jù)病歷檔案來(lái)做檢查分析，才能推斷出責(zé)任之所在。

2強(qiáng)化病案的管理力度

增強(qiáng)法律意識(shí)?，F(xiàn)代的病案是一種重要的舉證依據(jù)，它真實(shí)記載患者診治疾病過(guò)程的及時(shí)性、完整性、科學(xué)性和邏輯性，只有按照病案書(shū)寫規(guī)范記錄，在作為醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的舉證材料時(shí)，病案才能客觀平等地作為支持或否定的證據(jù)材料被法院所采用。所以，要加強(qiáng)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，不斷增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，提高對(duì)預(yù)防醫(yī)療差錯(cuò)與醫(yī)療事故的警覺(jué)性和責(zé)任感。

加強(qiáng)病案管理。病歷資料浩繁復(fù)雜，既有一般的診治記錄、檢驗(yàn)報(bào)告，也有手術(shù)治療過(guò)程中的記錄，病案資料能不能及時(shí)的收集、整理、歸檔，直接影響病案管理的正常運(yùn)行，所以檔案管理人員要采取主動(dòng)的方法，采取多種形式收集病歷檔案，確保病歷檔案的完整性；要認(rèn)真鑒定整理檔案資料，區(qū)分不同情況，編排案卷，做到分類清楚，組卷合理，條目規(guī)范，確保檔案資料的真實(shí)性和準(zhǔn)確性；要積極利用現(xiàn)代信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，將各類病歷資料輸入微機(jī)，實(shí)現(xiàn)病歷的現(xiàn)代化管理。加強(qiáng)病案信息環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，病歷書(shū)寫質(zhì)量的優(yōu)劣，直接影響病案信息質(zhì)量和信息的利用效果，要進(jìn)一步發(fā)揮職能作用，加大經(jīng)常性的檢查力度，提高病歷書(shū)寫質(zhì)量，確保病歷書(shū)寫規(guī)范、完整、準(zhǔn)確，以便病案信息的有效利用。要建立檔案利用管理制度，包括登記制度、閱覽制度、外借制度等，應(yīng)根據(jù)不同的借閱利用對(duì)象，實(shí)行不同的利用制度。建立完善的病案管理人員工作職責(zé)，用制度規(guī)范行為，加強(qiáng)病案管理，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，確保病案管理工作的正常運(yùn)行。

強(qiáng)化病案管理者的培訓(xùn)。要采取多種形式，不斷提高病案管理人員的綜合素質(zhì)和計(jì)算機(jī)操作技能，實(shí)現(xiàn)病案信息計(jì)算機(jī)、