2023慢性原發(fā)性疼痛的鎮(zhèn)痛藥物選用

2023慢性原發(fā)性疼痛的鎮(zhèn)痛藥物選用疼痛是一種與實(shí)際組織損傷或潛在組織損傷所致的不愉快感覺和情感體驗(yàn)，或是有情緒、感覺、認(rèn)知和社會層面的痛苦體驗(yàn)，根據(jù)疼痛的持續(xù)時間，可分為急性疼痛和慢性疼痛，其中慢性疼痛中慢性原發(fā)性疼痛（CPP）患病率較高。CPP是身體的1個或多部位的慢性疼痛，伴有顯著的情緒異常（如焦慮、失眠、憤怒/沮喪、抑郁情緒、認(rèn)知功能減退）、功能障礙（社會活動參與減少、日?；顒邮苡绊懀?，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量及社會功能。CPP是由心理、生物、社會等多因素所致，發(fā)病機(jī)制與中樞敏化、中樞神經(jīng)遞質(zhì)如5-羥色胺和去甲腎上腺素神經(jīng)遞質(zhì)功能紊亂等有關(guān)。CPP治療藥物主要是抗抑郁藥物、阿片類藥物、抗驚厥藥物、非笛體類抗炎藥物（NSAIDs\苯二氮草類藥物等。那么，CPP者如何選用呢？抗抑郁藥物如阿米替林、度洛西汀、氟西汀、文拉法辛、帕羅西汀、西配普蘭、舍曲林等，可鎮(zhèn)痛、抗抑郁焦慮、鎮(zhèn)靜，推薦為CPP一線治療藥物，可緩解疼痛，改善睡眠與情緒障礙，并顯著改善生活質(zhì)量。三環(huán)類抗抑郁藥物（TCAs）阿米替林治療CPP有效，通過阻斷突觸前膜去甲腎上腺素（NE）和5-羥色胺（5-HT）的再攝取，阻斷a受體、電壓門控鈉離子通道，調(diào)節(jié)疼痛傳導(dǎo)下行通路，而鎮(zhèn)痛，但因心血管不良事件如心室異位搏動增加、竇性心動過速、心肌缺血甚至心源性猝死，推薦為非一線用藥。5-HT和NE再攝取抑制劑（SNRIs）度洛西汀是治療慢性疼痛的藥物，其可抑制5-HT和NE的再攝取，在改善睡眠和生活質(zhì)量方面有顯著效果，但在慢性疼痛的治療上目前不推薦度洛西汀療效優(yōu)于其他抗抑郁藥物。注意事項(xiàng):有心源性猝死風(fēng)險或缺血性心臟病者避免使用TCAs阿米替林,尿潴留、青光眼、自殺等高風(fēng)險者慎用，有心臟疾病或者高度懷疑心臟疾病者謹(jǐn)慎使用。SNRIs可引起胃腸道不適、惡心、多汗、便秘、共濟(jì)失調(diào)、增加出血風(fēng)險等，禁與5-HT強(qiáng)化劑或單胺氧化酶抑制劑聯(lián)用，因可致中樞5-HT綜合征。抗驚厥藥物如鈉離子通道阻斷劑卡馬西平、鈣離子通道調(diào)節(jié)劑加巴噴丁與普瑞巴林,可鎮(zhèn)痛、改善睡眠和情感障礙。卡馬西平通過作用于鈉離子通道，降低神經(jīng)元興奮性，調(diào)節(jié)神經(jīng)元的過度放電,而鎮(zhèn)痛，可用于治療三叉神經(jīng)痛，但有嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。加巴噴丁可有效鎮(zhèn)痛，可用于治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛，能改善撕裂痛、放電樣疼痛、槍擊樣疼痛、電擊樣疼痛、針刺樣劇痛、燒灼痛等。普瑞巴林是臨床使用較多的藥物，能抑制痛覺過敏和中樞敏化，其可作用于脊髓與腦部神經(jīng)元突觸前膜，減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的過度釋放，通過改善神經(jīng)元異常興奮而鎮(zhèn)痛，并阻斷鈣離子內(nèi)流，進(jìn)而控制神經(jīng)病理性疼痛、治療痛覺過敏癥狀、改善睡眠。注意事項(xiàng)：卡馬西平可引起消化障礙、肝損害、血小板減少、眩暈、低鈉血癥等，嚴(yán)重肝功能異常、骨髓抑制、血清鐵嚴(yán)重異常、房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。鈣離子通道調(diào)節(jié)劑可引起嗜睡、頭暈、外周水腫、體重增加等，加巴噴丁禁用于嚴(yán)重心衰、急性胰腺炎者，普瑞巴林禁用于嚴(yán)重心衰者。阿片類藥物通過作用于阿片受體如M受體、K受體、S受體、抑制P物質(zhì)的釋放而鎮(zhèn)痛，如嗎啡、羥考酮、芬太尼、曲馬多等，但在CPP治療中有爭議，建議CPP治療不首選阿片類藥物，僅在非阿片類藥物治療CPP無效后充分評估利弊后使用。注意事項(xiàng)：有較強(qiáng)的成癮性，可能在短期內(nèi)致不良事件發(fā)生。長期使用不良事件發(fā)生率可明顯增加?？梢鸨忝?、頭暈、惡心嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、瘙癢、嗜睡、尿潴留、謔妄、認(rèn)知功能障礙、呼吸抑制等。禁用于嚴(yán)重肝腎功能障礙、未明確診斷的急腹癥、上呼吸道梗阻、支氣管哮喘、伴顱內(nèi)高壓的顱內(nèi)占位性病變及1歲以內(nèi)嬰兒等。苯二氮草類藥物可抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠、抗驚厥、抗癲癇、中樞性肌肉松弛等，可緩解焦慮情緒，間接改善原發(fā)性疼痛的部分癥狀，CPP者建議短期使用，不建議長期使用。注意事項(xiàng)：有成癮特性。常見過度鎮(zhèn)靜、嗜睡等中樞抑制反應(yīng)。長期使用后可致耐受性增加，突然減量或停藥可引起焦慮、失眠等戒斷癥狀。非苗體類抗炎藥物（NSAIDS）可抗炎、鎮(zhèn)痛，能減輕炎癥、有效緩解疼痛、改善機(jī)體功能，短期使用可一定程度緩解疼痛，但因其可能致胃腸道出血、凝血功能障礙，CPP者不建議使用。參考文獻(xiàn)：.臨床藥師術(shù)后疼痛管理指引（廣東省藥學(xué)會2019年1月31H）.慢性原發(fā)性疼痛臨床管理精神衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)＜夜沧R[J].中華精神科雜志,2023,56(2):89-94.帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識［幾中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2016,22⑶:163-164.原發(fā)性三叉神經(jīng)痛中西醫(yī)非手術(shù)診療方法的專家共識［幾實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志,2022,38(2):149-160.糖尿病性周圍神經(jīng)病理性疼痛診療專家共識［幾中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2018,24(8):561-565.成年人非阿片類鎮(zhèn)痛藥圍手術(shù)期應(yīng)用專家共識［幾國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志