第四篇-第十六章-肝性腦病

第四篇消化系統(tǒng)(xiāohuàxìtǒng)疾病

第十六章肝性腦病

（HepaticEncephalopathy,HE）但自力(zìlì)學(xué)時(shí)(xuéshí)數(shù)：2學(xué)時(shí)(xuéshí)第一頁(yè)，共三十二頁(yè)。精選ppt1.掌握肝性腦病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療原則。2.熟悉肝性腦病的病因、實(shí)驗(yàn)室檢查。3.了解(liǎojiě)肝性腦病的發(fā)病機(jī)制（氨中毒、氨、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用、假神經(jīng)遞質(zhì)及氨基酸不平衡學(xué)說(shuō)等）。講授(jiǎngshòu)目的和要求第二頁(yè)，共三十二頁(yè)。精選ppt講授主要(zhǔyào)內(nèi)容定義

病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他(qítā)檢查診斷和鑒別診斷治療

第三頁(yè)，共三十二頁(yè)。精選ppt定義肝性腦病：是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要(zhǔyào)表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。又稱肝性昏迷（Hepaticcoma）門(mén)體分流性腦病(porto-systemicencephalopathy，PSE)：強(qiáng)調(diào)門(mén)靜脈高壓，肝門(mén)靜脈與腔靜脈之間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門(mén)靜脈血繞過(guò)肝流入體循環(huán)，是肝性腦病發(fā)生的主要機(jī)制。亞臨床或隱性肝性腦?。╯ubclinicalorlatentHE）：指無(wú)明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的心理智能試驗(yàn)和/或電生理檢測(cè)才可作出診斷的肝性腦病。第四頁(yè)，共三十二頁(yè)。精選ppt病因各型肝硬化門(mén)體分流手術(shù)暴發(fā)性肝衰竭：重癥病毒性肝炎中毒性肝炎藥物性肝病原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌妊娠期急性脂肪肝嚴(yán)重(yánzhòng)膽系感染

第五頁(yè)，共三十二頁(yè)。精選ppt誘因(yòuyīn)上消化道出血大量排鉀利尿、放腹水高蛋白飲食(yǐnshí)催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥便秘尿毒癥外科手術(shù)感染第六頁(yè)，共三十二頁(yè)。精選ppt發(fā)病(fābìng)機(jī)制病理生理(shēnglǐ)基礎(chǔ)：肝細(xì)胞功能衰竭和門(mén)體分流存在。氨中毒學(xué)說(shuō)-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說(shuō)胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)氨基酸代謝不平衡學(xué)說(shuō)第七頁(yè)，共三十二頁(yè)。精選ppt氨中毒(zhòngdú)學(xué)說(shuō)一、氨的形成和代謝1、氨的形成胃腸道：血循環(huán)彌散至胃腸道尿素(niàosù)經(jīng)尿素(niàosù)酶分解（4g)，食物中的蛋白質(zhì)被細(xì)菌的氨基酸氧化酶分解腎臟：腎小管上皮細(xì)胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺為氨骨骼肌和心肌NH4NH3H+OH-+第八頁(yè)，共三十二頁(yè)。精選ppt2、氨的清除(qīngchú)肝臟：鳥(niǎo)氨酸代謝環(huán)形成尿素腦、肝、腎：-酮戊二酸+NH3→谷氨酸谷氨酸+NH3→谷氨酰胺腎臟排氨：排尿素、排酸的同時(shí)也以NH4+形式大量排氨。肺：血氨過(guò)高時(shí)，肺部呼出少量第九頁(yè)，共三十二頁(yè)。精選ppt二、肝性腦病時(shí)血氨增加的原因生成過(guò)多(ɡuòduō)：清除減少：肝功能衰竭時(shí)清除能力降低門(mén)體分流氨繞過(guò)肝臟進(jìn)入體循環(huán)第十頁(yè)，共三十二頁(yè)。精選ppt

誘因的影響：

攝入過(guò)多的含氮食物低鉀性堿中毒：促使NH3透過(guò)血腦屏障

低血容量與缺氧：致腎前性氮質(zhì)血癥，血氨增高，降低腦對(duì)氨毒的耐受性。

消化道出血：腸腔內(nèi)血液分解成氨

便秘：有利于毒性產(chǎn)物吸收。感染：增加組織分解產(chǎn)氨，加重氮質(zhì)血癥，缺氧和高熱增加氨的毒性。肝病患者腸道細(xì)菌生長(zhǎng)活躍、產(chǎn)氨增多。

低血糖：腦內(nèi)去氨活性降低、氨毒性增加。

其他：鎮(zhèn)靜、催眠藥抑制大腦呼吸(hūxī)中樞造成缺氧。麻醉和手術(shù)增加肝、腦、腎的負(fù)擔(dān)。第十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。精選ppt三、氨對(duì)中樞神經(jīng)的毒性作用干擾(gānrǎo)腦的能量代謝、引起高能磷酸化合物濃度降低。抑制丙酮酸脫氫酶活性，影響乙酰輔酶A的生成，干擾腦的能量代謝。NH3+-酮戊二酸→谷氨酸、谷氨酸+NH3谷胺酰胺合成酶谷胺酰胺，消耗大量ATP、-酮戊二酸，生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可導(dǎo)致星形細(xì)胞腫脹、腦水腫。-酮戊二酸是三羧酸循環(huán)中重要的中間產(chǎn)物，缺少則腦細(xì)胞能量供應(yīng)不足。谷氨酸是大腦重要的興奮性神經(jīng)介質(zhì)。氨還直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)而影響大腦的功能。第十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。精選ppt-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）

復(fù)合體學(xué)說(shuō)(xuéshuō)GABA/BZ復(fù)合體GABABZ巴比妥類氯離子進(jìn)入(jìnrù)突觸后神經(jīng)元神經(jīng)傳導(dǎo)(chuándǎo)抑制第十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。精選ppt胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同(xiétóng)毒性作用肝臭長(zhǎng)鏈脂肪(zhīfáng)蛋氨酸意識(shí)(yìshí)障礙肝性腦病細(xì)菌甲基硫醇三甲基亞砜短鏈脂肪酸胺細(xì)菌第十四頁(yè)，共三十二頁(yè)。精選ppt假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)(xuéshuō)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)去甲(qùjiǎ)腎上腺素、多巴胺、乙酰膽堿、谷氨酸和門(mén)冬氨酸-羥酪胺、苯乙醇胺酪氨酸、苯丙氨酸酪胺苯乙胺-羥化酶脫氫酶第十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。精選ppt氨基酸代謝不平衡(pínghéng)學(xué)說(shuō)芳香族氨基酸（AAA）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支鏈氨基酸（BCAA）：纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸BCAA/AAA：正常>3HE<1胰島素↑→肌肉分解(fēnjiě)BCAA↑BCAA與AAA競(jìng)爭(zhēng)通過(guò)血腦屏障，AAA↑→腦內(nèi)5-HT↑→大腦抑制第十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。精選ppt臨床表現(xiàn)取決于：原有肝病的性質(zhì)肝細(xì)胞損害(sǔnhài)的輕重緩急誘因第十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。精選pptHE的臨床(línchuánɡ)分類急性HE：見(jiàn)于急性肝功能衰竭，明顯肝功能受損，誘因不明顯，無(wú)門(mén)體分流，有腦水腫和顱內(nèi)壓。起病數(shù)日即昏迷甚至死亡，可無(wú)前驅(qū)癥狀。慢性HE：門(mén)體分流性肝性腦病，由于(yóuyú)門(mén)體分流和慢性肝功衰所致。不同程度的肝功能受損、明顯PSS，常見(jiàn)于LC、門(mén)體分流手術(shù)后、TIPS。以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵和昏迷為突出表現(xiàn)，常有誘因。肝硬化終末期所見(jiàn)肝性腦病起病緩慢、昏迷加深，最后死亡。亞臨床型HE：不同程度的肝功能受損、不同程度PSS、需神經(jīng)心理測(cè)試第十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。精選pptHE的臨床(línchuánɡ)分期

根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)及腦電圖改變，分四期I期（前驅(qū)期）：輕度性格改變和行為失常，撲翼樣震顫，EGG多數(shù)(duōshù)正常。II（昏迷前期）：以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主，定向力和理解力均減退，對(duì)時(shí)、地人的概念混亂，不能完成簡(jiǎn)單的計(jì)算和智力構(gòu)圖，言語(yǔ)不清、書(shū)寫(xiě)障礙。多有睡眠倒錯(cuò)，精神癥狀。此期有明顯的神經(jīng)體征。腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、錐體束征陽(yáng)性，撲翼樣震顫存在，EGG有特征性改變。第十九頁(yè)，共三十二頁(yè)。精選pptIII期（昏睡期）：昏睡和精神錯(cuò)亂(cuòl(fā)uàn)為主，大部份時(shí)間呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒。肌張力增高、四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)常有抵抗力。錐體束征陽(yáng)性，撲翼樣震顫存在，EGG異常。IV期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷、深昏迷。撲翼樣震顫無(wú)法引出，EGG明顯異常。以上各期的分界不很清楚，前后期臨床表現(xiàn)可有重疊。第二十頁(yè)，共三十二頁(yè)。精選ppt急性肝性腦病-急性肝功能衰竭表現(xiàn)(biǎoxiàn)慢性肝性腦病-肝硬化或門(mén)體分流原發(fā)肝病表現(xiàn)(biǎoxiàn)第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。精選ppt實(shí)驗(yàn)室和其他(qítā)檢查血氨：慢性HE多↑，急性多正常腦電圖檢查：節(jié)律變慢，4～7次/秒的波或三相波，也有1～3次/秒的波誘發(fā)電位：有視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（AEP）和軀體感覺(jué)誘發(fā)電位（SEP）。SEP價(jià)值較大心理智能測(cè)驗(yàn)：對(duì)于(duìyú)診斷早期HE包括亞臨床HE最有用，常用數(shù)字連接試驗(yàn)和符號(hào)連接試驗(yàn)影像學(xué)檢查：急性者可發(fā)現(xiàn)腦水腫；慢性者可有腦萎縮第二十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。精選ppt診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)主要診斷依據(jù)嚴(yán)重肝病和/或廣泛門(mén)體分流精神錯(cuò)亂、昏睡或昏迷肝性腦病的誘因明顯的肝功能損害或血氨增高撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價(jià)值。心理智能測(cè)驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)亞臨床肝性腦病鑒別診斷：與精神病和其他可引起昏迷的疾病相鑒別。第二十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。精選ppt治療一、消除誘因禁用(jìnyònɡ)麻醉、鎮(zhèn)痛、催眠、鎮(zhèn)靜類藥物，必要時(shí)可用東莨菪堿、異丙嗪及時(shí)控制感染及上消化道出血避免快速和大量、排鉀利尿和放腹水糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)第二十四頁(yè)，共三十二頁(yè)。精選ppt二、減少腸內(nèi)有毒物的生成和吸收飲食：開(kāi)始數(shù)日禁食蛋白質(zhì)，以碳水化合物為主，加用必需氨基酸。神清后逐步(zhúbù)增加蛋白質(zhì)至40～60g/d，以植物蛋白最好。灌腸或?qū)a：清除腸內(nèi)積食、積血生理鹽水或弱酸性溶液灌腸33%硫酸鎂30～60ml導(dǎo)瀉乳果糖灌腸：首選抑制細(xì)菌生長(zhǎng)：抗生素應(yīng)用乳果糖口服：30～60g/d，分3次第二十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。精選ppt三、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂降氨藥物：谷氨酸鉀、谷氨酸鈉鹽酸精氨酸：10～20g鳥(niǎo)氨酸門(mén)冬氨酸：20g/d支鍵氨基酸GABA/BZ復(fù)合體受體拮抗(jiékànɡ)藥：荷包牡丹堿氟馬西平人工肝第二十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。精選ppt四、肝移植五、其他對(duì)癥治療糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)保護(hù)腦細(xì)胞功能保持呼吸道通暢(tōngchàng)防治腦水腫第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。精選ppt預(yù)后誘因明確且易消除者預(yù)后較好肝功能較好的門(mén)體性(tǐxìnɡ)腦病預(yù)后較好肝功能差者預(yù)后較差暴發(fā)性肝功衰所致的HE預(yù)后最差第二十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。精選ppt復(fù)習(xí)(fùxí)思考題1.肝性腦病的常見(jiàn)誘因有哪些？2.肝性腦病各期的臨床特點(diǎn)。3.肝性腦病的診斷主要(zhǔyào)依據(jù)。4.肝性腦病的治療原則。5.氨在肝昏迷的發(fā)病中對(duì)中樞的毒性作用主要有哪些？6.肝昏迷治療使用乳果糖的機(jī)制是什么？第二十九頁(yè)，共三十二頁(yè)。精選ppt病案(bìngàn)分析男性，45歲。10年前患乙型肝炎，經(jīng)治療后痊愈。近3年來(lái)常于勞累后乏力，進(jìn)食后飽脹，納差。半年來(lái)上述癥狀逐漸加重，腹脹、大便(dàbiàn)不成形，每日2次，無(wú)粘液和膿血。經(jīng)常出現(xiàn)鼻和齒齦出血。近3天腹瀉后出現(xiàn)精神狀態(tài)差，反應(yīng)遲鈍、少言、隨地便溺。2小時(shí)前始處于熟睡狀態(tài)，呼之可醒，但不能正確回答問(wèn)題。輔助檢查：HBsAg和HBeAg陽(yáng)性。肝臟CT檢查：肝臟體積縮小，肝葉比例失調(diào)，肝裂增寬，表面不平，門(mén)靜脈內(nèi)徑1.5cm；脾厚5.7cm；腹腔中等量腹水。結(jié)果提示肝硬化、腹水。AFP20μg/L。第三十頁(yè)，共三十二頁(yè)。精選ppt體格檢查：體溫37.5℃脈搏78次/分呼吸16次/分血壓(xuèyā)15.0／8.0kPa，嗜睡狀態(tài)，壓眶反射存在。面色灰暗黝黑，鞏膜黃染。頸軟，頸部、前胸有多個(gè)蜘蛛痣，可見(jiàn)肝掌。心肺檢查正常。腹部呈蛙腹，肝臟右肋下未及，脾左助下4Cm，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音正常。腱反射亢進(jìn)及肌張力增強(qiáng)，雙手有輕微細(xì)震顫。問(wèn)題1：根據(jù)患者的病史特點(diǎn)，診斷什么疾病？請(qǐng)寫(xiě)出診斷依據(jù)？問(wèn)題2：為進(jìn)一步證實(shí)診斷，還需做哪些輔助檢查？問(wèn)題3：該患者使用利尿劑時(shí)的原則