兒童重癥感染

兒童重癥感染診療(zhěnliáo)的探討

第一頁，共七十八頁。精選ppt基本概念-----引自百度(bǎidù)和基維百科感染(gǎnrǎn)（infection）：醫(yī)學(xué)是指細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等病原體侵入人體所引起的局部組織和全身性炎癥反應(yīng)。正常的炎癥反應(yīng)可防止組織損傷擴(kuò)大,促進(jìn)組織修復(fù);但過度炎癥反應(yīng)對人體有害。第二頁，共七十八頁。精選ppt基本概念-----引自百度(bǎidù)和基維百科全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndromeSIRS）是因感染或非感染病因作用于機(jī)體而引起的機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應(yīng)。它是機(jī)體修復(fù)和生存(shēngcún)而出現(xiàn)過度應(yīng)激反應(yīng)的一種臨床過程。標(biāo)準(zhǔn)寬松，特異性太差，臨床指導(dǎo)意義有限。目前此概念仍被應(yīng)用，但有學(xué)者提出，炎癥介質(zhì)溢出到血漿并在遠(yuǎn)隔部位引起全身性炎癥才是真正意義上的SIRS，其診斷應(yīng)有更為嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，必須有血漿中炎癥介質(zhì)的陽性發(fā)現(xiàn)，診斷方可成立。兒童診斷標(biāo)準(zhǔn)第三頁，共七十八頁。精選ppt2005年兒童(értóng)SIRS標(biāo)準(zhǔn)中心溫度>38.5℃或<36℃；心動過速，平均心率>同年齡組正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差以上（無外界刺激、慢性藥物(yàowù)或疼痛刺激），或不可解釋的持續(xù)性增快超過0.5-4.0h，或<1歲出現(xiàn)心動過緩，平均心率<同年齡組正常值第10百分位以下（無外部迷走神經(jīng)刺激及先天性心臟病亦未使用β阻滯劑藥物(yàowù)）；或不可解釋的持續(xù)性減慢超過0.5h；平均呼吸頻率>各年齡組正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差以上；或因急性病程需機(jī)械通氣（無神經(jīng)肌肉疾病，也與全身麻醉無關(guān)）；白細(xì)胞計數(shù)升高或下降（非繼發(fā)于化療的白細(xì)胞減少癥）；或未成熟嗜中性粒細(xì)胞>10%，兩項以上診斷(必須一項體溫或白細(xì)胞異常)

第四頁，共七十八頁。精選ppt基本概念-----引自百度(bǎidù)和基維百科膿毒癥（sepsis）是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，臨床上證實有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶。從本質(zhì)上講膿毒癥是機(jī)體(jītǐ)對感染性因素的反應(yīng)。分類：膿毒癥：感染+全身炎癥反應(yīng)綜合征嚴(yán)重膿毒癥（severesepsis）：膿毒癥+急性器官功能不全膿毒性休克（septicshock）又稱感染性休克：膿毒癥+液體復(fù)蘇難以糾正的休克第五頁，共七十八頁。精選ppt基本概念-----引自百度(bǎidù)和基維百科多器官功能障礙綜合癥（MultipleOrganDysfunctionSydrome,MODS）發(fā)病24小時后序貫性的出現(xiàn)兩個或兩個以上系統(tǒng)和/或器官功能障礙，并達(dá)到(dádào)各自器官衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)的綜合征。第六頁，共七十八頁。精選ppt

全身重癥感染的發(fā)病(fābìng)過程全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）膿毒癥（Sepsis）ARDS\多器官功能障礙綜合癥（MODS）膿毒癥性休克（SepticShock）重癥膿毒癥（SevereSepsis)治療(zhìliáo)難度，費用及病死率逐級增加！第七頁，共七十八頁。精選ppt如何早期(zǎoqī)識別的重癥感染病患-意識和經(jīng)驗有可疑或明確的感染史和易發(fā)現(xiàn)的感染病灶面色改變，蒼白、發(fā)灰。呼吸心率增加難以解釋，而不是原發(fā)病或藥物因素腦功能狀態(tài)改變，煩躁不安，精神萎靡，嗜睡甚至昏迷尿量<1ml/kg.h外周循環(huán)障礙，四肢厥冷大理石樣花紋。毛細(xì)血管在充盈時間>3s腹脹，多提示有應(yīng)激性潰瘍或麻痹性腸梗阻多器官功能受損小嬰兒呼吸困難、嗜睡、拒乳，體溫不升、黃疸、體重(tǐzhòng)不增

體溫高或低，常伴有寒戰(zhàn)。第八頁，共七十八頁。精選ppt局灶和全身(quánshēn)輕癥感染藍(lán)區(qū)和綠區(qū)是我們臨床見到的絕大多數(shù)病患，適當(dāng)?shù)难?，影像學(xué)，分泌物定性，特異性抗體檢查指導(dǎo)合理的抗感染治療，往往能有效(yǒuxiào)控制病情進(jìn)展！第九頁，共七十八頁。精選ppt全身炎癥(yánzhèng)反應(yīng)綜合征（SIRS）SIRS的實質(zhì)是機(jī)體(jītǐ)過多釋放炎癥介質(zhì)SIRS是機(jī)體對各種刺激失控反應(yīng)---局部炎癥反應(yīng),有限的全身反應(yīng),失控的全身反應(yīng)SIRS,過度免疫抑制sepsis,免疫失衡MODS

SIRS是炎癥介質(zhì)增多引發(fā)的介質(zhì)病---瀑布效應(yīng)SIRS是由感染誘發(fā)進(jìn)展至的sepsis是兒內(nèi)科常見的重癥第十頁，共七十八頁。精選ppt細(xì)胞因子風(fēng)暴(fēngbào)和炎癥介質(zhì)瀑布第十一頁，共七十八頁。精選ppt膿毒癥（sepsis）歷史回顧2001年12月華盛頓會議美國危重病醫(yī)學(xué)會、歐洲危重病學(xué)會、美國胸科醫(yī)師協(xié)會、美國胸科協(xié)會、美國外科感染學(xué)會多位專家共同討論與重新評價1991年制定的膿毒癥相關(guān)術(shù)語、定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)，并制定出新的標(biāo)準(zhǔn)。2002年10月巴塞羅那宣言提高全球認(rèn)識；進(jìn)一步確立明確的與臨床相關(guān)的“膿毒癥”定義，提高“膿毒癥”的早期診斷率加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療，針對該病的不同階段，及時對其進(jìn)行恰當(dāng)?shù)闹委熀透深A(yù)；鼓勵和促進(jìn)(cùjìn)所有從事“膿毒癥”診治工作的醫(yī)護(hù)人員接受再教育加強(qiáng)“膿毒癥”患者進(jìn)入ICU前后的規(guī)范化管理；制訂“膿毒癥”治療的全球性指南應(yīng)能夠被不同的國家和不同水平的醫(yī)療單位所接受。第十二頁，共七十八頁。精選ppt膿毒癥（sepsis）2004年版治療指南代表11個國際組織的各國危重病、呼吸疾病、感染性疾病的44位專家組成委員會，就感染性疾病的診斷和治療再次達(dá)成共識，制定(zhìdìng)了第一版治療指南。該指南成為嚴(yán)重感染、感染性休克治療的國際綱領(lǐng)性文件。成人指南中提出46條推薦意見，同時也完成了兒科治療指南。2008年再次修訂制定了第二版治療指南，4年又過了……2012年指南即將面世……個人看法：指南更多關(guān)注了早期手段識別和進(jìn)展跟蹤！嚴(yán)重的膿毒癥和膿毒性休克的診治，由此看來初期的膿毒癥治療是相對容易的，比如及時合理的抗感染，免疫支持等。第十三頁，共七十八頁。精選ppt膿毒癥（sepsis）美國:年發(fā)病率0.56/1000（1995年，嬰兒5.6/1000)住院的重癥膿毒癥病死率為10.3%.全國(quánɡuó)6.2/10萬兒童死于膿毒癥,嬰兒第四位死因，兒童第二位死因意大利（15家PICU,2008)：PICU中7.9%膿毒癥，1.6%嚴(yán)重膿毒癥，病死率17.7%，2.1%膿毒性休克，病死率56.8%世界范圍內(nèi)，每年有1600萬新生兒死于感染，其中發(fā)展中國家占60%，多由于傳染性疾病所致TheWorldHealthReport2004:ChangingHistory.Geneva,Switzerland,WorldHealthOrganization,2004第十四頁，共七十八頁。精選ppt膿毒癥（sepsis）我國沒有兒童膿毒癥發(fā)病率調(diào)查，但根據(jù)統(tǒng)計，5歲以下兒童疾病構(gòu)成(gòuchéng)中，80%是感染性疾病，其中1/3的死亡由感染引起，大多數(shù)死于細(xì)菌感染估計我國死于肺炎小兒約14萬/年2004年（25家PICU):ARDS調(diào)查，105例，原發(fā)病肺炎56%，其次是膿毒癥28%,病死率61%第十五頁，共七十八頁。精選ppt膿毒癥（sepsis）

Sepsis常指由病原微生物而致，包括細(xì)菌、病毒、立克次體、真菌等。在過去十年，引起膿毒癥的病原菌以革蘭陰性桿菌最常見，近年來陽性菌如金葡等逐步增加。嬰幼兒：腦膜炎雙球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌較多。＜3個月以大腸桿菌為主，金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、綠膿桿菌等亦較常見(chánɡjiàn)。兒童：常見者有奈瑟腦膜炎雙球菌、肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、腸桿菌屬等。假單胞菌屬、白色念珠菌等條件致病菌：免疫功能受損者多見。第十六頁，共七十八頁。精選ppt膿毒癥發(fā)生和發(fā)展(fāzhǎn)機(jī)理感染誘發(fā)失控的全身炎癥反應(yīng)失控的全身炎癥反應(yīng)可以造成免疫功能(gōngnéng)紊亂和血液高凝免疫紊亂導(dǎo)致機(jī)體對感染的易感性增加和毒性炎性介質(zhì)釋放增加血液高凝導(dǎo)致DIC和大量纖維蛋白在血管床沉積，造成器官出血和缺血性損傷上述病情發(fā)展將最終導(dǎo)致器官衰竭感染局部炎癥

全身炎癥適度反應(yīng)免疫反應(yīng)紊亂(wěnluàn)血液高凝痊愈

膿毒癥、DIC、膿毒性休克

MODS、MSOF第十七頁，共七十八頁。精選ppt膿毒癥的診斷(zhěnduàn)定義：Internationalpediatricsepsisconsensusconference:definitionsforsepsisandorgandysfunctioninpediatrics.PediatrCritCareMed.2005,6(1):2-8國內(nèi)對該定義介紹見：中華兒科雜志.2005，43（8）：618-620中國(zhōnɡɡuó)小兒急救雜志.2006,13(1):1-3第十八頁，共七十八頁。精選ppt兒科膿毒性休克診療(zhěnliáo)推薦方案2005本《推薦方案》適用于1個月以上小兒。膿毒癥新定義有利于標(biāo)準(zhǔn)化科學(xué)研究，對進(jìn)行臨床試驗治療有幫助。區(qū)分嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克(膿毒性休克)的臨床價值有限，可能兩個定義描述了同一種疾病狀態(tài)。特別是國外對膿毒性休克定義過于嚴(yán)格不利于識別早期休克并及時治療，且與我國兒科界的傳統(tǒng)概念有較大距離。故我們?nèi)匝赜酶腥拘孕菘?膿毒性休克)早期(代償期)、感染性休克晚期(失代償期)兩個分期，并據(jù)此對既往診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)作了相應(yīng)修改(如皮膚毛細(xì)血管再充盈時間、尿量等)。至于為定義SIRS和器官功能障礙，將小兒分為6個年齡組，監(jiān)測指標(biāo)異常的標(biāo)準(zhǔn)是超過生理均值2個標(biāo)準(zhǔn)差，其科學(xué)性與實用性亦尚需臨床驗證。第十九頁，共七十八頁。精選ppt兒科感染性休克(膿毒性休克)診療(zhěnliáo)推薦方案兒科膿毒性休克特點:部分不同于成人(I)病理生理:小兒膿毒性休克時，血流動力學(xué)不定但多存在有效循環(huán)量不足(bùzú)，心輸出量下降，因此液體復(fù)蘇更為重要。(2)對血管活性藥物的反應(yīng):在高心輸出量低血管阻力休克，多巴胺仍是一線治療藥物，但6個月以下嬰兒休克時會出現(xiàn)多巴胺抵抗，換用去甲腎上腺素或較大劑量腎上腺素可能會收到較好療效。休克時，若有ɑ受體敏感性下調(diào)，會出現(xiàn)對去甲腎上腺素抵抗，應(yīng)換用血管緊張素或精氨酸血管加壓素。心輸出量下降時，12個月以下要兒可出現(xiàn)多巴胺抵抗現(xiàn)象，換用腎上腺素有可能發(fā)揮較好治療作用。血壓基本正常心輸出量下降，血管阻力增高，而腎上腺素療效欠佳時，可選用磷酸二酯酶抑制劑。若患兒肝功能異常，常用米力農(nóng)，若腎功能異常，則常用氮力農(nóng)。這類藥物半衰期長，一旦出現(xiàn)快速心律失常，低血壓，應(yīng)及時停藥。去甲腎上腺素可糾正因此引起的低血壓副作用。第二十頁，共七十八頁。精選ppt兒科(érkē)感染性休克(膿毒性休克)第二十一頁，共七十八頁。精選ppt兒科(érkē)感染性休克(膿毒性休克)第二十二頁，共七十八頁。精選ppt兒科(érkē)感染性休克(膿毒性休克)第二十三頁，共七十八頁。精選ppt膿毒性休克代償(dàichánɡ)期臨床表現(xiàn)符合下列6項中3項：意識改變煩躁不安或萎靡，表情淡漠。意識模糊，甚至昏迷、驚厥（多見于失代償休克(xiūkè)）皮膚改變面色蒼白發(fā)灰，唇周、指趾紫紺，皮膚花紋，四肢涼。如有面色潮紅，四肢溫暖，皮膚干燥為暖休克外周動脈搏動細(xì)弱，心率、脈搏增快毛細(xì)血管再充盈時間≥3秒（除外環(huán)境溫度影響）尿量<1ml/(kg.h)代謝性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代謝因素）第二十四頁，共七十八頁。精選ppt膿毒性休克失代償(dàichánɡ)期代償期臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降(xiàjiàng)。收縮壓<該年齡組第5百分位或<該年齡組正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差。1~12個月<70mmHg

1~10歲<70mmHg+[2×年齡（歲）]≥10歲<90mmHg第二十五頁，共七十八頁。精選ppt膿毒性休克臨床(línchuánɡ)分型暖休克為高動力性休克早期，可有意識改變、尿量減少或代酸等，但面色潮紅，四肢溫暖(wēnnuǎn)，脈搏無明顯減弱，毛細(xì)血管再充盈時間無明顯延長。此期容易漏診，且可很快轉(zhuǎn)為冷休克。心率快，血壓低，過度通氣，CVP高，心輸出量低多為失代償表現(xiàn)。冷休克為低動力性休克，皮膚蒼白、花紋，四肢涼，脈搏快、細(xì)弱，毛細(xì)血管再充盈時間延長，兒科以冷休克為多。第二十六頁，共七十八頁。精選ppt膿毒癥的治療(zhìliáo)抗感染治療(zhìliáo)是核心全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）膿毒癥（Sepsis）ARDS\多器官功能障礙綜合癥（MODS）膿毒癥性休克（SepticShock）重癥膿毒癥（SevereSepsis)感染(gǎnrǎn)(Infection)第二十七頁，共七十八頁。精選ppt抗生素在膿毒癥治療(zhìliáo)中的作用預(yù)后：阻斷病情的進(jìn)展適當(dāng)抗生素治療可以使50%的患者避免發(fā)展為嚴(yán)重全身性感染感染(gǎnrǎn)(infection)激活(jīhuó)炎癥/凝血系統(tǒng)(sepsis)不適當(dāng)抗生素治療：抗生素未能有效抑制病原（未覆蓋或耐藥或未到達(dá)靶器官）治療時機(jī)過晚感染并未得到有效控制適當(dāng)?shù)目股刂委煂︻A(yù)后的影響之一即阻斷疾病進(jìn)展。嚴(yán)重全身性感染病死率很高。盡管適當(dāng)?shù)目股刂委熆墒共∷缆氏陆?0%至15%，病死率仍然很高。這提示，一旦患者進(jìn)入到嚴(yán)重全身性感染階段，無論采用何種治療方案，患者死亡的危險性都很高。第二十八頁，共七十八頁。精選ppt抗生素在膿毒癥治療(zhìliáo)中的作用預(yù)后(yùhòu)：阻斷病情的進(jìn)展適當(dāng)?shù)目股刂委?zhìliáo)使病死率下降10%-15%；病死率仍達(dá)28%-50%嚴(yán)重全身性感染(severesepsis)死亡(death)適當(dāng)抗生素治療可使50%的患者避免發(fā)展為嚴(yán)重全身性感染（Sepsis）感染(infection)激活炎癥/凝血系統(tǒng)(sepsis)第二十九頁，共七十八頁。精選ppt抗生素在膿毒癥治療(zhìliáo)中的作用我國小兒肺炎病死率下降與抗生素早期使用有關(guān)Bangetal(inruralIndia)：healthcareworkersgavea5-daycourseoforalco-trimoxazoleandintramusculargentamicintoneonateswithsignsofsepsis.neonatalsepsismortalitydecreasedfrom16%to3%.（Lancet1999;354:1955–1961）早期發(fā)現(xiàn)、早期明確病原，早期適當(dāng)(shìdàng)的抗生素治療（細(xì)菌與真菌)及病灶的清除起到關(guān)鍵作用早期適當(dāng)抗生素治療可以使大多數(shù)患者（50%以上）避免發(fā)展為嚴(yán)重全身性感染，早期適當(dāng)抗生素治療可以明顯降低重癥sepsis病死率（雖然不能100%避免死亡）抗生素每延遲1小時severesepsis病死率增加7.6%(CritCareMed2006;34:1589–1596)肺炎病死率（Meehan等在一個前瞻性多中心超過14000例患者參與的研究中強(qiáng)調(diào)了首劑抗生素使用時間<8ｈ可以降低ＣＡＰ30天的病死率15%）第三十頁，共七十八頁。精選ppt抗生素治療需要(xūyào)考慮的因素適當(dāng)治療需要考慮的因素（3D或3R原則）微生物學(xué)資料（感染部位、院內(nèi)或院外感染、流行病學(xué)資料，病原評估及可能的敏感抗生素）病情輕重判斷（決定經(jīng)驗治療的策略和抗生素的選擇）單藥治療與聯(lián)合治療（協(xié)同作用與覆蓋不同的病原、提高治療成功率）藥物劑量和用藥間隔（PK/PD，濃度依賴和時間(shíjiān)依賴）組織滲透性（藥物到達(dá)靶部位，如肺炎要求肺組織濃度高，腦炎應(yīng)能透過血腦屏障等）用藥時機(jī)（早期應(yīng)用）毒性（考慮可能的副作用）產(chǎn)生耐藥的危險性：用藥前和用藥后，選擇對耐藥性影響最小的藥物；注重門診抗生素治療對住院患者抗生素耐藥的影響既往使用的抗生素經(jīng)驗性治療（治療開始前病原不明確，采集標(biāo)本很重要）針對性治療（病原明確）：決定治療成功率第三十一頁，共七十八頁。精選ppt抗生素治療需要考慮(kǎolǜ)的因素總結(jié)適當(dāng)治療：即包括了有關(guān)確定起始適當(dāng)?shù)目股剡x擇的所有重要因素。應(yīng)當(dāng)采用單藥治療抑或聯(lián)合用藥以適當(dāng)覆蓋可能的致病微生物，用藥時機(jī)(shíjī)以防治療延誤，藥物劑量和用藥間隔，藥物毒性，組織穿透性，產(chǎn)生抗生素耐藥性的可能，患者既往接受的任何抗生素治療。第三十二頁，共七十八頁。精選ppt細(xì)菌(xìjūn)耐藥是抗感染治療失敗的重要因素肺炎鏈球菌等耐藥問題日趨嚴(yán)重（β內(nèi)酰胺類及大環(huán)內(nèi)酯類）ESBLs-超廣譜β內(nèi)酰胺酶AmpC：頭孢菌素酶，作用于頭孢菌素、且不被克拉維酸所抑制的β內(nèi)酰胺酶

金屬酶(碳?xì)涿瓜┟?MDR-多重耐藥不動桿菌及綠膿桿菌耐藥及泛耐陽性球菌如腸球菌、葡萄球菌的耐藥（MRSA)不適當(dāng)抗生素治療與臨床重要(zhòngyào)致病菌的抗生素耐藥密切相關(guān)”。而且，不適當(dāng)抗生素治療多數(shù)由耐藥的革蘭陰性菌造成，VAP患者接受不適當(dāng)?shù)目股刂委熋芮邢嚓P(guān)。銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和不動桿菌屬是最常見的三種致病菌。第三十三頁，共七十八頁。精選ppt各部位(bùwèi)感染的常見病原肺炎：CAP：肺鏈、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金葡球菌(qiújūn)、大腸桿菌等，非典型菌；HAP:綠膿桿菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、不動桿菌類、金葡球菌(qiújūn)等（耐藥更多）化膿性腦膜炎：腦膜炎雙球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、大腸桿菌、溶血性鏈球菌、葡萄球菌等泌尿系感染：G-桿菌為多（大腸、變形、克雷伯、綠膿桿菌等），腸球菌、葡萄球菌少消化系統(tǒng)感染：G-菌為多，厭氧菌，腸球菌、葡萄球菌等皮膚或軟組織感染：G+球菌多，厭氧菌等血行感染（菌血癥）：金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎鏈球菌及綠膿桿菌等第三十四頁，共七十八頁。精選ppt常見病原的抗生素選擇(xuǎnzé)

肺炎鏈球菌：

PSSP（青霉素敏感菌

）首選青霉素PISP（青霉素中度敏感）首選大劑量青霉素或阿莫西林PRSP首選頭孢曲松、頭孢噻肟、萬古霉素流感嗜血桿菌(gǎnjūn)、卡他莫拉菌：首選阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦備選2-3代頭孢菌素或新一代大環(huán)內(nèi)酯類葡萄球菌：

MSSA、MSCNS首選苯唑青霉素、氯唑青霉素，備選1-2代頭孢菌素

MRSA、MRCNS

首選萬古霉素或替考拉寧或利奈唑胺或聯(lián)用利福平第三十五頁，共七十八頁。精選ppt常見病原的抗生素選擇(xuǎnzé)腸桿菌(gǎnjūn)科細(xì)菌（大腸桿菌(gǎnjūn)、肺肺炎克雷、變形桿菌(gǎnjūn)等）：不產(chǎn)ESBLS菌首選頭孢他啶、頭孢哌酮、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦等產(chǎn)ESBLS菌首選亞胺培南、美羅培南、帕尼培南產(chǎn)AmpC酶可首選頭孢吡肟銅綠假單胞菌：輕度者首選頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、派拉西林/三唑巴坦等危重者宜抗生素聯(lián)合治療，頭孢類或碳青霉烯類聯(lián)合氟喹諾酮或丁胺卡那（交代家長）第三十六頁，共七十八頁。精選ppt常見病原的抗生素選擇(xuǎnzé)B族鏈球菌：首選大劑量青霉素、阿莫西林、氨芐西林厭氧菌：首選青霉素聯(lián)用克林霉素或甲硝唑，或阿莫西林、氨芐西林李司特菌：阿莫西林、氨芐西林軍團(tuán)菌：首選大環(huán)內(nèi)酯類，可聯(lián)用利福平百日咳桿菌、肺炎(fèiyán)支原體、衣原體：首選大環(huán)內(nèi)酯類，8歲以上可選多西環(huán)素第三十七頁，共七十八頁。精選ppt重癥治療原則(yuánzé)-降階梯治療第一階段應(yīng)用最廣譜的抗生素治療以改善病人預(yù)后（降低病死率，防止器官功能障礙，并縮短住院時間）第二階段注重“降級”換用相對窄譜的抗菌方案(fāngàn)以減少耐藥性發(fā)生，并優(yōu)化成本效益比第三十八頁，共七十八頁。精選ppt可能(kěnéng)從降階梯治療中獲益的患者嚴(yán)重感染的危重病患者（severesepsis)例如患有下列疾病的患者：醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)菌血癥嚴(yán)重全身性感染嚴(yán)重社區(qū)(shèqū)獲得性肺炎腦膜炎在目前細(xì)菌耐藥非常普遍的情況下，不應(yīng)“保留”廣譜抗生素（危及生命的患者）第三十九頁，共七十八頁。精選ppt降階梯(jiētī)治療（早期重拳出擊）一旦懷疑存在嚴(yán)重感染，應(yīng)立即開始經(jīng)驗性廣譜抗生素治療應(yīng)確保選擇的抗生素覆蓋所有可能的致病菌根據(jù)當(dāng)?shù)厮幟糍Y料(zīliào)優(yōu)化危重病患者的聯(lián)合治療第四十頁，共七十八頁。精選ppt考慮(kǎolǜ)“降級”的抗菌方案時的一般原則確定致病菌，并了解其敏感性；認(rèn)識現(xiàn)有微生物學(xué)實驗室支持系統(tǒng)的局限性（例如，得到藥敏結(jié)果所需的時間）根據(jù)致病菌的藥敏報告評估并修正起始的抗生素治療方案根據(jù)患者病情改善的情況，對起始的治療方案是否(shìfǒu)恰當(dāng)作出判斷根據(jù)患者的自身因素以及臨床反應(yīng)個體化確定治療的療程第四十一頁，共七十八頁。精選ppt選擇藥物(yàowù)的藝術(shù)平衡(pínghéng)證據(jù)證實的問題：不適當(dāng)治療(zhìliáo)導(dǎo)致病死率增加理論上的困難抉擇：有關(guān)廣譜抗生素治療對耐藥性影響的顧慮適當(dāng)使用廣譜抗生素并不一定導(dǎo)致耐藥的發(fā)生。在對100次集中訪問的問卷調(diào)查基礎(chǔ)上，Rello等發(fā)現(xiàn)在22個國家的110位學(xué)術(shù)權(quán)威中，不遵循藥物治療原則的比例很高，該現(xiàn)象與支持治療原則的證據(jù)強(qiáng)度無關(guān)。在臨床試驗的證據(jù)與醫(yī)生治療患者的經(jīng)驗之間存在重要的相互作用。在已經(jīng)有證據(jù)支持合理依據(jù)的時候，仍然要基于空泛信念而遵循理論，這種作法是不合理的。第四十二頁，共七十八頁。精選ppt抗生素誘導(dǎo)性膿毒癥---前沿(qiányán)熱點之一抗生素在殺滅病原(bìngyuán)微生物的同時，導(dǎo)致細(xì)菌細(xì)胞壁產(chǎn)物大量釋放（如，脂多糖），做為抗原成分刺激機(jī)體產(chǎn)生過度免疫反應(yīng)，造成機(jī)體免疫損傷急劇加重的病理生理過程。對于單純細(xì)菌感染的患者，抗生素介導(dǎo)的內(nèi)毒素釋放對機(jī)體影響有限。病情進(jìn)展中的severesepsis或發(fā)展為septicshock的患者,由抗素素介導(dǎo)的內(nèi)毒素的產(chǎn)生，對機(jī)體則是雪上加霜、危害巨大。有部分專家觀點認(rèn)為：重癥感染性疾病慎用強(qiáng)殺菌劑感染性疾病應(yīng)控制感染源和控制免疫損傷并舉防止加重自身免疫損傷預(yù)防MODS是重點第四十三頁，共七十八頁。精選ppt膿毒性休克的治療(zhìliáo)一般原則：液體復(fù)蘇血管活性藥物應(yīng)用(yìngyòng)控制感染，清除病灶腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用糾正凝血障礙供氧等其他治療第四十四頁，共七十八頁。精選ppt膿毒性休克的治療(zhìliáo)一、液體復(fù)蘇：充分液體復(fù)蘇是逆轉(zhuǎn)病情，降低病死率最關(guān)鍵的措施。需迅速建立2條靜脈或骨髓輸液通道。條件允許應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管。第1小時快速輸液常用0.9%氯化鈉，首劑20ml/kg，10~20min推注。然后(ránhòu)根據(jù)體循環(huán)灌注情況（心率、血壓、脈搏、毛細(xì)血管再充盈時間等）評估。若循環(huán)無明顯改善，可再予第2劑、第3劑，每劑均為10~20ml/kg?？偭孔疃嗫蛇_(dá)40~60ml/kg第四十五頁，共七十八頁。精選ppt膿毒性休克的治療(zhìliáo)第1小時輸液既要重視液量不足，又要注意心肺功能（如肺部羅音(luóyīn)、奔馬律、肝大、呼吸做功增加等）。條件允許應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓。第1小時液體復(fù)蘇不用含糖液，血糖應(yīng)控制在正常范圍，若有低血糖可用葡萄糖0.5~1g/kg糾正；當(dāng)血糖大于200mg/dl時，用胰島素0.05u/(kg.h)，稱強(qiáng)化胰島素治療。

第四十六頁，共七十八頁。精選ppt膿毒性休克的治療(zhìliáo)繼續(xù)和維持輸液

由于血液重新分配及毛細(xì)血管滲漏等，感染性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數(shù)日。因此要繼續(xù)和維持輸液。繼續(xù)輸液可用1/2～2/3張液體，可根據(jù)血電解質(zhì)測定結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，6~8h內(nèi)輸液速度5～10ml/(kg.h)。維持輸液用1/3張液體，24h內(nèi)輸液速度2~4ml/(kg.h)，24h后根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整。在保證通氣前提下，根據(jù)血氣分析結(jié)果給予碳酸氫鈉(tànsuānqīnɡnà)，使pH達(dá)7.25即可?？蛇m當(dāng)補充膠體液,如血漿等。一般不輸血，若HCT<30%，應(yīng)酌情輸紅細(xì)胞懸液或鮮血，使Hb>10g/dl。繼續(xù)及維持輸液階段也要動態(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，評估液體量是否恰當(dāng)，隨時調(diào)整輸液方案。第四十七頁，共七十八頁。精選ppt膿毒性休克的治療(zhìliáo)二、血管活性藥物在液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上休克難以糾正，血壓仍低或仍有明顯灌注不良表現(xiàn)，可考慮使用血管活性藥物以提高血壓、改善臟器(zānɡqì)灌注。多巴胺5μg~10μg/(kg.min)持續(xù)靜脈泵注，根據(jù)血壓監(jiān)測調(diào)整劑量，最大不宜超過20μg/(kg.min)；腎上腺素0.05~2μg/(kg.min)持續(xù)靜脈泵注，冷休克有多巴胺抵抗時首選去甲腎上腺素0.05~0.3μg/(kg.min)持續(xù)靜脈泵注，暖休克有多巴胺抵抗時首選。對兒茶酚胺反應(yīng)的個體差異很大，用藥要注意個體化原則。若有α受體敏感性下調(diào)，出現(xiàn)對去甲腎上腺素抵抗，有條件可試用血管緊張素或精氨酸血管加壓素，此類藥物發(fā)揮作用不受α受體影響第四十八頁，共七十八頁。精選ppt膿毒性休克的治療(zhìliáo)莨菪類藥物主要有阿托品、山莨菪堿（654-2）、東莨菪堿；正性肌力藥物伴有心功能障礙，療效欠佳時可用正性肌力藥物。常用多巴酚丁胺5~10μg/(kg.min)持續(xù)靜脈泵注，根據(jù)血壓調(diào)整劑量(jìliàng)，最大不宜超過20μg/(kg.min)。巴酚丁胺抵抗者，可用腎上腺素。若存在兒茶酚胺抵抗，可選用磷酸二酯酶抑制劑氨力農(nóng)、米力農(nóng)硝普鈉心功能障礙嚴(yán)重且又存在高外周阻力的患兒，在液體復(fù)蘇及應(yīng)用正性肌力藥物基礎(chǔ)上，可使用半衰期短的血管擴(kuò)張劑，如硝普鈉0.5~8μg/(kg.min)，應(yīng)從小劑量開始，避光使用。在治療過程中進(jìn)行動態(tài)評估，適時調(diào)整藥物劑量及藥物種類，使血流動力學(xué)指標(biāo)達(dá)到治療目標(biāo)。切勿突然停藥，應(yīng)逐漸減少用藥劑量，必要時小劑量可持續(xù)數(shù)天。第四十九頁，共七十八頁。精選ppt膿毒性休克的治療(zhìliáo)三、積極控制感染和清除病灶：病原未明確前聯(lián)合使用廣譜高效抗生素靜點，同時注意保護(hù)腎臟功能并及時清除病灶。明確診斷抗菌藥物治療前應(yīng)首先進(jìn)行及時的微生物培養(yǎng)，以確定感染源和病原體（血、尿、便、腦脊液、呼吸道分泌物、膿腫液等），但不能因檢查而延誤治療至少(zhìshǎo)要獲得兩份血培養(yǎng),其中一份經(jīng)外周靜脈抽取,另一份經(jīng)血管內(nèi)每個留置導(dǎo)管抽取,除非導(dǎo)管是在近期(＜48h)留置的必要時應(yīng)迅速采用其他診斷性檢查(CT、彩超等)明確感染第五十頁，共七十八頁。精選ppt膿毒性休克的治療(zhìliáo)抗菌藥物的應(yīng)用伴有中性粒細(xì)胞減少(jiǎnshǎo)者應(yīng)經(jīng)驗性聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物經(jīng)驗性應(yīng)用抗菌藥物的時間不宜超過3~5d,根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)評估療效,改為目標(biāo)性治療療程7~10d;臨床反應(yīng)較慢、感染灶無法引流或免疫缺陷者可能需要延長療程如證實是由非感染因素引起,應(yīng)該立即停用，防止誘導(dǎo)出耐藥菌感染或藥物副作用第五十一頁，共七十八頁。精選ppt膿毒性休克的治療(zhìliáo)控制感染源由于某些特定解剖部位的感染(如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死)需要盡快明確或排除,要在病后的最初6h內(nèi)完成在此基礎(chǔ)上,對所有表現(xiàn)為嚴(yán)重全身性感染者都應(yīng)尋找可通過干預(yù)措施治療的感染源,尤其是膿腫和局部感染灶的引流(yǐnliú)、感染壞死組織的清創(chuàng)、潛在感染器械的去除或即將發(fā)生感染的微生物污染源的去除第五十二頁，共七十八頁。精選ppt膿毒性休克的治療(zhìliáo)控制感染源如感染的胰腺(yíxiàn)周圍壞死組織是潛在的感染源,則應(yīng)等待有活力和無活力組織的分界比較明顯以后再進(jìn)行處理當(dāng)需要采取干預(yù)措施處理感染源時,應(yīng)該選擇對生理功能影響最小、損傷最小的有效手段,如膿腫可經(jīng)皮引流而不是外科手術(shù)如血管內(nèi)器械是嚴(yán)重全身性感染或感染性休克可能的感染源,則在建立其他靜脈通道后迅速去除這些器械第五十三頁，共七十八頁。精選ppt膿毒性休克的治療(zhìliáo)抗生素仍然是最關(guān)鍵的治療措施（包括病灶清除）及時有效,廣譜不同病人選擇不同抗生素耐藥問題（尤重癥）病原明確時要調(diào)整抗生素相當(dāng)數(shù)量膿毒癥無病原學(xué)陽性培養(yǎng)結(jié)果，但仍要給抗生素機(jī)體反應(yīng)調(diào)節(jié)方面目前缺少有效方法綜合治療措施（如擴(kuò)充(kuòchōng)血容量及血管活性藥物、丙球等）第五十四頁，共七十八頁。精選ppt膿毒性休克的治療(zhìliáo)四、腎上腺皮質(zhì)激素對重癥休克疑有腎上腺皮質(zhì)功能低下（如流腦）、ARDS、長期使用激素或出現(xiàn)兒茶酚胺抵抗性休克時可以(kěyǐ)使用。目前主張小劑量、中療程。氫化可的松3～5mg/(kg.d)或甲基強(qiáng)的松龍2～3mg/(kg.d)，分2～3次給予。第五十五頁，共七十八頁。精選ppt膿毒性休克的治療(zhìliáo)五、糾正凝血障礙早期可給予(jǐyǔ)小劑量肝素5-10IU/kg皮下注射或靜脈輸注（注意肝素鈉不能皮下注射），每6h1次。若已明確有DIC，則應(yīng)按DIC常規(guī)治療。第五十六頁，共七十八頁。精選ppt膿毒性休克的治療(zhìliáo)六、其他治療：保證(bǎozhèng)氧供及通氣，充分發(fā)揮呼吸代償作用。應(yīng)用NCPAP，小嬰兒更需積極氣管插管及機(jī)械通氣。兒童肺保護(hù)策略與成人相似。注意各臟器功能支持，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定保證能量營養(yǎng)供給，注意監(jiān)測血糖、血電解質(zhì)第五十七頁，共七十八頁。精選ppt膿毒性休克的治療特別(tèbié)說明推薦方案中未提及的治療藥物和方法，并不意味臨床不能使用。血漿置換、連續(xù)血液濾過等血液凈化療法維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、清除炎癥介質(zhì)；納洛酮、自由基清除劑、鈣通道阻滯劑、靜脈多克隆免疫(miǎnyì)球蛋白、活化蛋白C等；體外膜肺治療頑固性休克等。因某些療效尚不肯定；有些技術(shù)復(fù)雜尚未在臨床普遍應(yīng)用?？筛鶕?jù)條件、經(jīng)驗選擇，積累臨床資料。第五十八頁，共七十八頁。精選ppt連續(xù)腎臟替代(tìdài)治療(CRRT)第五十九頁，共七十八頁。精選ppt膿毒性休克的治療(zhìliáo)評價效果評價（治療目標(biāo)）維持正常心肺功能，恢復(fù)正常灌注(guànzhù)及血壓1）毛細(xì)血管再充盈時間<2秒；2）外周及中央動脈搏動均正常；3）四肢溫暖；4）意識狀態(tài)良好；5）血壓正常；6）尿量>1ml/(kg.h)第六十頁，共七十八頁。精選ppt流程圖第六十一頁，共七十八頁。精選ppt2008年國外膿毒癥指南(zhǐnán)—源于詢證醫(yī)學(xué)在明確嚴(yán)重膿毒癥1h內(nèi)予抗生素,應(yīng)在適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)標(biāo)本獲取后給予靜脈用。機(jī)械通氣具體情況考慮，遵循保護(hù)性通氣策略液體復(fù)蘇一開始便按晶體液20mL/kg于5～10min經(jīng)靜脈推入，兒童建立血管通路往往比成人困難美國心臟病協(xié)會和美國兒科協(xié)會建議在靜脈穿刺困難時盡早建立骨髓通路升壓藥/正性肌力藥物的用于液體復(fù)蘇無效的休克，糾正的低血壓患兒首選多巴胺；多巴胺抵抗性休克可換用腎上腺素或去甲腎上腺素；治療終點：膿毒性休克復(fù)蘇治療終點指標(biāo):心率正常、脈搏(màibó)正常且外周脈搏(màibó)和中央脈搏(màibó)一致、CRT<2s、四肢溫暖，尿量>1mL/kg·h、正常意識狀態(tài)激素治療：對兒茶酚胺抵抗、可疑或被證實存在腎上腺功能不應(yīng)采用氫化可的松治療蛋白C和活化蛋白C(rhAPC)被反對在兒科使用深靜脈血栓(DVT)的預(yù)防推薦對青春期以后的嚴(yán)重膿毒癥患兒要預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防，腎臟替代療法，血糖控制，血液制品無推薦鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛：推薦對機(jī)械通氣的膿毒癥患兒建立靜脈用免疫球蛋白推薦第六十二頁，共七十八頁。精選ppt2010德國膿毒癥指南中診斷和美國(měiɡuó)一致我們(wǒmen)也在與時俱進(jìn)第六十三頁，共七十八頁。精選ppt什么(shénme)是降鈣素原?---世界廣泛認(rèn)同的嚴(yán)重細(xì)菌感染和膿毒癥的診斷標(biāo)志物！

116a.a116個氨基酸組成(zǔchénɡ)蛋白質(zhì)Precursorofcalcitonin

血清降鈣素前體

Halflife=20-24hr

半衰期＝20-24h

MW:14.5kDa

分子量：14.5kDaN-ProCTCalcitoninKatacalcinNC157609196116第六十四頁，共七十八頁。精選ppt健康人小腸(xiǎocháng)結(jié)腸(jiécháng)心臟(xīnzàng)大腦脊柱肌肉皮膚脂肪組織質(zhì)控Sepsis脾臟肺肝臟腎臟腎上腺胰腺胃白細(xì)胞腹膜巨噬細(xì)胞甲狀腺睪丸MüllerB,etal.JClinEndocrinolMetab2001降鈣素(CT)

一種激素CT甲狀腺C-細(xì)胞第六十五頁，共七十八頁。精選pptPCT小腸(xiǎocháng)結(jié)腸(jiécháng)心臟(xīnzàng)大腦脊骨肌肉皮膚脂肪組織質(zhì)控膿毒癥脾臟肺肝臟腎臟腎上腺胰腺胃白細(xì)胞腹膜巨噬細(xì)胞甲狀腺睪丸細(xì)胞因子般的激素HormokinesMüllerB,etal.JClinEndocrinolMetab2001Infection尤其是細(xì)菌性感染

第六十六頁，共七十八頁。精選ppt如何(rúhé)看待PCT在兒科重癥感染的應(yīng)用Cytokines(IL-6,IL-10,TNF-α)白細(xì)胞介素,快速上升,下降CRPC反應(yīng)(fǎnyìng)蛋白延遲釋放,下降

Procalcitonin(PCT)快速上升:3-4hours快速下降(xiàjiàng),半衰期接近24小時

快速回饋反應(yīng)治療成效(每24小時降低50%濃度)不同標(biāo)志物的動力學(xué)變化第六十七頁，共七十八頁。精選ppt細(xì)菌感染(gǎnrǎn)/膿毒癥

PCT是很好的生物學(xué)指標(biāo)

細(xì)菌感染(gǎnrǎn)后快速升高細(xì)菌(xìjūn)感染時高的靈敏度特異性感染的嚴(yán)重程度快速反映抗生素的治療效果早期診斷及鑒別改善細(xì)菌感染/膿毒癥的診斷準(zhǔn)確性疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的評估治療決策的支持第六十八頁，共七十八頁。精選pptsepsis第六十九頁，共七十八頁。精選ppt膿毒癥PCT評估(pínɡɡū)*德國膿毒癥學(xué)會(xuéhuì)指導(dǎo)方針PCT<0.5ng/ml表明膿毒癥極其不可能PCT>2ng/ml表明膿毒癥或者(huòzhě)非常有可