第四篇第八章炎癥性腸病演示文稿

第四篇第八章炎癥性腸病演示文稿本文檔共66頁；當前第1頁；編輯于星期三\15點24分優(yōu)選第四篇第八章炎癥性腸病本文檔共66頁；當前第2頁；編輯于星期三\15點24分炎癥性腸病：是以腸道炎癥為主要表現的不同疾病的總稱，如感染性腸炎、中毒性腸炎、放射性腸炎、自身免疫性腸炎及慢性非特異性腸炎等狹義上的炎癥性腸病(IBD)是病因不明的慢性腸道炎癥性疾病，包括兩個獨立的疾病，潰瘍性結腸炎（ulcerativecolitis,UC）和克羅恩病（Crohndisease,CD）定義本文檔共66頁；當前第3頁；編輯于星期三\15點24分本病病因不明，發(fā)病機制亦不甚清楚，目前認為由多因素相互作用所致，主要包括環(huán)境、感染、遺傳、免疫等因素病因和發(fā)病機制本文檔共66頁；當前第4頁；編輯于星期三\15點24分環(huán)境因素發(fā)達國家發(fā)病率持續(xù)增高吸煙能促進血栓形成，增加克羅恩病危險性，但能有預防UC的作用快餐食品增加CD，UC的發(fā)病率。另過敏食物可能加重腸道反應本文檔共66頁；當前第5頁；編輯于星期三\15點24分與某些感染性腸病有臨床癥狀相似之處（癥狀，病理）長期探索及可疑病原中，多種渠道檢測無陽性結果發(fā)現結核感染：Crohn病組織采用PCR檢查發(fā)現結核分支桿菌DNA，CD呈慢性肉芽腫性炎癥，與分支桿菌肉芽腫類似病毒、衣原體感染：均未能作出實驗動物模型（重復性差）多數學者認為細菌感染可能為其促發(fā)因素感染因素本文檔共66頁；當前第6頁；編輯于星期三\15點24分異常免疫反應（自身正常腸道菌叢）

動物模型和試驗證實：無菌狀態(tài)下不致病或輕微損傷炎癥病變常發(fā)生在細菌密集高的部位，該處細菌移居，陽性率達60%。腸腔其他部位正常菌群移位也增多，細菌滯留能促發(fā)CD發(fā)生

因此IBD病人可能存在對正常菌群免疫耐受缺損本文檔共66頁；當前第7頁；編輯于星期三\15點24分認為IBD與免疫反應異常重要的關系（質和量）各種自身抗體→病理損傷→疾病發(fā)生p-ANCA（抗中性粒細胞胞漿抗體）UC↑CCA-IgG（結腸炎結合抗體）UC↑T淋巴細胞Th1參與細胞介導的免疫反應CD↑↑Th2產生體液免疫反應UC↑↑免疫因子、介質:調節(jié)性細胞因子IL-2免疫抑制性細胞因子IL-10促炎癥細胞因子等IL-6參與炎癥損傷修復物質：反應性氧化產物（RCMS）一氧化氮（NO)免疫因素本文檔共66頁；當前第8頁；編輯于星期三\15點24分

大量研究資料表明：本病在同一家族中單卵雙胎高于雙卵雙胎患者一級親屬發(fā)病率高，其配偶發(fā)病率不高在不同種族間也有明顯差別，白種人發(fā)病高于黑種人，提示其發(fā)病可能與遺傳因素有關多數學者認為IBD病符合多基因病的遺傳規(guī)律，是由許多對等位基因共同作用的結果，在一定的環(huán)境因素作用下由于遺傳易感性而發(fā)病遺傳因素本文檔共66頁；當前第9頁；編輯于星期三\15點24分精神因素

精神抑郁和焦慮，對本病的發(fā)生與復發(fā)可能有一定的影響。認為精神因素可以是本病發(fā)作的誘因，也可以是本病反復發(fā)作的繼發(fā)性表現本文檔共66頁；當前第10頁；編輯于星期三\15點24分IBD的發(fā)病機制

作用腸道菌叢參與環(huán)境因子遺傳易感者腸道免疫和非免疫系統啟動

免疫反應和炎癥臨床癥狀本文檔共66頁；當前第11頁；編輯于星期三\15點24分UC和CD發(fā)病機制的不同特征本文檔共66頁；當前第12頁；編輯于星期三\15點24分

概述

概述

病理

病理

臨床表現

臨床表現

實驗室和其他檢查

實驗室和其他檢查

診斷標準

診斷標準

鑒別診斷

鑒別診斷

治療

治療克羅恩病潰瘍性結腸炎講授主要內容本文檔共66頁；當前第13頁；編輯于星期三\15點24分Crohn病Crohn病習稱局限性腸炎、節(jié)段性腸炎或肉芽腫性腸炎，是病因未明的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病病變多見于末段回腸和臨近結腸，呈節(jié)段性分布臨床上以腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為特點，可伴有發(fā)熱、貧血、營養(yǎng)障礙及關節(jié)、皮膚、眼、口腔黏膜、肝臟等腸外損害有終生復發(fā)傾向，重癥患者遷延不愈，預后不良。15～30歲多見，歐美多見本文檔共66頁；當前第14頁；編輯于星期三\15點24分病理侵犯部位：回腸末段與臨近右側結腸者最多見病變分布呈節(jié)段性病理特點：組織學為全壁性腸炎，淋巴管閉塞、淋巴液外漏、黏膜下水腫、腸壁非干酪性肉芽腫性炎癥等本文檔共66頁；當前第15頁；編輯于星期三\15點24分克羅恩病病變部位（陰影部分為病變部位）本文檔共66頁；當前第16頁；編輯于星期三\15點24分臨床表現

不同病例差異較大，多與病變部位、病期及并發(fā)癥有關本文檔共66頁；當前第17頁；編輯于星期三\15點24分一、消化系統表現腹痛：為最常見癥狀部位：右下腹或臍周發(fā)作特點：間歇性發(fā)作，痙攣性疼痛伴有腸鳴，餐后加重，排便后暫時緩解如持續(xù)性腹痛、壓痛明顯，提示炎癥波及腹膜或腹腔內膿腫形成急腹癥：可能是病變腸段急性穿孔所致本文檔共66頁；當前第18頁；編輯于星期三\15點24分腹瀉：為常見癥狀原因：由病變腸段炎癥滲出、蠕動增加及繼發(fā)性吸收不良引起特點：間歇性發(fā)作，病程后期為持續(xù)性。糊狀便，一般無膿血或粘液，病變涉及結腸下段或直腸者，可有黏液血便及里急后重腹部腫塊:約見10％～20％患者，以右下腹與臍周為多見本文檔共66頁；當前第19頁；編輯于星期三\15點24分瘺管形成：因透壁性炎性病變穿透腸壁全層至腸外組織或器官而形成瘺管。瘺管形成是Crohn病臨床特征之一，分為內、外瘺肛門直腸周圍病變：瘺管、膿腫形成及肛裂等病變，是部分病人首發(fā)癥狀本文檔共66頁；當前第20頁；編輯于星期三\15點24分二、全身表現發(fā)熱：常見的全身表現之一，系由于腸道炎癥活動或繼發(fā)感染引起營養(yǎng)障礙：消瘦、貧血、低蛋白血癥、維生素缺乏、缺鈣致骨質疏松等。因慢性腹瀉、食欲減退及慢性消耗等所致急性發(fā)作期有水、電解質紊亂本文檔共66頁；當前第21頁；編輯于星期三\15點24分三、腸外表現

部分病人有杵狀指、關節(jié)炎、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、結節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔黏膜潰瘍、小膽管周圍炎、硬化性膽管炎、慢性肝炎等。偶見淀粉樣變性或血栓栓塞性疾病本文檔共66頁；當前第22頁；編輯于星期三\15點24分并發(fā)癥腸梗阻：最常見腹腔內膿腫吸收不良綜合征急性穿孔、大量便血：偶見中毒性結腸擴張：罕見癌變：1%腸外并發(fā)癥：膽石癥、尿路結石、脂肪肝本文檔共66頁；當前第23頁；編輯于星期三\15點24分實驗室和其他檢查貧血，Hb↓，活動期WBC↑，ESR↑，血清白蛋白↓，糞便OB試驗(+)

X線檢查：目的：確定病變性質、部位和范圍，了解病變嚴重程度

表現：黏膜皺襞粗亂，縱行潰瘍或裂溝，鵝卵石征，假性息肉，多發(fā)性狹窄，瘺管形成等征象，病變呈節(jié)段性分布。可見跳躍征、線樣征

本文檔共66頁；當前第24頁；編輯于星期三\15點24分結腸鏡檢查：1、節(jié)段性分布2、見縱行或匐行性潰瘍，潰瘍周圍黏膜正?；蛟錾戍Z卵石樣鵝卵石征：縱橫交錯深凹陷性潰瘍和裂溝，將殘存的黏膜分割成許多小塊，由于黏膜下病變使黏膜稍隆起，表面呈半球型，周圍有潰瘍包繞，呈大小不等結節(jié)3、腸腔狹窄，炎性息肉，病變腸段之間黏膜外觀正?；顧z：非干酪壞死性肉芽腫本文檔共66頁；當前第25頁；編輯于星期三\15點24分橫結腸本文檔共66頁；當前第26頁；編輯于星期三\15點24分回盲部本文檔共66頁；當前第27頁；編輯于星期三\15點24分降結腸本文檔共66頁；當前第28頁；編輯于星期三\15點24分直腸本文檔共66頁；當前第29頁；編輯于星期三\15點24分乙狀結腸本文檔共66頁；當前第30頁；編輯于星期三\15點24分診斷標準Crohn病主要根據病史、X線和結腸鏡檢查進行綜合分析作出臨床診斷。但必需排除腸道感染性疾病或非感染性疾病及腸道腫瘤本文檔共66頁；當前第31頁；編輯于星期三\15點24分WHO標準：①非連續(xù)性腸道病變②腸黏膜呈鋪路卵石樣表現或有縱行潰瘍③全層性腸道炎癥性病變，伴有腫塊或狹窄④結節(jié)病樣非干酪壞死性肉芽腫⑤裂溝或瘺管⑥肛門病變，有難治性潰瘍、肛瘺或肛裂①②③疑診；加上④⑤⑥之一者可確診；④加上①②③中的兩項，也可確診本文檔共66頁；當前第32頁；編輯于星期三\15點24分臨床診斷標準典型的臨床表現：反復發(fā)作的右下腹或臍周疼痛，可伴有嘔吐、腹瀉或便秘。阿弗他口炎偶見。有時腹部可出現相應部位的炎性腫塊。可伴有腸梗阻、瘺管、腹腔或肛周膿腫等并發(fā)癥。可伴有或不伴有系統性癥狀，如發(fā)熱、多關節(jié)炎、虹膜睫狀體炎等X線表現：有胃腸道的炎性病變，如裂隙狀潰瘍、鵝卵石征、假息肉、單發(fā)或多發(fā)性狹窄、瘺管形成等，病變呈節(jié)段性分布。CT可顯示腸壁增厚的腸襻，盆腔或腹腔的膿腫內鏡檢查：可見到跳躍式分布的縱行或匐行性潰瘍，周圍黏膜正常或增生呈鵝卵石樣，或病變活檢有非干酪壞死性肉芽腫或大量淋巴細胞聚集具備1為臨床可疑，若同時具備1和2或3，臨床可擬診為本病太原標準：太原標準分為臨床診斷標準和病理診斷標準本文檔共66頁；當前第33頁；編輯于星期三\15點24分1、腸壁和腸系膜淋巴結無干酪樣壞死2、鏡下特點①節(jié)段性病變，全壁炎；②裂隙狀潰瘍；③黏膜下層高度增寬(水腫，淋巴管、血管擴張，纖維組織、淋巴組織增生等所致)；④淋巴細胞聚集；⑤結節(jié)病樣肉芽腫確診：具備1和2項下任何四點可疑：基本具備病理診斷條件但無腸系膜淋巴結標本的病理檢查結果病理診斷標準本文檔共66頁；當前第34頁；編輯于星期三\15點24分鑒別診斷需與各種腸道感染性或非感染性疾病及腸道腫瘤鑒別特別注意：急性發(fā)作時與急性闌尾炎、慢性發(fā)作時與腸結核及腸道惡性淋巴瘤、病變單純累及結腸者與潰瘍性結腸炎鑒別腸結核：最重要本文檔共66頁；當前第35頁；編輯于星期三\15點24分Crohn病與腸結核的鑒別

臨床鑒別

Crohn病腸結核腸外結核灶多無可有腹壁或器官膿腫可有多無肛門直腸病變可有無活動性便血可有少見腸瘺可有少見腸穿孔可有少見PPD皮試－＋血ADA活性升高無可有糞、尿查抗酸桿菌多陰性可有陽性術后復發(fā)率較高較低抗結核治療無效療效較好本文檔共66頁；當前第36頁；編輯于星期三\15點24分病理鑒別

Crohn病

腸結核裂隙狀潰瘍多見少見淋巴細胞聚集常見可見黏膜下層增寬常見可有淋巴管、血管擴張常見可有黏膜下層閉鎖少見可有肌層破壞少見可有淋巴結或腸壁內干酪樣壞死性肉芽腫無常見本文檔共66頁；當前第37頁；編輯于星期三\15點24分治療目的：控制病情活動、維持緩解及防治并發(fā)癥一般治療：飲食調理和營養(yǎng)補充，補充多種維生素及微量元素嚴重營養(yǎng)不良、腸瘺及短腸綜合征者，全胃腸外營養(yǎng)病情重禁食，輸液、白蛋白，廣譜抗生素腹痛、腹瀉者對癥治療糖皮質激素：適用活動期，特別是以小腸病變?yōu)橹?、有腸外表現者。不能防止復發(fā)，潑尼松30～60mg/日，病情緩解后遞減維持本文檔共66頁；當前第38頁；編輯于星期三\15點24分免疫抑制劑：適用于激素療效不佳或有依賴的慢性活動性病例，可減少激素用量乃至停用硫唑嘌呤2～2.5mg/(kg·d)。療程1～2年，可使病情改善或緩解副反應：白細胞減少等骨髓抑制表現

甲氨蝶呤環(huán)孢素本文檔共66頁；當前第39頁；編輯于星期三\15點24分氨基水楊酸制劑：作用：①抑制局部和全身炎性反應

②抑制免疫反應

③清除氧自由基，降低腸上皮通透，減輕腸道炎癥控制輕、中度者有一定療效。特別是對結腸Crohn病人為首選藥物

柳氮磺胺吡啶（SASP）4.0～6.0/日，分4次口服，病情緩解后2.0/日，維持1～2年

5-氨基水楊酸（5-ASA）3.0～4.0/日，分4次口服，病情緩解后2.0/日，維持治療一年以上本文檔共66頁；當前第40頁；編輯于星期三\15點24分其他：抗生素：甲硝唑、環(huán)丙沙星對瘺有一定療效手術治療：手術后復發(fā)率高手術適應證：限于完全性腸梗阻、瘺管與膿腫形成、急性穿孔或不能控制的大量出血促炎細胞因子或免疫調節(jié)劑本文檔共66頁；當前第41頁；編輯于星期三\15點24分潰瘍性結腸炎

（ulcerativecolitis）

潰瘍性結腸炎：病因未明的直腸和結腸炎性病變，病變限于大腸黏膜與黏膜下層臨床表現：反復腹瀉、粘液膿血便、腹痛本病可發(fā)生在任何年齡，多見于20～40歲，男女發(fā)病率無明顯差別本文檔共66頁；當前第42頁；編輯于星期三\15點24分病理病變部位：位于大腸，呈連續(xù)性非節(jié)段性分布，多數在直腸、乙狀結腸。也可擴展至全結腸，如果累及回腸末端，稱為倒灌性回腸炎病變早期：黏膜彌漫性炎癥，可見充血、水腫、灶性出血，黏膜面呈彌漫性細顆粒狀，組織變脆、觸之易出血。有淺潰瘍、隱窩膿腫、杯狀細胞減少等，病變主要在黏膜層與黏膜下層病程中、晚期：大量肉芽腫組織增生，出現假性息肉，結腸變形縮短，腸腔變窄，少數可癌變本文檔共66頁；當前第43頁；編輯于星期三\15點24分臨床表現起病多數緩慢，少數急性起病，偶見暴發(fā)起病病程呈慢性經過，發(fā)作期與緩解期交替，少數持續(xù)并逐漸加重誘因：飲食失調、勞累、精神刺激、感染等臨床表現與病變范圍、病型及病期有關本文檔共66頁；當前第44頁；編輯于星期三\15點24分腹瀉原因：主要由于炎癥導致大腸黏膜對水鈉吸收障礙及結腸運動功能失常所致特點：黏液膿血便（活動期重要表現）腹痛：疼痛程度不一部位：左下腹特點：隱痛，陣痛，有疼痛—便意—便后緩解的規(guī)律中毒性巨結腸，持續(xù)性劇烈腹痛其他：常有腹脹，食欲不振、惡心、嘔吐等

消化系統癥狀本文檔共66頁；當前第45頁；編輯于星期三\15點24分體征輕、中型者左下腹輕壓痛，條狀包塊重型和暴發(fā)型者：明顯壓痛和鼓腸中毒性結腸擴張、腸穿孔等并發(fā)癥時可出現腹膜炎本文檔共66頁；當前第46頁；編輯于星期三\15點24分全身表現活動期：低熱或中等發(fā)熱，重癥或有合并癥者高熱，心率增快病情進展與惡化患者:衰竭、消瘦、貧血、水電解質失衡、低蛋白血癥、營養(yǎng)障礙等腸外表現同Crohn病所見的腸外表現本文檔共66頁；當前第47頁；編輯于星期三\15點24分按本病的病程、程度、范圍及病期進行綜合分型根據病程經過分型：初發(fā)型、慢性復發(fā)型、慢性持續(xù)型、急性暴發(fā)型根據病情嚴重程度分型①輕型：腹瀉4次/d以下，無全身癥狀，血沉正常②中型：介于輕、重度之間，一般指腹瀉4次/d以上，僅伴有輕微全身表現③重型：腹瀉6次/d以上，有明顯粘液血便，T＞37.7℃，P＞90次/min，Hb≤75g/L，ESR＞30mm/h，血清白蛋白＜30g/L，短期內體重明顯減輕臨床分型本文檔共66頁；當前第48頁；編輯于星期三\15點24分根據病變范圍分型：直腸炎直腸乙狀結腸炎左半結腸炎廣泛性或全結腸炎（倒灌性）區(qū)域分布者稱區(qū)域性結腸炎根據病期可分為:活動期緩解期本文檔共66頁；當前第49頁；編輯于星期三\15點24分并發(fā)癥1.中毒性結腸擴張：多發(fā)生于暴發(fā)型或重癥病人，毒血癥明顯，脫水、電解質紊亂，鼓腸，腹部壓痛，腸鳴音消失，WBC↑↑X線腹部平片：結腸擴張，結腸袋消失可引起急性穿孔。常因低鉀、鋇灌腸、使用抗膽堿藥或鴉片酊誘發(fā)2.直腸結腸癌變3.其他并發(fā)癥：腸大出血發(fā)生率約3%，腸穿孔、腸梗阻，偶見瘺管形成、肛門直腸周圍膿腫本文檔共66頁；當前第50頁；編輯于星期三\15點24分實驗室檢查和其他檢查1.血液檢查：Hb：中、重度患者下降WBC：活動期升高ESR↑及C反應蛋白↑：活動期之標志血清白蛋白↓水電解質失衡PT延長本文檔共66頁；當前第51頁；編輯于星期三\15點24分2.糞便檢查：常規(guī)檢查：常有粘液、膿血便，鏡檢有RBC、WBC及巨噬細胞病原學檢查：排除感染性結腸炎常規(guī)致病菌培養(yǎng)新鮮糞便找阿米巴滋養(yǎng)體及包囊血吸蟲卵及孵化本文檔共66頁；當前第52頁；編輯于星期三\15點24分3.自身抗體檢測

特異性抗體特異性UCp－ANCA14％～98％（抗中性粒細胞胞漿抗體）CDASCA56％～92％（抗釀酒酵母抗體）本文檔共66頁；當前第53頁；編輯于星期三\15點24分4.結腸鏡檢查,特征性病變有：①黏膜粗糙呈細顆粒狀，黏膜血管模糊，質脆易出血②黏膜有多發(fā)性淺表潰瘍，其形態(tài)、大小不一，呈彌漫性分布，附有膿血性分泌物，黏膜彌漫性充血、水腫③可見假性息肉（炎性息肉）形成，結腸袋往往變鈍或消失活檢：見炎癥表現，可有糜爛、潰瘍、隱窩膿腫、腺體排列異常、杯狀細胞減少及上皮變化本文檔共66頁；當前第54頁；編輯于星期三\15點24分早期潰結直腸本文檔共66頁；當前第55頁；編輯于星期三\15點24分早期（輕度）潰結

直腸本文檔共66頁；當前第56頁；編輯于星期三\15點24分中度潰結直腸本文檔共66頁；當前第57頁；編輯于星期三\15點24分潰結乙狀結腸，中度本文檔共66頁；當前第58頁；編輯于星期三\15點24分潰結降結腸，中重度本文檔共66頁；當前第59頁；編輯于星期三\15點24分潰結脾曲本文檔共66頁；當前第60頁；編輯于星期三\15點24分潰結橫結腸本文檔共66頁；當前第61頁；編輯于星期三\15點24分5.X線鋇劑灌腸檢查：

目的：①確定病變部位和范圍