醫(yī)療糾紛醫(yī)患溝通案例分析

關(guān)于醫(yī)療糾紛醫(yī)患溝通案例分析第1頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三拿什么來拯救你，醫(yī)患關(guān)系?

據(jù)資料報(bào)道，中華醫(yī)院管理學(xué)會曾對全國326所醫(yī)院進(jìn)行了問卷調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示：醫(yī)療糾紛發(fā)生率高達(dá)98.4%。發(fā)生了醫(yī)療糾紛后，73.5%的病人及家屬曾發(fā)生擾亂醫(yī)院秩序的過激行為，其中40%發(fā)展成打砸醫(yī)院。導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員受傷的有34%。在326所醫(yī)院中有90%的醫(yī)院發(fā)生過因醫(yī)療糾紛導(dǎo)致病人滯留醫(yī)院、不交納醫(yī)療費(fèi)的現(xiàn)象，此種現(xiàn)象已成為很多醫(yī)院面臨的非常困惑和棘手的問題?；颊呓星t(yī)生喊冤,醫(yī)患"戰(zhàn)爭"此起彼伏為哪般第2頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三有人對華東地區(qū)30家醫(yī)院進(jìn)行的醫(yī)患關(guān)系調(diào)研結(jié)果表明，患者對醫(yī)務(wù)人員表示信任的僅為10%左右，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)患之間相互信任的只有25%。中國醫(yī)師協(xié)會近年來就執(zhí)業(yè)環(huán)境曾對醫(yī)生進(jìn)行過一項(xiàng)調(diào)查，結(jié)果認(rèn)為；良好的為7.1％，一般的43.5％，較差的37.3％，極差的11.1％。盡管數(shù)字略有變化，總體看來，醫(yī)生群體中普遍認(rèn)為執(zhí)業(yè)環(huán)境很不理想。第3頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三中國醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀

醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，暴力事件不斷發(fā)生；醫(yī)生形象被丑化，變成了“白狼”“魔鬼”；醫(yī)患之間互不信任，相互防備。

第4頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)生害怕病人挑刺找茬病人則更害怕醫(yī)生不負(fù)責(zé)任醫(yī)患關(guān)系緊張，最直接的后果的確需要患者付出更大的代價(jià)。但患者在受到傷害的同時(shí)，不可避免地也讓“醫(yī)”這方受到了傷害。而且這種傷害已經(jīng)表現(xiàn)得越來越明顯。社會對醫(yī)務(wù)人員不信任日益增加，甚至出現(xiàn)丑化醫(yī)務(wù)人員和患者打罵醫(yī)務(wù)工作者的現(xiàn)象。而且醫(yī)患雙方的傷害程度應(yīng)該是成正比的，患者受到的傷害越深，醫(yī)務(wù)工作者受到的傷害也就越深。第5頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)患糾紛深層次原因制度方面1.我國衛(wèi)生投入不足2.衛(wèi)生資源分配不公3.以藥養(yǎng)醫(yī)的機(jī)制沒有改變監(jiān)管方面1.政府監(jiān)管不到位。2.行業(yè)管理制度形同虛設(shè)。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理制度執(zhí)行難到位。第6頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三盡快,耐心,詳細(xì),通俗告知如下問題:1.是什麼病

2.要花多少錢

3.要住多長時(shí)間

4.有何危險(xiǎn)或風(fēng)險(xiǎn)

5.可否治好第7頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三為何告知和交流無效醫(yī)者與患者知識的嚴(yán)重不對稱醫(yī)者與患者的信任關(guān)系未建立醫(yī)者與患者對風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知不同少數(shù)醫(yī)者的不良行為社會環(huán)境的扭曲狀態(tài)第8頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三把好最后一道關(guān):寫好：法律文書---病歷第9頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三病歷是維權(quán)的護(hù)身符訴訟的證據(jù)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)醫(yī)保付費(fèi)的憑證醫(yī)療鑒定的依據(jù)司法鑒定醫(yī)療鑒定第10頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三鑒定結(jié)論是臨床醫(yī)生自己寫出來的！第11頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三書寫病歷中應(yīng)注意的問題記錄上級醫(yī)生對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評估特別是對診斷不明確的治療行為護(hù)理文書對醫(yī)療病歷的補(bǔ)充作用病歷書寫要有法律意識養(yǎng)成遇到特殊情況隨時(shí)記錄的良好習(xí)慣第12頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三需要隨時(shí)記錄的情況急診科的有關(guān)記錄患者和家屬放棄檢查、治療未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員許可私自外出患者死亡，家屬對死因有異議記上比不記強(qiáng)（家屬不簽字）病歷的證據(jù)價(jià)值>其他證據(jù)

第13頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三書寫病歷中應(yīng)注意的問題證據(jù)保全：醫(yī)療文書和可疑物品的保全三方參與：封存格式巧婦那難為無米之炊

丟失病歷重要情節(jié)記錄不清、不全

第14頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三書寫病歷中應(yīng)注意的問題夾生飯難消化1.拷貝病歷2.隨意修改病歷3.記錄缺陷

手術(shù)記錄出院記錄3.病程記錄與護(hù)理記錄明顯矛盾第15頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的主要責(zé)任在自己病人對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的了解病人對醫(yī)務(wù)人員的信任來源于醫(yī)患之間的有效溝通了解病情相互信任諒解從法律層面上講醫(yī)務(wù)人員具有法定的告知義務(wù)

第16頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三關(guān)于告知主體和內(nèi)容主體：1.患者本人2.直系親屬3.其他－授權(quán)書內(nèi)容：1.手術(shù)告知2.特殊檢查、治療3.病情變化4.后續(xù)治療及預(yù)后第17頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三亡羊補(bǔ)牢為時(shí)未晚態(tài)度決定一切

責(zé)任心－無法預(yù)料醫(yī)療后果晚晚是最關(guān)鍵的因素

等級經(jīng)濟(jì)－感情第18頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)患糾紛案例解析第19頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三

病人執(zhí)意出院病情加重醫(yī)生未加勸阻擔(dān)責(zé)

村民劉某在家中因一氧化碳中毒昏迷，次日被送到縣某醫(yī)院搶救。在醫(yī)務(wù)人員的救治下，劉某于當(dāng)日上午11時(shí)蘇醒，病情得到好轉(zhuǎn)，脫離危險(xiǎn)。當(dāng)晚9時(shí)，劉某已經(jīng)可以暫時(shí)停藥、停氧?？吹絼⒛骋淹耆逍?，劉某親屬主動(dòng)要求出院。醫(yī)生同意出院，但當(dāng)時(shí)未與劉某及其親屬辦理相關(guān)手續(xù)，并未告知有關(guān)注意事項(xiàng)。次日，劉某出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、頭痛等癥狀，先后到宜昌市中心人民醫(yī)院、重慶市三峽中心醫(yī)院等地治療，診斷為中毒性腦病。劉某被法醫(yī)鑒定為傷殘一級。劉某親屬一紙?jiān)V狀將巫山縣人民醫(yī)院告上法庭，要求該院賠償33萬余元。法院在進(jìn)行多方面分析后判決該醫(yī)院因未盡到告知義務(wù)，承擔(dān)一半的責(zé)任，賠償病人4萬元。第20頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三解析盡管家屬強(qiáng)行要求未痊愈的病人回家，滯延了后續(xù)治療，與造成病人傷殘的嚴(yán)重后果有直接因果關(guān)系，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)民事責(zé)任。但是院方也有不可推卸的責(zé)任。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，對不宜出院的病員，應(yīng)進(jìn)行勸阻；堅(jiān)持要出院的，應(yīng)履行相關(guān)報(bào)批手續(xù)，并告知病人病情危害性。該醫(yī)院僅以病歷記錄舉證，證據(jù)不能證明其履行了告知義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)過錯(cuò)責(zé)任。防范要點(diǎn)

1．醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好病歷記錄，詳細(xì)記載病人住院治療的內(nèi)容。

2．與患者加強(qiáng)溝通，告知提前出院的危險(xiǎn)性。對于不宜出院的患者，應(yīng)強(qiáng)力勸阻，了解具體原因，多為患者做思想工作。

3．如患者堅(jiān)持要出院，應(yīng)履行相關(guān)報(bào)批手續(xù)，并告知病情危害性以及出院后要注意的事項(xiàng)，囑咐患者定期回醫(yī)院進(jìn)行檢查。最好獲得患者及家屬對告知內(nèi)容的書面確認(rèn)。第21頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三吳啟蒙醫(yī)療糾紛產(chǎn)婦吳啟蒙，26歲，2015年1月12日11時(shí)30分因孕7+月，第1胎，陰道流液半天入院，孕32+4W，G3P0，胎膜早破。B超提示晚孕，羊水少。囑完善相關(guān)檢查，注意胎心及產(chǎn)程進(jìn)展情況，必要時(shí)手術(shù)終止妊娠。16時(shí)35分發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦羊水Ⅲ度，與孕婦及家屬溝通，充分告知手術(shù)、早產(chǎn)兒窒息、死亡等風(fēng)險(xiǎn)、準(zhǔn)備行手術(shù)產(chǎn)。19時(shí)40分左右行腰麻下子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中見子宮下段形成一般，未見明顯羊水，胎兒復(fù)合先露，以產(chǎn)鉗助娩一男嬰，外觀未見明顯畸形，第22頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三Apgar評分1分，體重1830g，予以氣管插管，腎上腺素，心肺復(fù)蘇后Apgar評分仍為1分，告知家屬情況，家屬表示放棄搶救。死嬰胸片提示左側(cè)肺野及右側(cè)上下肺野廣泛實(shí)變。告知家屬不排除該胎兒先天性呼吸系統(tǒng)畸形、呼吸道發(fā)育異常等可能，建議行尸檢明確病因，但該婦家屬拒絕尸檢。第23頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三吳啟蒙糾紛案例流程圖1月12日9時(shí)入院，羊水破，胎監(jiān)10分11時(shí)，B超正常下午1時(shí)，發(fā)現(xiàn)羊水Ⅲ度下午4時(shí)告知家屬剖腹產(chǎn)19時(shí)40分，行剖宮產(chǎn)術(shù)，Apgar評分1分第24頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三糾紛焦點(diǎn)：胎兒窒息醫(yī)療損害鑒定意見：1、發(fā)生羊水3度污染，重度窒息，直到18:10胎兒出生只有一次胎心記錄，胎心監(jiān)護(hù)嚴(yán)重缺失，違反了羊水污染的處理常規(guī)。2、手術(shù)決定時(shí)間16:50，手術(shù)開始時(shí)間19:46，間隔2小時(shí)56分，間隔時(shí)間太長，錯(cuò)過了終止妊娠最佳時(shí)機(jī)3、在期待治療的過程中，醫(yī)方未與患方有效溝通，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生的誘因第25頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三謝江能醫(yī)療糾紛糾紛簡介：孕婦因出現(xiàn)分娩征兆，于2015年4月22日6時(shí)收住產(chǎn)科，經(jīng)檢查醫(yī)生認(rèn)為孕婦宮口緊，上午9時(shí)孕婦腹痛劇烈，家屬要求破腹產(chǎn)，醫(yī)生認(rèn)為：孕婦無破腹產(chǎn)手術(shù)指針，4月23日凌晨一點(diǎn)多孕婦家屬到護(hù)士站告訴護(hù)士，孕婦無法自然分娩，要求破腹產(chǎn)，6時(shí)，孕婦到產(chǎn)房，無法自然分娩。9時(shí)25分予以孕婦破腹產(chǎn)，由于產(chǎn)程過長，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窒息，新生兒出生后立即收住新生兒科救治，嬰兒最終死亡，第26頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三糾紛焦點(diǎn)：新生兒窒息摘自病歷：凌晨04：00宮口2+cm,胎膜自破，羊水清，今晨07：00陰道檢查宮口8+cm,左枕橫位，未見羊水流出，07:20檢查宮口開全，左枕橫位（小囟門位于三點(diǎn)處），胎心138次/分，估計(jì)胎兒體重3.2KG，骨產(chǎn)道檢查無異常，目前無試產(chǎn)禁忌，繼續(xù)觀察產(chǎn)程進(jìn)展。第27頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三謝江能案例魚骨圖為什么胎兒窒息人設(shè)備制度環(huán)境夜班期間醫(yī)生護(hù)士少病人無自我評估醫(yī)療知識欠缺醫(yī)護(hù)人員制度執(zhí)行不到位安全隱患意識差責(zé)任意識差胎心監(jiān)護(hù)儀使用病人監(jiān)護(hù)責(zé)任不明確預(yù)防胎兒窒息制度不健全第28頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三徐巧月醫(yī)療糾紛案例患者徐巧月，女，48歲，3月23日因“月經(jīng)淋漓不盡一月、檢查發(fā)現(xiàn)盆腔包塊12天”收治婦科。25日，患者在全麻下行腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中探查子宮及雙附件正常大小，子宮左后方側(cè)盆壁見直徑5cm包塊，考慮系腹膜外腫塊，請普外科醫(yī)生臺上會診；剪開包塊表面腹膜，剪開腫塊表面包膜，試圖分離包塊及周圍組織，但因包塊表面血供豐富，出血迅速，止血困難；原出血部位止血后，試圖分離其他部位腫塊包膜，但稍觸及腫塊表面即出血迅速，只活檢黃豆大小組織送檢快速病理；病理回報(bào)提示良性病變，考慮出血多，手術(shù)無法完成，與家屬溝通后為安全起見，終止手術(shù)?；颊甙卜敌g(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。第29頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三糾紛焦點(diǎn)：

投訴人認(rèn)為醫(yī)院在無把握的情況下給患者開刀，并未切除腫塊，給患者造成傷害，浪費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)第30頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三徐巧月案例魚骨圖為什么手術(shù)后無法解決問題人設(shè)備制度環(huán)境病人病情罕見醫(yī)生輔助檢查技術(shù)方面有欠缺？術(shù)前病情評估不足？術(shù)前討論制度是否真正落實(shí)當(dāng)前醫(yī)療糾紛惡化第31頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三專家討論認(rèn)為：專家認(rèn)為患者所患疾病罕見，病理活檢考慮神經(jīng)元性良性腫瘤，術(shù)中及時(shí)停止手術(shù)正確。醫(yī)調(diào)委調(diào)解：一次性了結(jié)第32頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三陳某醫(yī)療糾紛案例患者因四次妊娠流產(chǎn)，于2014年12月26日在池州市人民醫(yī)院婦科就診，并做了子宮輸卵管造影檢查，27日檢查結(jié)果出來后醫(yī)生告知正常，檢查過程中影像科醫(yī)生要求家屬進(jìn)檢查房，按照醫(yī)生操作注入造影劑。2015年6月17日患者在復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院行宮腔鏡+輸卵管通液術(shù)，檢查結(jié)果示殘角子宮。要求醫(yī)院賠償損失和檢查費(fèi)用。第33頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三糾紛焦點(diǎn)：1、是否應(yīng)該由患者家屬注射造影劑？2、檢查結(jié)果誤判是因機(jī)器、設(shè)備、檢查技術(shù)等客觀技術(shù)原因造成的？還是因操作不當(dāng)?shù)戎饔^原因造成？第34頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三杜宇醫(yī)療糾紛案例患者杜宇,女，36歲，自由職業(yè)者,以“陰道流血淋漓不盡20天”為主訴于2015-11-1910:05入院11月20日行分段診刮術(shù)11月21日在檢查床上檢查時(shí)摔下致嘴唇破裂出血第35頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三糾紛焦點(diǎn)：病人是否有精神障礙？手術(shù)時(shí)有無家屬陪護(hù)？病人的收治、手術(shù)時(shí)機(jī)是否妥當(dāng)？第36頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三

從來不吃進(jìn)口藥

患者李某因胃潰瘍住院治療。主治醫(yī)師唐某為其開了一種進(jìn)口藥物，但唐某未將用藥名稱、用藥意圖以及是否報(bào)銷等事項(xiàng)告知李某。在吃藥一個(gè)階段后，李某從護(hù)士口中了解了此藥的名稱和性質(zhì)，并得知這種藥物不屬公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷范圍，當(dāng)時(shí)也未提出不同意見，繼續(xù)服用此藥，并保持沉默。到出院結(jié)賬時(shí)，李某提出要檢查住院期間的費(fèi)用，對此種進(jìn)口藥物的費(fèi)用不認(rèn)可，說：“誰叫你給我吃進(jìn)口藥的？我從來不吃進(jìn)口藥！”第37頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三評析本例中醫(yī)師唐某侵犯了患者的治療藥物知情權(quán)，醫(yī)患雙方在知情同意權(quán)上發(fā)生了矛盾。在給李某使用不屬于公費(fèi)報(bào)銷范圍的進(jìn)口藥物前，應(yīng)當(dāng)事先向患者說明，征求患者的意見。然而，從患者李某方面講，在從護(hù)士口中得知所服進(jìn)口藥物的有關(guān)情況以后，不提出異議保持沉默，悶聲不響地繼續(xù)服用，到最后出院時(shí)才拒付醫(yī)藥費(fèi)，有一定的蓄謀意圖。因此，對李某來說已經(jīng)經(jīng)歷了事實(shí)告知——知情——同意的過程。因此，應(yīng)視為李某的行為認(rèn)可，當(dāng)由李某本人履行繳納費(fèi)用的義務(wù)。第38頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三防范要點(diǎn)1.保證患者的知情同意權(quán)。為患者提供治療藥物時(shí)，如有進(jìn)口藥（或不屬于公費(fèi)報(bào)銷藥物）應(yīng)提前告知并征得患者同意。2.如有同類國產(chǎn)藥物或可替代藥物，應(yīng)向患者說明不同藥物的價(jià)格、療效、療程、副作用等情況，讓患者自行選擇。如患者病情需要，必需使用進(jìn)口藥，應(yīng)作重要說明。3.患者不同意接受進(jìn)口藥物（或不屬于公費(fèi)報(bào)銷藥物）時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)為其進(jìn)行調(diào)整。第39頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三

患者配偶不同意某產(chǎn)婦，因足月臨產(chǎn)入院。該產(chǎn)婦身材矮小，骨盆狹窄，經(jīng)試產(chǎn)無法順利分娩。產(chǎn)婦請求醫(yī)師為其采用剖宮產(chǎn)手術(shù)，醫(yī)生也認(rèn)為行剖宮產(chǎn)手術(shù)是較為理想的方法。于是醫(yī)生將有關(guān)情況告訴了產(chǎn)婦的丈夫。但其丈夫擔(dān)心妻子生個(gè)女兒，故意躲著醫(yī)師不肯簽字。產(chǎn)婦再三請求醫(yī)師盡快為其做剖宮產(chǎn)手術(shù)，而醫(yī)師卻因無其丈夫的簽字遲遲不敢實(shí)施手術(shù)，結(jié)果導(dǎo)致產(chǎn)婦子宮破裂。這時(shí)才將產(chǎn)婦送進(jìn)手術(shù)室搶救，實(shí)施子宮全切術(shù)，但為時(shí)已晚，產(chǎn)婦胎兒雙亡。第40頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三解析當(dāng)患者的生命受到威脅時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)首先考慮到治病救人。本例中產(chǎn)婦自然分娩可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)后果是顯而易見的，醫(yī)務(wù)人員一味強(qiáng)調(diào)患者親屬的同意，延遲了對產(chǎn)婦生命的救治，是極其錯(cuò)誤的。對剖宮產(chǎn)手術(shù)到底應(yīng)當(dāng)由誰承諾，這是不難分清的問題。本例中，產(chǎn)婦為正常人，頭腦清醒，完全具有手術(shù)選擇的能力。而令人遺憾的是，在產(chǎn)婦本人再三要求醫(yī)師為其實(shí)施剖宮產(chǎn)時(shí)，涉事醫(yī)師卻把關(guān)系產(chǎn)婦母子生命的決定權(quán)交給了產(chǎn)婦的丈夫。第41頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三防范要點(diǎn)患者一方包括患者本人及其親屬。在患者本人具有自主意識和選擇能力的情況下，這種同意順序應(yīng)先是患者本人，然后才是患者親屬。只有在患者意識喪失，或精神不正常，不能做出理智判斷，或年齡不足16周歲時(shí)，才需要征求患者親屬或其代理人的意見。由此可見，同意手術(shù)與否首先應(yīng)考慮的是本人的意見。第42頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三

醫(yī)師言語失誤農(nóng)家女跳樓自殺

某患者，女，36歲，農(nóng)民，因發(fā)熱1周待查入院。入院后給予相關(guān)檢查，并進(jìn)行對癥治療，體溫仍不退，診斷不明。入院1周左右，一位副