腸道病毒型(EV)感染重癥病例臨床救治專家共識解讀

共識編寫背景

2008年3月安徽阜陽爆發(fā)手足口病，同期國內(nèi)多個省份亦有爆發(fā)。2008年4月30日印發(fā)《腸道病毒（EV71）感染診療指南（2008年版）。2008年5月2日起，手足口病納入丙類傳染病管理。在初步總結(jié)當(dāng)年病例基礎(chǔ)上，2008年11月19日印發(fā)《手足口病診療指南（2008年版）》。2010年4月21日衛(wèi)生部發(fā)布《手足口病診療指南（2010年版）》，增加了臨床分型。本文檔共38頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期三\16點(diǎn)10分共識編寫背景三版指南的編寫對于國內(nèi)手足口病的診療起到了較為規(guī)范的診治指導(dǎo)。存在問題臨床上可引起手足口病的腸道病毒有20余種，臨床表現(xiàn)既有共性又有差異，發(fā)病機(jī)制不完全相同。很難以“手足口病”完全概括。EV71為重癥及死亡病例的主要病原，有必要單獨(dú)論述。本文檔共38頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期三\16點(diǎn)10分共識的主要內(nèi)容臨床分期重癥病例早期識別治療要點(diǎn)治療措施本文檔共38頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期三\16點(diǎn)10分第2期第3期第1期

死亡痊愈或后遺癥根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，將EV71感染分為5期第4期痊愈

痊愈

痊愈

第5期手足口出疹期神經(jīng)系統(tǒng)

受累期心肺功能衰竭前期心肺功能

衰竭期恢復(fù)期普通型重型危重型危重型本文檔共38頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期三\16點(diǎn)10分第1期（手足口出疹期）主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。本文檔共38頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期三\16點(diǎn)10分手、足、口本文檔共38頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期三\16點(diǎn)10分重癥病例皮疹多不典型本文檔共38頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期三\16點(diǎn)10分第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈本文檔共38頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期三\16點(diǎn)10分本文檔共38頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期三\16點(diǎn)10分第3期（心肺功能衰竭前期）多發(fā)生在病程5天內(nèi)。目前認(rèn)為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)，亦有認(rèn)為EV71感染后免疫性損傷是發(fā)病機(jī)制之一。表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼（休克？），血壓升高，血糖升高，外周血白細(xì)胞（WBC）升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。本文檔共38頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期三\16點(diǎn)10分第4期（心肺功能衰竭期）可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)。多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為主。心動過速（個別患兒心動過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。本文檔共38頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期三\16點(diǎn)10分第5期（恢復(fù)期）體溫逐漸恢復(fù)正常。對血管活性藥物的依賴逐漸減少。神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。本文檔共38頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期三\16點(diǎn)10分診療關(guān)鍵在于及時準(zhǔn)確地甄別2、3期2期是3、4期發(fā)生的基礎(chǔ)，阻斷2期向3期、3期向4期發(fā)展是救治成功的關(guān)鍵。從2期發(fā)展到3期一般需要1天左右，偶爾在2天或以上。從3期發(fā)展到4期有時僅需數(shù)小時，這數(shù)小時也是救治的關(guān)鍵。不能及時發(fā)現(xiàn)2、3期，是目前我國重癥手足口病的最大問題。本文檔共38頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期三\16點(diǎn)10分重癥病例診治的關(guān)鍵點(diǎn)*及早發(fā)現(xiàn)危重癥的早期癥候3歲以下，5天以內(nèi)。*高水平的救治手段本文檔共38頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期三\16點(diǎn)10分重癥病例早期識別持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)。呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫。循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快。（>140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時間延長（>2秒）。外周血WBC計數(shù)升高：外周血WBC超過15×109/L，除外其他感染因素。血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。本文檔共38頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期三\16點(diǎn)10分為每一位患兒“量身訂制”監(jiān)測表本病多見于小兒，多數(shù)無法準(zhǔn)確主訴其癥狀，查體不配合，密切監(jiān)測的意義尤其重大。每位患者的病情不同，需要監(jiān)測的指標(biāo)及頻率也各不相同，要為每一位患兒“量身訂制”監(jiān)測表。入院早期，病情較輕的患者可以8小時監(jiān)測一次，嚴(yán)重者可以每6小時、4小時甚至2小時監(jiān)測一次。確定患者病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后停止監(jiān)測。密切觀察是及時發(fā)現(xiàn)重癥的關(guān)鍵本文檔共38頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期三\16點(diǎn)10分監(jiān)測指標(biāo)血壓、心率、血氧飽和度、血糖、四肢皮膚循環(huán)（重癥患者的循環(huán)衰竭總是從四肢末梢即腳趾、手指開始，要及時觀察到腳趾手指發(fā)涼）。體溫、精神狀態(tài)、進(jìn)食情況、頻繁嘔吐、肢體抖動或無力、抽搐、紫紺、肺部羅音。血象、胸片、血?dú)?。及時的監(jiān)測與處理為患者病情的改善提供了機(jī)會。密切觀察是及時發(fā)現(xiàn)重癥的關(guān)鍵本文檔共38頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期三\16點(diǎn)10分治療要點(diǎn)根據(jù)臨床各期不同病理生理過程，采取相應(yīng)救治措施。第1期無須住院治療，以對癥治療為主。門診醫(yī)生要告知患兒家長細(xì)心觀察，一旦出現(xiàn)EV71感染重癥病例的早期表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)立即就診。本文檔共38頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期三\16點(diǎn)10分治療要點(diǎn)第2期使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內(nèi)高壓；適當(dāng)控制液體入量；對持續(xù)高熱、有脊髓受累表現(xiàn)或病情進(jìn)展較快的病例可酌情應(yīng)用丙種球蛋白。密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例。本文檔共38頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期三\16點(diǎn)10分治療要點(diǎn)第3期應(yīng)收入ICU治療。在第2期治療基礎(chǔ)上，阻斷交感神經(jīng)興奮性，及時應(yīng)用血管活性藥物，如米力農(nóng)、酚妥拉明等，同時給予氧療和呼吸支持。酌情應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素，不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。本文檔共38頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期三\16點(diǎn)10分治療要點(diǎn)第4期在第3期治療基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用呼吸機(jī)，進(jìn)行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例，應(yīng)適當(dāng)增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻繁吸痰。低血壓休克患者可應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。嚴(yán)重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療。本文檔共38頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期三\16點(diǎn)10分治療要點(diǎn)第5期給予支持療法，促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)。肢體功能障礙者給予康復(fù)治療。個別病例需長期機(jī)械通氣治療以維持生命。本文檔共38頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期三\16點(diǎn)10分治療措施一般治療液體療法脫水療法血管活性藥物的應(yīng)用靜丙激素抗病毒藥物應(yīng)用機(jī)械通氣體外膜氧合本文檔共38頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期三\16點(diǎn)10分（一）一般治療注意隔離，避免交叉感染清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理藥物及物理降溫退熱保持患兒安靜驚厥病例使用地西泮、咪達(dá)唑侖、苯巴比妥等抗驚厥吸氧，保持氣道通暢注意營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡本文檔共38頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期三\16點(diǎn)10分（二）液體療法適當(dāng)控制液體入量在脫水降顱壓的同時限制液體攝入。生理需要量60-80ml/（kg·d）（脫水劑不計算在內(nèi)），建議勻速給予，即2.5-3.3ml/（kg·h）。液體張力1/2～1/4張。第4期：休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時，予生理鹽水10-20ml/kg進(jìn)行液體復(fù)蘇，30分鐘內(nèi)輸入，此后可酌情補(bǔ)液，避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。計算補(bǔ)液量時，可選擇補(bǔ)液范圍的最低量，保證患兒不脫水。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動脈血壓（ABP）、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PICCO）指導(dǎo)補(bǔ)液。本文檔共38頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期三\16點(diǎn)10分（三）脫水藥物無低血壓和循環(huán)障礙的腦炎及肺水腫患者，液體管理以脫水劑和限制液體為主。如患者出現(xiàn)休克和循環(huán)衰竭，應(yīng)在糾正休克、補(bǔ)充循環(huán)血量的前提下使用脫水藥物。本文檔共38頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期三\16點(diǎn)10分脫水藥物應(yīng)用20％甘露醇0.5-1.0g/（kg·次），q4-8h，20-30min快速靜脈注射，靜脈注射10min后即可發(fā)揮脫水作用，作用可維持3-6h。嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時，可加大劑量至1.5-2g/（kg·次），2-4h一次。10％甘油果糖0.5-1.0g/（kg·次），q4-8h，快速靜脈滴注，注射10-30min后開始利尿，30min時作用最強(qiáng)，作用可維持24h。速尿：1-2mg/kg。人血白蛋白：0.4g/（Kg·次），常與利尿劑合用。本文檔共38頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期三\16點(diǎn)10分（四）血管活性藥物第3期常用米力農(nóng)注射液：負(fù)荷量50-75μg/kg，維持量

μg/（kg·min），一般使用不超過72小時。1支米力農(nóng)5mg加生理鹽水配成50ml，以10Kg體重兒童為例，首劑10分鐘內(nèi)推入5ml（相當(dāng)于50μg/kg），此后以3ml/h（相當(dāng)于0.5μg/kg/min）的速度泵入?！?mg/支。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg·min），或硝普鈉0.5-5μg/（kg·min）。以10Kg體重兒童為例，酚妥拉明每支10mg，加生理鹽水配成50ml。首劑10分鐘內(nèi)推入5ml（相當(dāng)于100μg/kg），此后以3ml/h（相當(dāng)于1μg/kg/min）的速度泵入。本文檔共38頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期三\16點(diǎn)10分血管活性藥物使用第4期：盡可能升高血壓！多巴胺（5-15μg/kg·min）。多巴酚丁胺（2-20μg/kg·min）。腎上腺素（0.05-2μg/kg·min）。去甲腎上腺素（0.05-2μg/kg·min）。左西孟旦（起始以12-24μg/kg負(fù)荷劑量靜注，而后以0.1μg/kg·min維持）。血管加壓素（Q4h靜脈緩慢注射20μg

/kg，用藥時間視血流動力學(xué)改善情況而定）。山莨菪堿？本文檔共38頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期三\16點(diǎn)10分（五）靜脈丙種球蛋白（IVIG）第2期不建議常規(guī)使用IVIG，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴(yán)重的病例可考慮使用第3期應(yīng)用IVIG可能起到一定的阻斷病情作用建議應(yīng)用指征為：精神萎靡、肢體抖動頻繁；急性肢體麻痹；安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡）；出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快>140-150次/分（按年齡）。可按照1.0g/（kg·d）（連續(xù)應(yīng)用2天）應(yīng)用第4期可使用IVIG，療效有限本文檔共38頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期三\16點(diǎn)10分EV71-IVIGEV71-IVIG：以高效價EV71中和抗體活性的健康人血漿為原料藥效學(xué)試驗(yàn)結(jié)果：較高的EV71中和活性，EV71中和抗體效價是IVIG的近10倍，以普通IVIG為對照中和指數(shù)達(dá)1000以上。對EV71感染動物模型有保護(hù)作用。對不同的EV71毒株及實(shí)驗(yàn)動物模型具有相同的中和及保護(hù)作用。對EV71感染動物模型的治療作用，且這種作用與中和效價呈正相關(guān)。尚未應(yīng)用于臨床

本文檔共38頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期三\16點(diǎn)10分（六）糖皮質(zhì)激素第2期一般不主張使用糖皮質(zhì)激素第3期和第4期可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療可選用甲基潑尼松龍1-2mg/（kg·d），氫化可的松3-5mg/（kg·d），地塞米松0.2-0.5mg/（kg·d）病情穩(wěn)定后，盡早停用是否應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療還存在爭議本文檔共38頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期三\16點(diǎn)10分（七）抗病毒藥物目前尚無確切有效的抗EV71病毒藥物。利巴韋林體外試驗(yàn)證實(shí)有抑制EV71復(fù)制和部分滅活病毒作用，可考慮使用。用法為10-15mg/（kg·d），分2次靜脈滴注，療程3-5天。更昔洛韋無效。本文檔共38頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期三\16點(diǎn)10分（八）機(jī)械通氣1．機(jī)械通氣時機(jī)指征為：（1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性（3）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音（4）胸部X線檢查提示肺部滲出性病變（5）脈搏容積血氧飽和度（SpO2）或動脈血氧分壓（PaO2）明顯下降（6）頻繁抽搐伴深