腫瘤科培訓資料

什么是癌癥？癌癥是一組復雜的疾病，可累及全身各種不同的細胞和組織。癌細胞的生物學特點:細胞不受控制的繁殖和生長。癌細胞能擴散并侵襲身體其它部位，即轉移。本文檔共43頁；當前第1頁；編輯于星期一\19點18分信號傳導失常自分泌生長因子增加基質金屬酶分泌增加癌基因激活抑癌基因失活血管生成因子分泌增加生長因子/生長因子受體增加腫瘤形成的分子生物學基礎本文檔共43頁；當前第2頁；編輯于星期一\19點18分腫瘤細胞生物學細胞復制過程正常細胞Dividing惡性轉化2個細胞雙倍化4個細胞16個細胞10x106個細胞(20次的倍化)腫瘤尚不可測量10x109個細胞(30次的倍化)腫瘤包塊出現(xiàn)10x1012個細胞(40次的倍化)腫瘤重達2lb41-48次的倍化--死亡雙倍化8個細胞雙倍化雙倍化本文檔共43頁；當前第3頁；編輯于星期一\19點18分腫瘤細胞生物學致癌因子細胞突變血管形成遷移及浸潤毛細血管/靜脈/淋巴管形成粘附微血管床捕獲栓塞與循環(huán)向血管外組織間隙浸潤

對微環(huán)境的反應腫瘤細胞增生血管形成轉移轉移至其他組織和器官轉移多種細胞的移行（淋巴細胞，血小板）本文檔共43頁；當前第4頁；編輯于星期一\19點18分惡性腫瘤的流行病學WHO2000年數(shù)據(jù)：全球新發(fā)惡性腫瘤患者男性530萬，女性470萬，現(xiàn)患人數(shù)超過2200萬，死于這一疾病的620萬，占總死亡人數(shù)的12.6%預計到2020年每年新發(fā)生的病人將達1570萬，死亡1000萬，在發(fā)展中國家癌癥總數(shù)將增加73%，發(fā)達國家為29%惡性腫瘤正在成為21世紀人類的第一殺手！本文檔共43頁；當前第5頁；編輯于星期一\19點18分我國惡性腫瘤的現(xiàn)狀70年代癌癥死亡70萬，90年代死亡130萬，20年間癌癥調整死亡率上升12%2000年癌癥發(fā)病人數(shù)180-200萬，占世界總數(shù)的1/5；死亡人數(shù)140-150萬，占世界總數(shù)的1/4在城市居民中，癌癥已占死因的首位。我國居民每死亡5人，即有1人死于癌癥本文檔共43頁；當前第6頁；編輯于星期一\19點18分腫瘤的診斷五級診斷1.臨床診斷（病史，癥狀和體檢）2.特異性理化檢查（如生化，腫標，影像學等）3.手術診斷（包括腔鏡）4.細胞學診斷（脫落細胞學，穿刺活檢等）

5.病理診斷本文檔共43頁；當前第7頁；編輯于星期一\19點18分腫瘤的診斷手段—腫瘤標志物(1)甲胎蛋白：肝癌或生殖腺胚胎癌、妊娠、肝病活動期、消化道癌癥。各種診斷中專一性僅次于病理檢查的診斷方法癌胚抗原：吸煙、妊娠、

大腸癌、肺癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌和一些其他腫瘤。不少良性疾病也有15-53%的病人增高。只有輔助價值。CA15-3：主要是乳腺癌的標志。卵巢癌、肺腺癌等以及良性乳腺疾病，也可超過正常。CA125：卵巢癌的主要標記，

婦科良性疾病（盆腔炎性病變和子宮內(nèi)膜異位癥）、慢性胰腺炎、慢性肝炎、肝硬化及消化道惡性腫瘤，也可出現(xiàn)CA125濃度增高。CA19-9胃腸道惡性腫瘤增高，胰腺癌尤為明顯，特異性跟更高，但慢性胰腺炎、膽石癥、肝硬化、病毒性肝炎者，也可見增高。

本文檔共43頁；當前第8頁；編輯于星期一\19點18分腫瘤的診斷手段—腫瘤標志物（2）胃癌抗原（CA724）主要見于胃腸道，卵巢腫瘤，對胃癌、卵巢粘液性囊腺癌和非小細胞肺癌敏感度較高，對膽道系統(tǒng)腫瘤、結直腸癌、胰腺癌等亦有一定的敏感性。也是一個非特異性腫瘤標志物。細胞角蛋白19的可溶片段

（CYFRA21-1）：是一種新的檢測肺癌的腫瘤標記物，尤其對非小細胞肺癌的診斷具有重要價值，特異性達87％。對鱗癌的敏感性高達76.5％。前列腺特異抗原：診斷前列腺癌特異性高、敏感性強的腫瘤標志物。神經(jīng)元特異性烯醇酶（NSE）：小細胞肺癌和神經(jīng)母細胞瘤增高。人絨毛促性腺激素（HCG）妊娠、睪丸腫瘤和惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤。大部分非精原細胞性睪丸腫瘤及10%的精原細胞瘤患者可呈現(xiàn)HCG陽性。

本文檔共43頁；當前第9頁；編輯于星期一\19點18分腫瘤的診斷手段—檢查項目1、超聲（淋巴結為主）2、CT（增強CT），一般需達到5mm薄層3、核磁4、骨掃描5、PET-CTPET-CT能早期診斷腫瘤等疾病。由于腫瘤細胞代謝活躍，攝取顯像劑能力為正常細胞的2-10倍，形成圖像上明顯的“光點”，因此在腫瘤早期尚未產(chǎn)生解剖結構變化前，即能發(fā)現(xiàn)隱匿的微小病灶(大于5mm)。本文檔共43頁；當前第10頁；編輯于星期一\19點18分局部治療的主要途徑手術放療局部消融根治切除或姑息減瘤（外科）TACE、射頻、消融、亞氦刀、HiFU（多科室）殺滅迅速生長的腫瘤細胞常規(guī)意義上的放療，不同類型射線粒子植入、術中放療、同位素內(nèi)照射本文檔共43頁；當前第11頁；編輯于星期一\19點18分全身抗腫瘤的主要治療途徑化療藥物治療激素治療殺滅迅速生長的腫瘤細胞調節(jié)激素受體或抑制激素合成所需要的酶靶向治療：抑制特異性的腫瘤信號傳導途徑免疫治療：免疫細胞，生物制劑基因治療，中醫(yī)中藥本文檔共43頁；當前第12頁；編輯于星期一\19點18分外科手術治療依然是絕大多數(shù)實體腫瘤治療的基礎和根本手段。手術治療僅能切除肉眼可見的腫瘤組織，但對鏡下轉移的癌組織和脈管播散的腫瘤細胞是無能為力的。手術治療水平已經(jīng)到達了一個平臺，更大范圍的組織切除不僅無益，甚至影響患者的生活質量和免疫功能，影響患者的下一步治療。微創(chuàng)手術，創(chuàng)傷小，恢復快。本文檔共43頁；當前第13頁；編輯于星期一\19點18分放射治療控制局部病灶或姑息止痛，治療梗阻性病變，無法控制腫瘤的遠處轉移。在某些腫瘤如頭頸部腫瘤、食管、宮頸、淋巴瘤等占有重要地位。在某些腫瘤的治療中，敏感性低，容易復發(fā)；對深部臟器的放療容易損傷周圍臟器。腫瘤組織的致死量和正常組織的耐受量較為接近，損傷后恢復較難。本文檔共43頁；當前第14頁；編輯于星期一\19點18分螺旋斷層放射治療系統(tǒng)(TOMO)是將一臺6兆伏（MV）的醫(yī)用直線加速器的主要部件安裝在64排螺旋CT的滑環(huán)機架上，集IMRT（調強放射治療）和IGRT（圖像引導放射治療）于一體，以螺旋CT旋轉掃描方式，結合高科技計算機斷層影像導航調校，通過360度旋轉，51個弧度照射，從而實現(xiàn)40cm×160cm范圍內(nèi)的任何劑量分布要求，殺死這一范圍內(nèi)的各種分布、各種位置和各種形狀的癌細胞。本文檔共43頁；當前第15頁；編輯于星期一\19點18分射波刀（Cyberknife）射波刀（Cyberknife），又稱“立體定位射波手術平臺”，無須使用金屬頭架或體架，它采用計算機立體定位導航和自動跟蹤靶區(qū)技術，治療中實時追蹤靶區(qū)（腫瘤），然后從100多個節(jié)點對腫瘤實施聚焦照射。射波刀由直線加速器、機器人機械臂、治療床、靶區(qū)定位追蹤系統(tǒng)（targetlocalizationsystem）、呼吸追蹤系統(tǒng)、治療計劃系統(tǒng)、計算機網(wǎng)絡集成與控制系統(tǒng)組成。本文檔共43頁；當前第16頁；編輯于星期一\19點18分藥物治療大多數(shù)實體腫瘤對單個化療藥物的反應率均在20-30%藥物治療對腫瘤細胞的殺傷是相對非選擇性的腫瘤細胞亞群具有原發(fā)性或繼發(fā)性多藥耐藥的特點針對同一種腫瘤類型、同一部位的腫瘤，不同的病人采取同樣的藥物卻療效不同毒性和療效的全衡靶向藥物的出現(xiàn)本文檔共43頁；當前第17頁；編輯于星期一\19點18分內(nèi)科治療前的檢查—基線檢查腫瘤病灶基線分為

可測量病灶

(至少有一個可測量病灶)：用常規(guī)技術，病灶直徑長度≥20mm或螺旋CT≥10mm的可以精確測量的病灶。

不可測量病灶：所有其它病變(包括小病灶)，包括骨病灶、腦膜病變、腹水、胸水、心包積液、炎癥乳腺癌、皮膚或肺的癌性淋巴管炎、影像學不能確診和隨診的腹部腫塊和囊性病灶。注意：超聲波不能用于測量腫瘤病灶，僅可用于測量表淺可捫及的淋巴結、皮下結節(jié)和甲狀腺結節(jié)本文檔共43頁；當前第18頁；編輯于星期一\19點18分腫瘤病人的治療策略多學科綜合治療根據(jù)病人的身體狀況、腫瘤部位、病理類型、侵犯范圍（病期），結合細胞生物學改變，有計劃地、合理地應用現(xiàn)有的多學科各種有效治療手段，取得最好的治療效果、延長生存期，同時最大限度地改善病人的生活質量。綜合治療原則：局部與全身并重分期治療個體化治療生存率與生活質量并重循證醫(yī)學本文檔共43頁；當前第19頁；編輯于星期一\19點18分療效安全性腫瘤病人的治療策略本文檔共43頁；當前第20頁；編輯于星期一\19點18分病人一般狀況評分-ECOG和卡氏評分分級 標準

% 功能狀態(tài)

0 勝任一般的體力活動100勝任一般的體力活動

90無需特殊照顧

1 有癥狀但行動不受限 80

70 不能工作,但可在家生活,

大多數(shù)人需有人照顧給予一定的生活協(xié)助

2<50%的時間臥床 60

50

3 >50%的時間臥床 40 無法自我照顧;需要住院治療

30 疾病可能很快進展

4 100%臥床

10

5 死亡 0 死亡

ECOG

KARNOFSKY本文檔共43頁；當前第21頁；編輯于星期一\19點18分腫瘤病人的治療策略TNM分期TumorNodesMetastasis本文檔共43頁；當前第22頁；編輯于星期一\19點18分腫瘤治療的常用手段本文檔共43頁；當前第23頁；編輯于星期一\19點18分內(nèi)科治療學化學治療學免疫及生物治療學中醫(yī)中藥治療學內(nèi)分泌治療分子靶向治療其他新療法綜合治療本文檔共43頁；當前第24頁；編輯于星期一\19點18分

腫瘤內(nèi)科治療的

歷史

現(xiàn)狀

展望本文檔共43頁；當前第25頁；編輯于星期一\19點18分歷史回顧近６０年；里程碑：

1946年：Ｇilman,Philips—氮芥—淋巴瘤；

1957年：Arnold—合成CTX；Duschinsky—合成5-FU；

--實體瘤；

1970年初：順鉑、阿霉素：姑息—根治；睪丸腫瘤、滋養(yǎng)葉細胞腫瘤、兒童白血病

1990年以來：紫杉類、健擇、拓撲異構酶I抑制劑喜樹堿衍生物

2000年以來:分子靶向治療

某種程度上而言，腫瘤內(nèi)科治療的歷史與新藥發(fā)現(xiàn)的歷史相關。

本文檔共43頁；當前第26頁；編輯于星期一\19點18分內(nèi)科治療的歷史就是藥物發(fā)展的歷史本文檔共43頁；當前第27頁；編輯于星期一\19點18分腫瘤化療的理論基礎細胞增殖周期G0xG1nh-ndM0.5-1.5hS5-30hG21-2.5h死亡無增殖力細胞本文檔共43頁；當前第28頁；編輯于星期一\19點18分明確治療目標（1）目的治療策略、方案。根治性化療（curativechemotherapy)：淋巴瘤、睪丸腫瘤、絨癌、急性白血病等；盡早、正規(guī)、足量、足療程。姑息性化療(palliativechemotherapy):IV期NSCLC、結腸癌、食管癌等。目的：減輕癥狀；本文檔共43頁；當前第29頁；編輯于星期一\19點18分明確治療目標（2）研究性化療（pilotstudy):

符合倫理學、醫(yī)德。輔助性化療（adjuvantchemotherapy):

術后、放療后完全或大部分消除病灶后，補充化療。目的：清除微小轉移灶。新輔助化療（Neo-Adjuvantchemotherapy):

術前、放療前先行化療。目的：降低轉移率、增加局部治療的效果。本文檔共43頁；當前第30頁；編輯于星期一\19點18分“標準”方案、經(jīng)驗與循證醫(yī)學標準方案：已經(jīng)過足夠病例的臨床研究，療效已得到充分證實，且可以重復，得到普遍承認的方案；一線、二線、三線治療方案；探索性研究方案；循證醫(yī)學（evidencemedicine)。本文檔共43頁；當前第31頁；編輯于星期一\19點18分腫瘤治療的常用療效評價指標緩解率(ORR：objectiveresponserate)生存相關的療效指標生存質量（QoL:qualityoflife）藥物經(jīng)濟學指標本文檔共43頁；當前第32頁；編輯于星期一\19點18分與生存相關的療效指標總緩解期（Durationofoverallresponse)：從第一次出現(xiàn)CR或PR，到第一次診斷PD或復發(fā)的時間

穩(wěn)定期（Durationofstabledisease)：從治療開始到評價為疾病進展的時間

腫瘤進展時間（TTP）：從入組（隨機）開始到腫瘤出現(xiàn)進展之間的時間

無進展生存時間（PFS）：從入組開始到腫瘤進展或死亡之間的時間總生存期（overallsurvival,OS）本文檔共43頁；當前第33頁；編輯于星期一\19點18分

緩解率:WHO與RECIST療效評價標準比較療效WHORECIST

(兩個最大垂直徑乘積變化)(最長徑總和變化)CR全部病灶消失維持4周全部病灶消失維持4周PR縮小50%維持4周縮小30%維持4周SD非PR/PD非PR/PDPD增加25%增加20%

或出現(xiàn)新病灶或出現(xiàn)新病灶ORR=CR+PR本文檔共43頁；當前第34頁；編輯于星期一\19點18分化療停換藥指標（相對）無效（效不更方，無效必改）；嚴重毒副反應，醫(yī)生認為應該停藥；嚴重并發(fā)癥；CR并完成鞏固化療。本文檔共43頁；當前第35頁；編輯于星期一\19點18分化療失敗的原因病人：不能耐受；腫瘤：抗藥；增殖比率低；瘤負荷過大；藥物：方案不當；不規(guī)則化療。本文檔共43頁；當前第36頁；編輯于星期一\19點18分

大樣本III期前瞻性隨機對照臨床研究Meta分析小樣本前瞻性隨機對照臨床研究非隨機的，單組的前瞻性臨床研究回顧性/非隨機對照臨床研究病例報告，專家意見 循證醫(yī)學證據(jù)分級高水平的循證醫(yī)學證據(jù)是建立在III期隨機對照臨床研究的質量和數(shù)量基礎上的

低水平

高水平本文檔共43頁；當前第37頁；編輯于星期一\19點18分化療常見誤區(qū)化療恐懼癥：一化療身體就垮；化療無效論：化不化都一樣；化療肯定有效；化療對病人是個安慰；…………本文檔共43頁；當前第38頁；編輯于星期一\19點18分探索中的問題提高特異性（靶向性）：希羅達；提高敏感性：藥敏試驗；方法：化學、物理、生物；減少毒性；合理的用法、途徑：按處方說明進行；高劑量與低劑量：如順鉑、5-FU；聯(lián)合用藥數(shù)量、順序：紫彬類-鉑類；與其他手段聯(lián)合后產(chǎn)生的效果、毒性差異：放療、靶向治療、熱療、生物治療等。根治與帶瘤生存…………本文檔共43頁；當前第39頁；編輯于星期一\19點18分現(xiàn)狀可根治的腫瘤（治愈率>30％）

滋養(yǎng)葉細胞瘤睪丸生殖細胞瘤Hodgkin病Burkitt淋巴瘤大細胞淋巴瘤兒童急性淋巴細胞白血病兒童神經(jīng)母細胞瘤

Wilms瘤有效，只有少數(shù)病人可能治的腫瘤（治愈率<30％）

急性粒細胞白血病成人急性淋巴細胞白血病骨肉瘤小細胞肺癌乳腺癌部分卵巢癌肝癌（動脈化療）姑息療效

腎癌黑色素瘤子宮內(nèi)膜癌前列腺癌慢性白血病多發(fā)骨髓瘤頭頸部癌胃腸癌配合手術提高治愈率

乳腺癌大腸癌骨肉瘤軟組織肉瘤肺癌

本文檔共43頁；當前第40頁；編輯于星期一\19點18分化療地位的展望新的藥物、新的方法新的毒性、療效、新的模式本文檔共43頁；當前第41頁；編輯于星期一\19點18分以EGFR為靶向治療的作用機制NoonbergandBenz.Drugs.2000;59:753.抗-EGFR阻斷抗體抗－配基阻斷抗體TK抑制劑配體-毒素結合抗體-毒素結合本文檔共43頁；當前第42頁；編輯于星期一\19點18分常見靶向藥物1單克隆抗體

1.1裸單抗

利妥昔單抗=美羅華=rituximab第一個問世的抗腫瘤分子靶向藥物羅氏公司適應癥：CD20陽性的NHL

曲妥珠單抗=赫賽汀=Trastuzumab=Herceptin羅氏公司適應癥：HER2過度表達的乳腺癌

貝伐珠單抗=安維汀=Avastin世界上第一個抗腫瘤血管生成藥物羅氏公司適應癥：轉移性結腸直腸癌

西妥昔單抗=愛必妥=Cetux